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非小细胞肺癌精确放疗 进展 广州军区肿瘤放射治疗中心 周光华
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什么是精确放疗? 到目前为止,按照射技术分类,放射治疗可以分为两大类: ● 常规放疗 ● 精确放疗
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● 常规放疗 用常规固定和定位的方法,给予常规或接近常规分割剂量,在二维水平进行的传统的、经验式放疗。
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● 精确放疗（precision radiotherapy）
将立体定向的定位技术和适形、调强的照射技术合为一体的放射治疗使高剂量区的剂量分布形状在三维水平上与靶区的实际形状一致，靶区内剂量强度可调，目的是在减少或不增加正常组织损伤的前提下增加肿瘤的照射剂量，从而提高局部控制率和/或病人的生活质量。
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临床常用精确放疗技术包括: ●立体定向X射线适形放射治疗(X刀) ●立体定向γ射线适形放射治疗(γ刀) ●调强放射治疗(IMRT)
临床常用精确放疗技术包括: ●立体定向X射线适形放射治疗(X刀) ●立体定向γ射线适形放射治疗(γ刀) ●调强放射治疗(IMRT) ——三维放射治疗
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三维适形放疗和调强放疗的优点 ●最大限度减少正常组织剂量，大幅提高提高肿瘤 区剂量; ●克服了常规放疗难以解决的困难;
●最大限度减少正常组织剂量，大幅提高提高肿瘤 区剂量; ●克服了常规放疗难以解决的困难; ●可望改变传统的治疗模式。
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●立体定向X射线适形放射治疗(X刀) ◆以直线加速器为基础的三维适形放射治疗； ◆包括定位系统、计划设计系统、治疗实施系统； ◆以6-8个共面或非共面的设野，以铅挡块或 ＭＬＣ实现适形，包容式照射； ◆以90%等剂量曲线（处方剂量）包绕PTV； ◆靶区剂量精度±5%。
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●立体定向γ射线适形放射治疗(体部γ刀) ◆以钴-60为放射源； ◆３０束伽玛射线，旋转聚焦于一点； ◆填充式照射；
●立体定向γ射线适形放射治疗(体部γ刀) ◆以钴-60为放射源； ◆３０束伽玛射线，旋转聚焦于一点； ◆填充式照射； ◆靶区（ＰＴＶ）受到持续照射，而 周围正常组织受到瞬间照射； ◆处方剂量为周边剂量（６０－８０％等剂量 曲线）； ◆靶区（ＰＴＶ）内剂量不均匀，具 有调强特点；
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●调强放射治疗(IMRT) 问题：凸形靶区(70%) 凹形靶区(30%)
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将直线加速器或钴-60治疗机的均匀剂量(率)输出的
●调强放射治疗(IMRT) 调强适形放疗必须满足两个必要条件： 1. 在照射方向上，照射野的形状必须与病变（靶区）的投影形状一致。 2. 射野内诸点的输出剂量率必须按要求的方式进行调整，使得靶区病变内及表面的剂量处处相等。 调强（定义）: 将直线加速器或钴-60治疗机的均匀剂量(率)输出的 射野变为不均匀剂量(率)输出的射野的过程。
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调强治疗实现方式的分类
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射波刀（CyberKnife）
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射波刀（CyberKnife）简介 1992年 Stanford University 全身肿瘤放射外科治疗
◆发明者： John Adler 博士 1992年 Stanford University ◆ 2001年8月通过美国FDA认证 全身肿瘤放射外科治疗 ◆属于立体定向放射外科学
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Targeting System 定位系统 Linear Accelerator 直线加速器 X-ray sources X光射源 Synchrony™ camera 同步追踪器 Manipulator 机械手臂 Robotic Delivery System 机器人照射系统 Image Detectors 高速照相机 Treatment couch 治疗床
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与以往立体定向放射治疗技术如：X－刀和伽玛刀相比较
射波刀的先进性 ◆无创固定方式 ◆实时体位验证 ◆精准治疗颅内和全身病灶 ◆实时体位调整 ，治疗准确性提高 ◆追踪因呼吸而运动中的肿瘤进行照射 ◆逆向治疗计划运算，照射达高度适形、均匀、精确
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射波刀的治疗-（颅骨/金标追踪）
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金标（FIDUCIAL)植入 CT引导下穿刺植入 B超引导下穿刺植入 穿刺用金标（长5mm，直径0.8mm）
