生命体征的观察与护理 Observation and nursing of Vital Signs

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1 生命体征的观察与护理 Observation and nursing of Vital Signs
Chapter 9  生命体征的观察与护理 Observation and nursing of Vital Signs

2 体温 (temperature) 脉搏 (Pulse) 呼吸 (respiration) 血压 (blood pressure)
生命体征 (Vital Signs) 体温 (temperature) 脉搏 (Pulse) 呼吸 (respiration) 血压 (blood pressure)

3 第一节 体温的观察及护理 observation and nursing of temperature

4 几个问题 1、在生理情况下，体热的产生与散失如何保持动态平衡？ 2、影响正常体温的因素有哪些？ 3、什么情况下为异常体温？如何判断？

5 一、正常体温的生理变化 体温：机体深部的平均温度。 表层温度：指机体的外周组织的温度。 体温的形成：机体产热和散热两生理过 程动态平衡的结果
深部温度：指机体深部的温度。 体温的形成：机体产热和散热两生理过 程动态平衡的结果

6 一、正常体温的生理变化 机体的产热： 机体的散热： 散热方式－－ 辐射、传导、对流、蒸发 安静－－肝脏 运动－－骨骼肌
安静－－肝脏 运动－－骨骼肌 机体的散热： 散热器官－－主要是皮肤，呼吸、排尿、排便也散发部分热量。 散热方式－－ 辐射、传导、对流、蒸发

7 一、正常体温的生理变化 体温的调节： 1、生理性体温调节 －－体温调节中枢 2、行为性体温调节 －－有意识的行为活动

8 正常体温 肛温 37.5℃ 36.5～37.7℃ 腋温 36.5℃ 36.0～37.0℃ 部位 平均温度 正常范围
部位 平均温度 正常范围 口温 ℃ ～37.2℃ 肛温 ℃ ～37.7℃ 腋温 ℃ ～37.0℃

9 影响体温的因素： 时间、年龄 性别、饮食 运动、情绪

10 二、异常体温-－体温过高 体温过高又称发热： 指机体在致热原的作用下使体温调 节中枢的调定点上移而引起的调节 性体温升高 。
判断标准: 腋温>37℃,口温>37.5℃或一昼夜体温波动在1℃以上 。 原因：感染性发热、非感染性发热

11 体温过高的临床分度* —————————— 分度 温度范围 中等热 38.1～39.0℃ 高热 39.1～41.0℃ 超高热 41℃以上
分度 温度范围 低热 ～38.0℃ 中等热 ～39.0℃ 高热 ～41.0℃ 超高热 ℃以上

12 体温过高的临床过程 1、体温上升期 2、高热持续期 3、退热期 表现：骤升、渐升，畏寒、皮肤苍白、无汗。 护理：保暖、给予热饮
表现：皮肤潮红、灼热、呼吸快、深 护理：对因，物理或药物降温 3、退热期 表现：皮肤温度降低、出汗 护理：及时更换衣被、保暖，密切观察病情

13 间歇热 (intermittent fever) 不规则热 (irregular fever)
发热型态* 各种体温曲线的形态称为热型。 稽留热 (Continued fever) 弛张热 (remittent fever) 间歇热 (intermittent fever) 不规则热 (irregular fever)

14 稽留热（continued fever） 体温持续在39～40℃左 右，达数天或数月，24h 波动范围不超过1℃。 多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等

15 弛张热（remittent fever） 体温可达39℃以上，24h内温差达1℃以 上，体温最 低时仍 高于正常水平。多见
于败血症、风湿热、 化脓性疾病等。

16 间歇热（intermittent fever）
体温骤然升高至39℃以 上， 持续数小时或更 长，然后下降 至正常或 正常以下，经过一个 间 歇，又反复发作。即高热 期和无热期交替出现。 见于疟疾等疾病。

17 不规则热（irregular fever）
发热无一定规 律，持续时间不 定。多见于流行 性感冒，癌性发 热等。

18 二、异常体温-体温过低 定义: 各种原因引起 的产热减少或散热增 加导致体温低于正常 范围称体温过 低。 判断标准：体温低于35 ℃
临床表现： 体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝

