慢 性 肝 炎.

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1 慢 性 肝 炎

2 [定义] 肝脏发生炎症及肝细胞坏死称为肝炎，持续6个月以上则称慢性肝炎，是一种由各种不同原因引起的临床和病理学综合征。

3 [病因学分类] 1．  慢性病毒感染：乙、丙、丁、庚型肝炎病毒。而甲、 戊型病毒感染呈急性过程。10%国人HBsAg阳性 →10%慢性乙肝 2． 自身免疫 3． 药物和毒物（中毒性肝炎）：异烟肼、甲基多巴、对 乙酰氨基酚、双醋酚丁、苯妥英、胺碘酮、磺胺、阿 司匹 林、酒精。 4．  遗传性疾病：肝豆状核变性（Wilson病）、α1－抗胰 蛋白酶缺乏。 5. 其他（隐原性肝炎）

4 [组织病理学分类] 1. 慢性迁延性肝炎（chronic persistent hepatitis，CPH） 2.慢性活动性肝炎（chronic active hepatitis，CAH） 3.慢性小叶性肝炎（chronic lobular hepatitis，CLH） 1994年洛杉矶会议，慢性肝炎命名以病因分类为主，加 组织学活动指数（HAI），分级、分期（knodell积分法）

5 HAI积分法及内容 ———————————————————————— 组织学表现 积分范围 ________________________________________________ 伴或不伴桥接坏死的汇管区周围坏死 ~10 小叶内坏死及灶性坏死 ~4 汇管区炎症 ~4 纤维化 ~4

6 炎症活动度分级 —————————————————————————————— 分级(G) 汇管区及周围 小叶内 HAI积分(1~3) 无炎症 无炎症 汇管区炎症 变性及少数坏死灶 ～3 轻度碎屑样坏死 变性，点、灶状坏死或嗜酸小体 ～8 中度碎屑样坏死 变性、坏死重，或见桥接坏死 ~12 重度碎屑样坏死 桥接坏死范围广，累及多个小叶 13~18 小叶结构失常

7 纤维化程度分级 ________________________________________________________ 分期（S） 纤维化程度 HAI积分(第4项) 无纤维化 汇管区扩大，纤维化 汇管区周围纤维化或纤维隔形成，小叶结构保留 2 纤维隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化 肝硬化（假小叶形成） ————————————————————————————

8 慢性肝炎分度及新旧对照 ———————————————————————————— 分度 分级、分期 对照原分类 轻度 G1~2,S0~ CPH,CLH,轻度CAH 中度 G3,S2~ 中度CAH 重度 G4,S3~ 重度CAH 肝硬化 G0~4,S 肝硬化

9 慢性乙型病毒性肝炎 [发病机制] HBV感染肝细胞 TC攻击 MHC Ⅰ级（有核细胞）“自我”标志 Ⅱ级（淋巴细胞等）免疫调节 TH（T辅助细胞） ↑刺激 乙肝病毒

10 若MHC表达不足（Ⅰ级与Ⅱ级），Tc细胞不能彻底清除病毒→HBV扩散
膜抗原性改变 ADCC TH激活 自身反应性B细胞激活肝特异蛋白抗体 → 肝细胞破坏 TS降低 肝细胞膜抗体↗ 细胞因子 细胞凋亡

11 HBV持续抗体CIC（循环免疫复合物）增多
沉积于各器官小血管及毛细 血管 炎症、免疫反应 关节炎、血管炎、肾小球炎（肝外表现）

12 [病理] 碎屑样坏死：汇管区大量炎性细胞浸润，破坏肝界板， 侵入肝小叶。 桥接坏死：肝细胞坏死融合成带，将汇管区－中央静脉、 汇管区－汇管区、中央静脉－中央静脉之间 连接起来。 结缔组织增生，最后可发展至肝硬化。 缓解期炎症消退不完全。

13 ［临床表现］ 青壮年男性居多，起病多缓慢、隐匿，少数急而持 久。 常见症状：乏力、全身不适、食欲减退、肝区不适或 痛、胀、低热。 体征：面色晦暗，巩膜黄染，蜘蛛痣、肝掌，肝肿大、 质中、有压痛、叩击痛，脾可大。 重者可肝衰、肝硬化、肝性脑病。 肝外表现：皮肤病变、关节炎、胸膜炎、肾小球肾炎、 结肠直肠炎、血管炎、月经改变、男性乳房 发育、阳痿等、少数肝源性糖尿病、桥本氏 甲状腺炎、甲亢或甲减。

14 [实验室检查] 肝功能检查：ALT、AST、SB、A、G、PT、ALP、GGT、ICG试验潴留、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、 Ⅹ Hb、WBC、PBC 免疫学检查：HBV抗原抗体：HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗 HBe、HBcAg、抗HBc、HBV-DNA IgG、IgM、IgA 、蛋白电泳γ-球蛋白、肝特异 性蛋白(LSP)抗体、肝细胞膜(LM)抗体、类风湿因子、ANA 阳性、补体C3、CIC。

