异位妊娠.

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1 异位妊娠

2 概 述 定义：凡孕卵在子宫腔以外的任何部位着床者，统称为异位妊娠，习称为宫外孕。
根据着床部位不同，有输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。

3 概 述 异位妊娠中，以输卵管妊娠最多见。约占90%以上。 输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一。

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5 概 述 输卵管妊娠的发病部位 以壶腹部最多，约占55～60%； 其次为峡部，占20～25%； 再次为伞端，占17%；
间质部妊娠最少，仅占2～4%（图87）。

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7 病 因 （一）慢性输卵管炎 慢性输卵管炎可使输卵管粘膜皱襞粘连，导致管腔狭窄，粘膜破坏，上皮纤毛缺失，输卵管周围粘连，管形扭曲，以上情况影响孕卵在输卵管的正常运行和通过，是造成输卵管妊娠的主要原因。 （二）输卵管手术后　输卵管绝育术不论采用结扎、电凝或环套法，如形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能。输卵管绝育后复通术或输卵管成形术，亦可因疤痕使管腔狭窄、通畅不良而致病。

8 病 因 （三）输卵管发育或功能异常　输卵管发育异常如输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等，均可成为输卵管妊娠的原因。 （四）盆腔子宫内膜异位症　子宫内膜异位症引起的输卵管妊娠主要由于机械因素所致。此外，异位于盆腔的子宫内膜，对孕卵可能有趋化作用，促使其在宫腔外着床。

9 二、病 理 （一）输卵管妊娠的结局 1．输卵管妊娠流产 以伞部多见。 2．输卵管妊娠破裂
二、病 理 （一）输卵管妊娠的结局　 1．输卵管妊娠流产　以伞部多见。 2．输卵管妊娠破裂 间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。 壶腹部妊娠，以上两种结局均可发生，但以输卵管妊娠流产为多。一般在妊娠8～12周发病。 峡部妊娠时，往往发生输卵管破裂，且发病时间甚早，在妊娠6周左右。 3 ．继发腹腔妊娠

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11 输卵管妊娠破裂

12 输卵管间质部妊娠

13 二、病 理 （二）子宫的变化 输卵管妊娠具有与宫内妊娠时相同的内分泌变化。 子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应。
二、病 理 （二）子宫的变化　输卵管妊娠具有与宫内妊娠时相同的内分泌变化。 子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应。 若胚胎死亡，蜕膜退行性变，可排出三角形蜕膜管型，肉眼见不到漂浮的绒毛，镜检也无滋养细胞。 内膜表现出增生期变化，有时可见Arias-stella（A-S）反应。

14 三、临床表现 输卵管妊娠的临床表现与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关。
输卵管妊娠流产或破裂前，症状和体征均不明显，除短期停经及妊娠表现外，有时出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。 输卵管妊娠流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。

15 临床表现 （一）急性宫外孕 1．症状 ⑴停经 除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6～8周，但20%左右患者主诉并无停经史。
⑴停经　除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经6～8周，但20%左右患者主诉并无停经史。 ⑵腹痛　为患者就诊时最主要症状。 腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起。 破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐。 若血液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛；血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀感； 出血量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散；血液刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。

16 临床表现 ⑶阴道出血 胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。 ⑷晕厥与休克
⑶阴道出血　胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。 ⑷晕厥与休克　 由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克。 其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，但与阴道出血量不成正比。

17 2．体 征 ⑴一般情况 腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有休克症状。体温一般正常。 ⑵腹部检查
2．体 征 ⑴一般情况　腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有休克症状。体温一般正常。 ⑵腹部检查　 下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧， 但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻， 出血较多时叩诊有移动性浊音， 历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。

18 2．体 征 ⑶盆腔检查 阴道后穹窿饱满，触痛。 宫颈有明显举痛， 子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。
2．体 征 ⑶盆腔检查　 阴道后穹窿饱满，触痛。 宫颈有明显举痛， 子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。 子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清楚，有触痛， 间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破裂。

19 临床表现 （二）陈旧性宫外孕 指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定。 此时胚胎死亡，绒毛退化，
（二）陈旧性宫外孕　指输卵管妊娠流产或破裂后病程长，经反复内出血病情渐趋稳定。 此时胚胎死亡，绒毛退化， 内出血停止，腹痛有所减轻，但所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连。 陈旧性宫外孕患者可询及停经后反复内出血发作史，其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热。

20 四、诊断 急性宫外孕症状、休征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断困难时，应进行必要的辅助检查。
（一）后穹窿穿刺　抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔内积血存在。 （二） hCG、 β－hCG测定： 异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低。

21 四、诊 断 （三）超声诊断　 早期输卵管妊娠时，B超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。此种图象并非输卵管妊娠的声象特征，需排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能。 用超声检测妊娠囊和胎心搏动对诊断异位妊娠十分重要，如妊娠位于宫外，即可诊断为宫外妊娠； 妊娠囊位于宫内，则多可排除宫外妊娠。 B超早期诊断间质部妊娠有重要临床意义，可显示一侧子宫角突出，局部肌层增厚，内有明显的妊娠囊。

22 Same image. Uterus outlined in red, uterine lining in green, ectopic pregnancy yellow. Fluid in uterus at blue circle - sometimes called a "pseudosac Ultrasound showing uterus and tubal pregnancy

23 Same case as above. Detailed view of ectopic
Same image. Tubal pregnancy circled in red, 4.5 mm fetal pole (between cursors) in green, pregnancy yolk sac blue.

24 四、诊 断 （四）腹腔镜检查 有条件及必要时可采用腹腔镜检查。
四、诊 断 （四）腹腔镜检查　有条件及必要时可采用腹腔镜检查。 （五）子宫内膜病理检查　诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者，目的是排除宫内妊娠。宫腔排出物应常规送病理检查，切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊。

25 五、鉴别诊断 输卵管妊娠应与下列等疾病相鉴别 宫内妊娠流产、 急性阑尾炎、 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 急性阑尾炎

26 六、治疗 （一）手术治疗 输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。一般在确诊后即应进行手术。 手术方式一般采用全输卵管切除术。
（一）手术治疗　输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。一般在确诊后即应进行手术。 手术方式一般采用全输卵管切除术。 有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。 对有生育要求的年轻妇女，如对侧输卵管已切除或有明显病变，可行保守性手术，以保留输卵管及其功能。 近年来国内外开展腹腔镜诊断和治疗输卵管妊娠。

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28 六、治疗 （二）药物治疗　 中医治疗仍是我国目前治疗输卵管妊娠手段之一。 目前有用氨甲喋呤、5－氟脲嘧啶治疗早期宫外孕。

29 A right tubal ectopic pregnancy as seen at laparoscopy The swollen right tube containing the ectopic pregnancy is on the right at E The stump of the left tube is seen at L - this woman had a previous tubal ligation

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