第十章 泌尿系统疾病 Diseases of Urinary System

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1 第十章 泌尿系统疾病 Diseases of Urinary System
正常解剖生理：泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。 肾冠状切面

2 1.肾单位：是由肾小球及其相连的肾小管组成。
2.肾小球： 血管球：20-40个盘曲毛细血管袢 脏层上皮细胞 肾小球囊： 壁层上皮细胞 肾小球

3 脏层上皮细胞（Visceral epitheliam） 胞体伸出足突
血管球毛细血管壁为滤过膜 球囊脏层 上皮细胞 （filtering membrane）： 由内皮细胞、基底膜和球囊脏层上皮细胞(足细胞）构成。 基底膜 内皮细胞 脏层上皮细胞（Visceral epitheliam） 胞体伸出足突 系膜基质 系膜细胞 将毛细血管袢联系在一起有收缩、吞噬、分泌细胞因子功能， 系膜细胞 系膜基质 肾小球血 管系膜:

4 壁层上皮细胞 系膜细胞 系膜基质 内皮细胞布满 70-100nm窗孔 球囊腔 毛细血管腔 基底膜 脏层上皮细胞 足突 红细胞

5 泌尿系统疾病包括肾和尿路的病变： 1.炎症：如肾小球肾炎、肾结核、肾盂肾炎…… 2.代谢性疾病：如糖尿病性肾硬化 3.血管疾病：如高血压性肾硬化 4.中毒性疾病：如汞中毒、磺胺等药物中毒引 起的急性肾小管坏死 5.尿路阻塞：泌尿道结石等 6.先天畸形：多囊肾、马蹄肾等 7.遗传性疾病 8.肿瘤：如肾细胞癌、膀胱移行细胞癌等。 本章主要介绍肾小球肾炎

6 第一节 肾小球肾炎 glomerulonephritis
概念： 是一组以肾小球损害为主的变态反应性疾病。 分类: 1、原发性肾小球肾炎 原发于肾脏并主要累及肾小球的 独立性疾病。 2、继发性肾小球肾炎 由其它疾病引起 如：系统性 红斑狼疮、糖尿病糖尿病、结 节性多动脉炎等动脉炎等引起。 本章主要讨论原发性肾小球肾炎。

7 一 、病因及发病机制 病因: 相关抗原： 内源性抗原机体自身的）
肾性抗原：肾小球基底膜抗原，足细胞的足突抗原，内皮细胞膜抗原，系膜细胞膜抗原等,肾小管上皮细胞刷状缘抗原。

8 外源性抗原：（体外进入） 非肾性抗原：机体的DNA、核抗原、免疫球 蛋白、肿瘤抗原、甲状腺球蛋白 等。
生物性抗原：病原体成分（细菌、病毒、寄生 虫、真菌、螺旋体等） 非生物性抗原：异种血清：破伤风抗毒血清、 抗蛇毒血清 药物：青霉胺、磺胺、汞制剂

9 发病机制 免疫复合物（Ⅲ）是引起肾小球损伤的主 要机制 外源性抗原 免疫 复合物沉积的部位及是否引起损伤取决： 抗 复合物
1.循环免疫复合物沉积 内源性非肾小球自身抗原 外源性抗原 复合物沉积的部位及是否引起损伤取决： 抗原抗体的数量比：抗原稍多于抗体或两者数 量相当 损伤性免疫复合物 发病机制 免疫 复合物 血液 抗 体

10 2.原位免疫复合物形成 抗原抗体在肾小球 原位结合形成免疫复合 物，导致肾小球损伤 （1）肾小球基底膜 结构改变——自身抗原 （2）肾小球基底膜 交叉反应 （3）Heymann肾炎 （4）植入性抗原

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12 注：免疫复合物无论是在原位形成还是 在循环中沉积，都要通过多种炎性介质释放 引起肾小球损伤。

13 特征性病变：弥漫性毛细血管内皮细胞、系膜细胞增生
二、肾小球肾炎的病理类型 （一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎 acute diffuse proliferative glomerulonephritis 特征性病变：弥漫性毛细血管内皮细胞、系膜细胞增生 临床特征： 多见于5-14岁儿童。 临床主要表现为急性肾炎综合征。 以A组乙型溶血性链球菌感染最为常见， 常发生在感染后1-4周。

14 病因与发病机制： 最常见的病原体为A族B型溶血性链球菌 中的致肾炎菌株（12、4和1型）。 属循环免疫复合物 沉积型变态反应。 病理变化：
肉眼观： 对称性增大，表 面光滑，色红，表面或 切面见出血点故名大红 肾或蚤咬肾。

