疑似狂犬病動物咬傷之暴露後傷口處理，免疫球蛋白及疫苗使用實務

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1 疑似狂犬病動物咬傷之暴露後傷口處理，免疫球蛋白及疫苗使用實務
衛生福利部疾病管制署

2 暴露傷口等級分級 種類 接觸類型 暴露分類 第一類 觸摸或餵食動物、完整皮膚被動物舔舐 無暴露 第二類 裸露皮膚的輕微咬傷
無暴露 第二類 裸露皮膚的輕微咬傷 没有流血的小抓傷或擦傷 輕微暴露 第三類 傷及真皮層的單一或多處咬傷或抓傷 動物在有破損的皮膚舔舐 黏膜直接遭動物唾液汙染 暴露於蝙蝠 嚴重暴露 出血的傷口

3 WHO 暴露後治療建議 種類 第一類 第二類 第三類 無 傷口處理+ 疫苗(5) 疫苗(5)+ HRIG 疫苗(2) 未曾接種疫苗者
已接種暴露前疫苗者 疫苗(2) ( ): 疫苗劑數

4 國內動物咬傷後後免疫球蛋白使用對象 公告

5

6 第三類傷口 Association for Prevention & Control of Rabies in India (APCRI)
First edition, 2009

7 暴露後傷口處理的目的 儘快、儘可能降低傷口內病毒含量 儘快提高被咬傷者的免疫能力(疫苗) 處理越早，風險越小
被可疑動物咬、抓傷後，應立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理 無法沖洗掉的病毒及進入深處的病毒: 需要被動免疫製劑(免疫球蛋白)清除 可降低發病率和延長潛伏期 儘快提高被咬傷者的免疫能力(疫苗) 處理越早，風險越小

8 處理實務(1) 檢查受傷情況(神經，血管等)並且記錄 無菌敷料保護傷口，用肥皂水清洗傷口周圍，範圍15 cm，最好是兩遍
消毒：再以優碘(povidine-iodine solution)消毒 局部麻醉

9 處理實務(2) 傷口沖洗 清創消毒傷口 使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口
用肥皂水清洗傷口，較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗 交替至少15分鐘 用生理食鹽水將傷口洗淨，然後用無菌棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水 清創消毒傷口 沖洗清除傷口碎爛壞死組織後用優碘塗擦傷口

10 影片:傷口處理 video 18 給完局部麻醉後清洗傷口 感謝王傳林醫師提供

11 傷口縫合原則 如果可能的話，避免縫合傷口 傷口較大或者面部重傷需縫合 就診時，假如傷口已結痂則不進行傷口處理
清創消毒後，先用狂犬病免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數小時後（不少於2小時）再行縫合和包紮； 傷口深而大者應當放置引流條，以利於傷口污染物及分泌物的排出 抗生素、破傷風疫苗或破傷風免疫球蛋白的施予，應如同其他抓咬傷口的處理一樣 就診時，假如傷口已結痂則不進行傷口處理 傷口已縫合/癒合，原則上不主張拆除，應在傷口周圍浸潤注射被動免疫製劑

12 狂犬病免疫球蛋白 應在具有處理anaphylactic shock的醫療機構給予 所有傷口均應浸潤注射免疫球蛋白
人類狂犬病免疫球蛋白 (Human rabies immunoglobulin, HRIG) 使用劑量為20 IU/Kg 內含150 IU/ml; 有2 ml(換算為體重15 Kg)和10 ml(75 Kg)劑型 經純化馬狂犬病免疫球蛋白 (purified Equine rabies immunoglobulin, pERIG) 使用劑量為40 IU/Kg 5 ml/vial 含有1000 IU (換算為體重25 Kg) WHO: 不建議給予ERIG前做skin test (無法有效預測anaphylaxis且考慮疾病的嚴重性); 然仿單上仍建議做 不因為skin test positive認定為contraindication而不給ERIG 當全部傷口浸潤注射後，尚有剩餘免疫球蛋白製劑時，應將其注射到最接近患肢同側的深部肌肉（如:肌肉注射於同側的上臂肌肉或同側大腿外側肌群），以避免影響疫苗的效果

13 狂犬病免疫球蛋白

14 如何給予狂犬病免疫球蛋白(1) 在傷口內先滴數滴狂犬病免疫球蛋白
距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針,進針深度應超過傷口的深度。先進針至傷口基底部，邊注射藥液邊退針，並轉換方向於傷口邊緣注射(取對應兩點呈垂直和左右方向做環形全層注射)，避免多次重複針刺進傷口 請避免直接從傷口內進針，以免將病毒帶入深部組織 避免狂犬病免疫球蛋白打進血管