19 体温过低的临床分度 分 度 温度范围 轻度 32～35℃ 中度 30～32℃ 重度 < 30℃ 致死温度 23～25℃
———————————————————— 分 度 温度范围 轻度 ～35℃ 中度 ～32℃ 重度 < 30℃ 致死温度 ～25℃

20 体温计的主要种类 水银体温计、 电子体温计 、可弃式 体温计、 红外成像快速测温系统 水银体温计 mercury thermometer
最常用 口表 腋表 肛表

21 电子体温计electronic thermometer
可弃式体温计 disposable thermometer

22 体温测量目的* 1.判断体温有无异常。 2.动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。 3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。

23 体温测量的步骤* 病人年龄、病情、意识、治疗等情 况，是否存在影响体温测量准确性的因素。 【计划】用物准备、操作方法
【评估】 病人年龄、病情、意识、治疗等情 况，是否存在影响体温测量准确性的因素。 【计划】用物准备、操作方法 【实施】测量及记录、报告特殊 【评价】需要采取的措施

24 体温的测量用物准备 1.测量用物： 体温计、表（有秒针） 2.记录用物：记录本、笔 3.其他：若测肛温，另备润 滑油、棉签、卫生纸

25 口温测量 (oral temperature) 腋温测 (axillary temperature) 肛温测量 (rectal temperature)

26 体温测量的应用（选择）要点* 2.注意禁用对象 3.不同方法的注意要点 4.不同部位的测量时间 腋温: 10min 口温: 3－5min
1.部位选择要适应病人特点 2.注意禁用对象 3.不同方法的注意要点 4.不同部位的测量时间 腋温: 10min 口温: 3－5min 肛温: 3min 5.记录方法及报告

27 1、部位选择要适应病人特点 口温：最方便但易引起交叉感染 肛温：婴幼儿、精神异常、意识不清者， 准确但不方便
腋温：口鼻术后、呼吸困难者，安全易接 受但准确率不高

28 2、注意禁用对象 极度消瘦者 ----不宜用口表 精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸 困难及不能合作者 ----不宜用口表
极度消瘦者 不宜用口表 精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸 困难及不能合作者 ----不宜用口表 腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞患者 ----不宜用肛表

29 3、不同方法的注意要点 口温：进食、进水30分钟后再测 如不慎咬破体温计，应 腋温：擦干腋窝 肛温：坐浴30分钟以后再测
1、立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。 2、口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收。 3、病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。 腋温：擦干腋窝 肛温：坐浴30分钟以后再测

30 1、口腔测温法 部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：3 ~ 5min
4、不同部位的测量时间 1、口腔测温法 部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：3 ~ 5min 2、腋下测温法 部位：腋窝深处 时间：10min 3、直肠测温法 部位：肛门内3—4cm 时间：3min

31 体温计的消毒和检查 消毒目的：预防院内交叉感染 方法：化学消毒液浸泡 时间：根据消毒液的消毒作用时 间而定 检查目的：保证测量的准确性
方法：水银柱甩至35℃以下；在 40℃以下的水中测试 时间：3min后取出检视； 标准：误差在0.2℃以上不能使用；

32 病 历： 王××，男，21岁，因急性粒细胞性白血病于2006年12月25日收治入院，入院时生命体征正常，但12月27日晚，患者突发高热，T：39.9℃，并伴有抽搐，患者感到恐惧，若你是当班护士，针对该患者的护理诊断的首优问题是什么？采取哪些护理措施？

33 发热病人的护理要点* 降低体温 病情观察 补充营养与水分 保证病人舒适 心理护理

34 常用的降温方法及护理 物理降温： 局部冷疗：冷毛巾、冰袋 全身冷疗：温水擦浴、酒精擦浴 药物降温： 观察降温处理后病人反应，实施降 温措施30分钟测量体温并记录

35 体温过低病人的护理要点* 1、提高室温：维持室温22－24℃ 2、加强保暖措施 3、密切观察病情，准备抢救：Q1H 4、此外，协助病因治疗和健康教育

36 THE END