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Spinal Tracking: X sightTM IGRT图像引导 脊柱示踪：
Comparison with fiducial tracking yields almost identical positioning results.与金标示踪相比有几乎相同的定位精度 Even in this case with spinal hardware.甚至在脊柱附有硬件病例亦同
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Respiratory Tracking System 呼吸追踪系统(Synchrony同步)
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Synchrony Technology Concept 同步技术的概念
同步技术的概念 External chest position red light beacons 胸外红光二极体 Internal gold fiducials 体内金标
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Treatment Characteristics 治疗特性
◆ 1400 cGy x 3 to 2000 cGy x 3 in one week一周剂量 ◆ Median 5400 cGy 中位剂量 ◆ Median prescription isodose: 80 % 中位处方等剂量线
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断层治疗（Tomo Therapy） 断层治疗机（ＴｏｍｏＴｈｅｒａｐｙ ＨＩ－ＡＲＴ）是完全一体化的放射治疗系统，可以实施传统的放疗也可以进行调强放疗。 它的外表与ＣＴ扫描机相似。在其环形机架内同时装有ＣＴ扫描仪和直线加速器，加速器发出的射线为６ ＭＶ光子束。它的ＭＬＣ叶片在等中心投影的宽度为６ ｍｍ。断层治疗机有独特的验证／登记计算机断层（ＶＲＣＴ），可以在治疗前的瞬间提取图像，其图像能够清晰地显现从肺到骨的解剖结构，由于采用了虚拟消除伪影技术，所以它的图像甚至好于一般的诊断ＣＴ。 在使用断层治疗机治疗时，患者躺在治疗床上，治疗床连续移动的同时环形机架旋转，当机架旋转时机架中的直线加速器发射出扇形光子束，射束成螺旋状围绕患者，可以治疗大体积肿瘤以及同时治疗多个部位，其照射野最大可达１６０ ｃｍ×４０ ｃｍ。
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TomoTherapy Hi-Art System TomoTherapys Presentation
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MVision兆伏级锥形束CT影像技术；
影像引导放射治疗（IGRT）； 自适应放射治疗（ART）； 四维照射技术:是在三维照射技术的基础上加上时间概念,主要包括实时照射和自适应照射； CT加速器 ；
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断层放射治疗是CT介导的三维调强放射治疗，它将直线加速器和螺旋CT整合起来，使治疗计划、患者摆位和治疗过程融为一体。该技术实现了在治疗中以CT为基础的摆位。而且，与以往放射治疗不同的是，它用调强的扇形射线束，以螺旋旋转的方式以360°对肿瘤进行照射。
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首先是用螺旋CT是获取患者治疗体位的CT图像，由治疗计划系统进行逆向治疗计划设计。直线加速器则同CT一样进行旋转式治疗，同时，多叶光珊也在工作，治疗床自动向头侧移动以达到调强放射治疗目的。另外，治疗过程中穿过患者的射线可被CT探测器收集，通过反向投射计算，可以得出患者实际接受到的剂量分布，以便在下次治疗时对剂量作出调整。
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TomoTherapy螺旋断层放疗可从360度照射多靶区，以致实际IMRT计划和实施既快速又完美，靶区剂量分布高度适形，正常组织和敏感器官剂量迅速减低。
TomoTherapy本身就是一台兆伏级螺旋CT，可在治疗前进行CT扫描获得相当清晰,低剂量且无金属伪影的治疗体位三维(3D)影像，从而可使照射剂量准确无误按照计划实施(IGRT)。 TomoTherapy由于有兆伏级的CT图像（MVCT），每天照射到病人身体内的剂量及分布可以迅速而准确地计算出来，可实现根据照射剂量引导的自适应放疗ART，也是DGRT）。
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超越传统放疗 TOMO的强势和优雅
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TOMO使放射治疗不再受制于肿瘤的形状与大小
160 cm 全身范围 TomoTherapy 螺旋断层放疗 同时治疗多靶区(点) 斗蓬野 80 cm 照射体积 头颅/全脊柱 40 cm 肿瘤小于 cm 头颈部肿瘤 乳腺癌 前列腺 传统IMRT方式 机器人放射外科(射波刀等) 传统放射外科(r刀x刀) 脑及肺部肿瘤 < 6 cm 细小脑部肿瘤 细小脑部肿瘤 4 mm 圆球形 肿瘤形状复杂性 高度不规则形
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