15 [诊断与鉴别诊断] ____________________________________________________ 慢迁肝（CPH） 慢活肝（CAH） 临床表现 全身不适、乏力、厌食 不明显 明显 黄疸 偶见轻度 常见 肝肿大 轻度 中度 脾肿大 常无 常有进行性肿大 蜘蛛痣、肝掌、男性 常无 常有 乳房发育 腹水 无 少数有 肝外多系统损害 无 多见

16 [诊断与鉴别诊断] ________________________________________________________ 慢迁肝（CPH） 慢活肝（CAH） 实验室检查 血清胆红素 正常或轻度增高 常增高 转氨酶 轻或中度增高 持续或反复明显增高 γ-球蛋白 正常 增高 IgG、IgA、IgM 多正常或轻度增高 常增高 自身抗体 阴性 低滴度阳性

17 [诊断与鉴别诊断] _____________________________________________________________ 慢迁肝（CPH） 慢活肝（CAH） 组织病理学 炎症反应范围 局限于汇管区 超出汇管区、侵入肝小叶 肝细胞碎屑样坏死 无 有 桥接坏死 无 可有 小叶结构 完整 紊乱 纤维化 无或轻微 有、可形成间隔 肝硬化 无 最后进展为肝硬化 预后 良好 较差 ______________________________________________________________

18 [治疗] 应积极治疗。 一）一般治疗：活动期住院治疗、卧床休息、补充多种维 生素、忌酒、忌妊娠。 二）抗病毒治疗 1．  干扰素：IFN-α（人类白细胞干扰素及重组DNA白细 胞干扰素） 300～500万单位，肌注，qod，连续6月 30～50% HBeAg、HBV-DNA、DNA聚合酶转阴 停药后部分病人(1/4)又转阳，疗效不稳定 副作用：发热、寒颤、全身不适、胃肠道反应、低 血压、肌痛、头痛、脱发、骨髓抑制、转氨酶增高

19 2．  阿糖腺苷及单磷酸阿糖腺苷 10～15mg/kg.d　3周 重复 7～10天 Ara-A 水溶性低，需静滴 Ara-AMP 溶解度高,可肌注 作用快而不持久，易反复 副作用：关节、肌肉酸痛、胃肠道反应、肌震颤、骨殖抑制 3．  阿糖腺苷与干扰素联合治疗

20 4．  肾上腺皮质激素与干扰素联合治疗 强的松40mg/d 4周内减量至停药，之后 干扰素300万单 位2次/周 3月 重症者或伴肝硬化者不用 5 ．新的抗病毒药：拉米夫定，二脱氧胞嘧啶核苷类，100mg/d，一年以上 6．  其它抗病毒药：阿昔洛韦、法昔洛韦、磷甲酸钠等 7．免疫调节剂：免疫核糖核酸、聚肌胞、转移因子、胸腺 肽、左旋咪唑 8.  苦参素：4ml，肌注，qd 3月或与干扰素联合应用，提高转阴率

21 三）保肝治疗 水飞蓟素、VitC、VitE、VitB、β-胡萝卜素 四）中医药 [预后] 轻度者较好，多数 不良，可演变为肝硬化

22 [预防] 积极防治病毒，严格掌握血液制品应用。 严格筛选供血者，普及易感人群的疫苗接种，必要时高 价抗乙肝免疫球蛋白保护。 一、主动免疫 1．  新生儿 2．  接触血液的有关人员 3．  肾透析单位和交换输血单位的工作人员及病人 4．  HBsAg阳性患者的配偶和子女 5． 同性恋、静脉药瘾者

23 二、被动免疫 1．  医务人员或实验人员偶尔被HBsAg（HBeAg）阳性血 液或分泌物感染 2．  HBsAg（HBeAg）阳性母亲的新生儿 3．  偶然输入HBsAg（HBeAg）阳性的血液或血制品 4．  与HBsAg（HBeAg）阳性者有密切性接触者 剂量：新生儿0.5ml（出生6小时内），成人1～2ml （24小 时内），第二天开始接种乙肝疫苗。

24 慢性丙型病毒性肝炎 特点：1.丙肝病毒传染途径：血行传播，多见于输血或血制品者，50%发展为慢性 →其中25%为慢活肝。
2．临床表现与慢性乙型病毒性肝炎相似而较轻，肝外表现少见。 3．抗HCV,HCV-RNA阳性。 4．干扰素治疗有效率较高，达50%。可与利巴韦林联用。 5．可发展为肝硬化，部分患者转化为原发性肝癌。

25 自身免疫性肝炎 特点：1.病因不明，而发病机制均涉及自身免疫，并有明 显的种族倾向和遗传背景，白种人>黄种人. 2.多见于青年女性，起病隐匿，缓慢。 3.全身及肝外表现更多见。 4.血清IgG↑↑，ANA，SMA，ASA，抗LSP抗体， 抗LMA ( +) ，部分可找到狼疮细胞 5.排除病毒性肝炎，除外药物、酒精、遗传疾病等 致慢性肝炎、并与SLE鉴别。 6.肾上腺皮质激素治疗有效，并可联用硫唑嘌呤。

26 再见