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16 严重者：毛细血管壁可发生节段性纤维素样坏死，破裂、出血。
镜下观：肾小球 肾小管 间质 肾小球：弥漫性增大，细胞核增多，即“球大、核 多” 肾小球细胞增多：内皮细胞、系膜细胞肿胀、增生 对内：→阻塞压迫毛细血管腔→肾小球缺血 严重者：毛细血管壁可发生节段性纤维素样坏死，破裂、出血。 对外:→压迫球囊腔→球囊闭塞→尿液滤过减少。

17 肾小管： ①近曲小管上皮细胞肿胀和脂肪变性 ②肾小管管腔可见各种滤出成分：蛋白质、 红细胞、白细胞，管型：细胞管型、颗粒管 型、蛋白管型。 管型—蛋白、坏死细胞、及坏死碎屑凝集 成的圆柱状结晶体。 肾间质： 充血、水肿，淋巴细胞、中性粒细胞浸润。

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20 电镜： 基底膜和脏层上 皮细胞之间有驼峰状 致密物沉积。

21 临床病理联系： 1.尿的变化 尿量： 缺血、球囊闭塞→滤过减少→少尿、无尿 尿质：毛细血管通透性增加或血管破裂→血尿、蛋白尿、管型尿 2.尿液排除减少→水钠潴留→水肿 3. 水钠潴留→血容量增加→高血压 结局： （1）多数痊愈； （2）少数转为慢性； （3）极少数转为新月体性肾炎

22 （rapidly progressive glomerulonephritis） 又称新月体性肾小球肾炎
（二）快速进行性肾小球肾炎 （rapidly progressive glomerulonephritis） 又称新月体性肾小球肾炎 （ crescentic glomerul －onephritis, CrGN） 病理学特征为肾 小球球囊壁层上皮 细胞增生，新月体形 成。

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25 （chronic glomerulonephritis）
（三）慢性肾小球肾炎 （chronic glomerulonephritis） 是各型肾炎发展到晚期的共同结果。病 变特点是大量肾小球发生玻璃样变和硬化， 又称慢性硬化性肾小球肾炎　（chronic sclerosing glomerulonephritis）。 为不同类型肾炎发展的终末阶段， 故称 终末期肾(end-stage kidney)

26 病理变化： 大体为继发性颗粒性固缩肾 （小、轻、硬、细颗粒） 切面：皮质变薄、皮髓交界不清、文理模糊、肾盂周围脂肪组织增多。

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29 镜下观 部分肾单位： 弥漫性肾小球 萎缩、纤维化、玻 璃样变。 病变轻的肾单 位：肾小球代偿性 增大、肾小管扩张。

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32 光镜： 代偿肥大 萎缩纤维化

33 临床病理联系： 慢性肾炎综合症 1、尿量的改变：多尿、夜尿和低比重尿（重吸收减少） 2、持续高血压：缺血肾素增加 3、贫血：促红细胞生成素减少 4、氮质血症：有毒代谢产物排出减少，最 后发展为尿毒症。 结局： 多数病变缓慢进展，积极治疗可控制发 展，晚期可形成肾衰、心衰等。

34 第二节肾盂肾炎(pyelonephritis)
　1、定义：是由细菌引起的主要累及肾盂、肾间质和肾小管的急、慢性化脓性炎症。 　　2、临床表现：常伴发热,腰痛,血、脓、菌尿,膀胱刺激症状,晚期出现肾功不全和高血压,女性多见。 　　3、发病情况：可发生于任何年龄：女>男（约9-10倍）。

35 二、病因和发病机理: 　　大肠杆菌 60-80% 　　1、病因：细菌感染G-菌 　　变形杆菌、产气杆菌、肠杆菌和葡萄球菌 　　2、感染途径: 血源性：少见, 由败血症、感染性心内膜炎—细菌栓塞于肾小球或肾小管周围毛细血管，葡萄球菌多见，两侧肾可同时受累。 　　上行性：常见，由膀胱炎、尿道炎→输尿管或输尿管周围淋巴管→肾盂→肾盏、肾间质。大肠杆菌多见。病变累及一侧或双侧肾脏。

36 3.发病机制: 　　①首先大肠杆菌在尿道内生长。 　　② 合并尿路梗阻，细菌滞留而殖。 　　③ 返流：输尿管开口异常，先天缺 失、变短，憩室。膀胱内压↑，尿液返 流入输尿管→肾盂→ 肾盏→紧乳头孔→肾实质→肾内返流.