15 如何給予狂犬病免疫球蛋白(2) 傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫製劑適當稀釋2～3 倍，再進行浸潤注射 免疫球蛋白不可與疫苗置於同一注射器或同一位置施打

16 影片:如何給予免疫球蛋白 感謝王傳林醫師提供 video 58
給予免疫球蛋白，傷口的邊緣和基底部也要被浸潤到，可以看到有部分RIG微微oozing 感謝王傳林醫師提供

17 MMWR Recomm Rep. 2010 Mar 19;59(RR-2):1-9

18 免疫球蛋白使用注意事項 可與疫苗同時施打，最遲不要超過首劑疫苗施打後7 天(非以被咬傷暴露的日期計算)，只可單劑使用，儘可能地以浸潤注射傷口為主 若疫苗施打已超過7天，因為身體已產生免疫力，此時不需要再給予HRIG的被動免疫保護 若傷口位於手指，注意注射免疫球蛋白時要避免compartment syndrome，剩餘免疫球蛋白打在傷口同側肢端肌肉注射 已接受暴露前預防接種或曾接受完整暴露後預防接種之民眾，不須給予HRIG

19 狂犬病疫苗使用注意事項 疫苗最好於三角肌部位以肌肉注射方式接種 若與單量的免疫球蛋白同時接種，建議接種於患肢的對側
<2歲: 大腿前外側區域 若與單量的免疫球蛋白同時接種，建議接種於患肢的對側 完整的暴露後疫苗共5劑，接種時程為第0天(接種第一劑當天為第0天)，及第3、7、14 及28 天施行，懷孕婦女或小孩仍可使用此疫苗。 已接受暴露前預防接種或曾接受完整暴露後預防接種之民眾(免疫功能不全者除外)，只須接種2劑疫苗，於第0、3天各施打一劑疫苗。

20 接種後注意事項及副作用(1) 接種狂犬病疫苗或RIG後，可能會有注射部位酸痛、紅腫、搔癢等局部反應，少數人可能出現全身性反應，包括頭痛、頭暈、噁心、肌肉酸痛、發燒、蕁麻疹等，一般症狀輕微且為自限性，多半在1至2天內康復 罕見的立即型過敏反應、甚至過敏性休克等副作用極少發生(ERIG 約15萬分之一)，若不幸發生，通常於注射後幾分鐘至幾小時內即出現症狀。Serum sickness (ERIG)約1-3% 極少數接種者在注射狂犬病疫苗後，可能引發包括Guillain-Barré症候群在內的罕見神經系統不良反應，惟發生的機率極低，如果真的發生，多數病患在治療後也能完全康復

21 品項 人類狂犬病免疫球蛋白(HRIG) 經純化馬狂犬病免疫球蛋白(pERIG) 商品名稱 Hyperrab Favirab 劑量 20 IU/kg 40 IU/kg IU/ml 150 IU/ml 200 IU/ml 禁忌症 無 已知對馬蛋白過敏 副作用 可能出現接種部位疼痛及輕微的發燒；於免疫球蛋白缺乏患者身上重複接種可能會造成過敏反應。極少數可能有急性神經血管性水腫(angioneurotic edema)、皮疹、腎病症候群、過敏性休克等嚴重不良反應。 副作用發作機率小於10%：立即的過敏反應包含低血壓、呼吸喘或尋麻疹。極少數人(小於萬分之一)可能有嚴重反應如神經血管性水腫(angioneurotic edema)或過敏性休克。延遲性的過敏反應可能在6天後發生，包含發燒、皮膚癢、紅疹、尋麻疹、淋巴結腫大及關節疼痛。 注意事項 應在有急救設備之醫療院所執行，其餘詳見仿單說明。

22 接種後注意事項及副作用(2) 為了能在罕見的立即型過敏反應或過敏性休克事件發生後，能立即進行醫療處置，注射狂犬病疫苗或免疫球蛋白後，應讓病患於提供注射單位或附近稍做休息，並觀察至少30分鐘以上，待無不適後再離開 如遇接種後發生嚴重不良事件之個案時，應立即填列嚴重不良事件通報單，同時通報衛生局並副知疾病管制局

23 感謝您的聆聽 感謝北京大學人民醫院王傳林醫師熱心提供豐富的資料 其他資料請見: www.cdc.gov.tw 
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