37 三、慢性肾盂肾炎 　　（一）概况：由急性肾盂肾炎因未及时治疗或者治疗不彻底；尿路梗阻未完全解除；或者存在膀胱输尿管返流，反复发作而转为慢性。 　　(二)病理变化：表现为肾盂、肾间质的慢性炎症,常反复发作,并渐进性引起肾实质破坏。 　　1.光镜: 　　①肾盂粘膜和间质慢性炎症：病变呈不规则片状分布，纤维组织增生，大量淋巴细胞及浆细胞浸润。 　　②肾小管坏死、萎缩,有的显著扩张，腔内有均质红染的胶样管型，与甲状腺滤泡相似。 　　③肾小球早期病变主要为肾球囊周围纤维化，毛细血管丛病变不明显，晚期肾小球纤维化、玻变。

38 三、慢性肾盂肾炎 ④小动脉早期可有动脉内膜炎，晚期则玻变和硬化。 ⑤部分肾小球可代偿性肥大。 ⑥急性发作时有较多嗜中性粒细胞浸润甚至小脓肿形成。 2.大体: 疤痕性肾固缩肾（又称疤痕肾），与慢性肾小球肾 炎主要不同点有： 　　①双肾不对称,大小不等，体积缩小，质地变硬。 　　②表面高度变形:不规则疤痕 ③皮髓分不清，肾乳头萎缩。 　 ④肾盂肾盏变形、肾盂粘膜增厚、粗糙。

39 三、慢性肾盂肾炎

40 三、慢性肾盂肾炎 　（三）临床病理联系：　 　　①急性发作时与急性肾盂肾炎相似，中毒症状、腰痛、脓尿、蛋白反复发作：急尿、管型尿及膀胱刺激症状。 　　② 多尿、夜尿：肾小管功能严重损害→尿浓缩功能下降→低钠、低钾、代谢性酸中毒。 　　③高血压,肾功能不全。肾组织纤维化，小血管硬化→缺血→肾素↑ 　　(四)结局：与治疗有关：病程长，反复发作。 　　(五)诊断： ①病程>6个月，伴下列其中之一；②肾盂静脉造影示肾盂、肾盏变形③肾外形凹凸不平④肾小管功能受损。

41 第三节 肾和膀胱常见肿瘤 一、肾细胞癌（renal cell carcinoma） 　　(一)概况：最常见的肾脏恶性肿瘤，占85%，多见于60岁左右的男性，发生于肾小管上皮细胞，简称肾腺癌。近年来研究认为肾癌的发生与下列因素有关： 　　1、 烟草是引起肾癌的重要因素，据初步统计吸烟者肾癌的发生率是非吸烟者的二倍。 　　2、 另一项国际性流行病学调查显示的危险因素包括：肥胖、高血压、接触石棉、石油产物和重金属等。 　　3、 与遗传因素的作用和基因改变有关，发病与位于染色体上的3p25—26抑癌基因丢失有关。

42 一、肾细胞癌 (二)病理变化: 　　1. 肉眼: 　　① 部位：肾的两极、上极更为多见② 形态：单个，直径3-15cm，圆形，与周围组织分界清楚，有假包膜。切面： “多色性”淡黄、灰白、出血、坏死、软化或钙化，常表现为红、黄、灰、白等多色性。 　　② 肿瘤常侵入肾静脉，并在腔内形成瘤栓→下腔静脉→右心。也可侵入肾盂、肾盏，引起出血和阻塞，亦可侵犯周围组织。

43 一、肾细胞癌 2. 镜下: 　　近年，对于家族性和散发性肾细胞癌的细胞遗传学、遗传学和组织学的综合研究，对肾细胞癌的分类有所修改： 　① 透明细胞癌：为最常见的类型，占肾细胞癌的70%～80%。镜下因细胞体积较大、多角形、轮廓清楚、胞浆透明而得名（图36），其间有丰富的血管，约98%的病人染色体3p14-3p26丢失。 ② 乳头状癌：占10%～15%，特征为乳头结构形成。细胞学遗传学异常为染色体三体形成。 　 ③ 嫌色细胞癌：约占5%，预后好。

44 一、肾细胞癌

45 一、肾细胞癌 (三) 转移: 　　1、 直接蔓延：肾周组织、肾上腺、肾静脉。 　　2、 转移早,早期即可发生，常在局部症体征出现之前已发生转移，血道>淋巴道,肺>骨。 　　(四)临床病理联系: 　　1. 具有诊断意义的三个典型症状：是无痛性血尿、肾区疼痛、肿块。 　　2. 异位激素及症状：副肿瘤症状和激素样物质的作用：红细胞增多症、高钙血症（甲状旁腺样激素）。 　　（五）预后：较差，平均5年生存率为45%，若有侵犯生存率则下降至15%-20%。

46 二、膀胱移行细胞癌（transitional cell carcinoma of the bladder）
　　（一） 概况：是泌尿道中最常见的恶性肿瘤，发生年龄50-70岁（男＞女3倍）。 　　（二） 病变: 　　1. 部位:在膀胱侧壁及三角区近输尿管开口处。 　　2. 肉眼:形态与分化程度有关，分化好者：乳头状（图37）、息肉状、有蒂；分化差者:斑块状,菜花状伴有浸润。 　　3. 镜下:移行细胞癌占90%，鳞癌和腺癌少见。根据①乳头状结构②细胞层次③异形性④浸润深度,分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。

47 二、膀胱移行细胞癌