专家简介： 项美香，主任医师，博士生导师。浙江大学医学院附属第二医院心血管内科副主任。.

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1 专家简介： 项美香，主任医师，博士生导师。浙江大学医学院附属第二医院心血管内科副主任。

2 重视冠心病二级预防，高筑他汀防线 浙江大学医学院附属第二医院 项美香

3 Circulation 2010;121;586-613 “健康”同样成为国家战略
2010年伊始，AHA专家委员会提出新的10年健康战略目标，即“AHA2020健康战略” 到2020年，全美心血管健康改善率达20% 由于心血管疾病和脑卒中导致的死亡率降低20% 2008年中国卫生部提出“健康中国2020战略”

4 Circulation 2010;121;586-613 近年来美国CVD死亡率下降：预防功不可没
高血压 卒中 高胆固醇 冠心病

5 2009 ESC结论类似：心血管病可防可控！ 芬兰 吸烟 血压 胆固醇 心血管死亡率大幅度下降

6 反观我国，心血管病死亡率仍强劲上升 年中国慢性病死亡占总死亡的比例持续上升，已由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡数将近600万 150 脑血管病 135 120 105 标化死亡率 1/10万 90 75 60 冠心病 年中国慢性病死亡占总死亡的比例持续上升，已经由1991年的73.8%上升到2000年的80.9，死亡数将近600万 45 肺癌 30 肝癌 交通事故 15 糖尿病 乳腺癌 1985 1990 1995 2000 2005 2010 死亡率呈上升趋势的疾病， 中国慢性病报告 (2006)

7 58％ ACS入院患者中， 58%既往已被诊断稳定型心绞痛或有ACS病史 曾确诊
冠心病 北京 年因ACS入院治疗的患者中，58%既往有稳定性心绞痛或ACS病史。 58％ 安贞医院赵冬教授在第六届国际心脏病预防大会上的报告的结果进一步验证了慢性稳定型冠心病患者其实不稳定这一观点。 该结果显示，在北京1994－2002年ACS住院患者中，近60％是既往有稳定型心绞痛或ACS病史的患者。因此，对于慢性稳定型冠心病患者，应时刻警惕他们有一个不稳定的冠脉血管床，那些貌似“稳定”的斑块，它们往往在瞬间变得“不稳定”。 赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告

8 在此背景下，“预防”成为新医改的重中之重
政府“多预防”百姓“少得病” 政府“多保障”百姓“少担忧” 政府“多监管”百姓“少花钱” 医疗“多网点”患者“少跑腿” 医院“多便捷”患者“少麻烦” 新医改的精髓就在于“抓好预防”。 -----针对外界关于新医改方案“读不懂”的声音，卫生部官员答记者问

9 预防，从认清疾病本质开始 稳定型 心绞痛 ACS 猝死 ACS后 PCI/CABG术后 促AS因子 AS进展期 斑块形成 斑块破裂
首先我们从冠心病的发病机制来复习一下临床冠心病患者的类型。 当动脉粥样硬化斑块形成后血管狭窄到一定程度，此时，患者可能发生稳定型心绞痛，这些患者往往在门诊接受治疗。如果动脉粥样硬化斑块变得不稳定突然破裂，就会发生急性冠脉综合征（ACS）或猝死，这些患者多是需要在病房管理的。ACS后或PCI术后的患者，破裂斑块开始修复，此时患者又进入门诊长期管理。因此，从疾病发病机制和疾病管理的角度来看，冠心病患者主要分为急性冠脉综合征患者和慢性稳定型冠心病患者两大类。除了ACS急性期需要在病房管理，慢性稳定型冠心病患者的大部分时间是需要在门诊管理的。 AS进展期 斑块形成 斑块破裂 破裂斑块修复 稳定型 心绞痛 ACS 猝死 ACS后 PCI/CABG术后 促AS因子 Peter Libby, Circulation 2001;104;

10 介入术是心血管病治疗史上绚丽的一笔 直击病变、起死回生、立竿见影 ACS 病房 围手术期 稳定型 心绞痛 ACS 猝死 ACS后
首先我们从冠心病的发病机制来复习一下临床冠心病患者的类型。 当动脉粥样硬化斑块形成后血管狭窄到一定程度，此时，患者可能发生稳定型心绞痛，这些患者往往在门诊接受治疗。如果动脉粥样硬化斑块变得不稳定突然破裂，就会发生急性冠脉综合征（ACS）或猝死，这些患者多是需要在病房管理的。ACS后或PCI术后的患者，破裂斑块开始修复，此时患者又进入门诊长期管理。因此，从疾病发病机制和疾病管理的角度来看，冠心病患者主要分为急性冠脉综合征患者和慢性稳定型冠心病患者两大类。除了ACS急性期需要在病房管理，慢性稳定型冠心病患者的大部分时间是需要在门诊管理的。 AS进展期 斑块形成 斑块破裂 破裂斑块修复 稳定型 心绞痛 ACS 猝死 ACS后 PCI/CABG术后 促AS因子 直击病变、起死回生、立竿见影

11 中国冠脉介入治疗20年成就斐然 更多患者获益 治疗更加规范 技术日益提高 2009年我国完成介入手术21万例，位居亚洲第一，世界第二
经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）发表 加强开展PCI的医疗机构资质及术者要求 技术日益提高 PTCA 斑块消蚀技术 冠脉支架置入 药物洗脱支架（DES）的广泛使用 CTO的介入操作技术显著进步

12 除罪犯斑块外的易损斑块破裂数量(IVUS)
但是，介入术远未解决所有的问题 79% 的患者有  2个破损斑块 30 N=24 25 ACS患者除罪犯斑块外，常同时有多个易损斑块，随时会发生破裂 20 患者(%) 15 Plaque instability beyond the culprit lesion Content points: Rioufol et al used intravascular ultrasound (IVUS) to measure plaque ruptures in the three coronary arteries of 24 patients with first acute coronary syndrome (ACS).1 There were 50 distinct plaque ruptures detected, with a range of 0 to 6 per patient and a mean of 2.08. In all, 79% of patients showed at least one plaque rupture somewhere other than the culprit lesion, and 12.5% of patients had at least one rupture in all three arteries. These results support the idea that unstable atherosclerotic plaques occur throughout the coronary tree. 1 Rioufol G, Finet G, Ginon I, André-Fouët X, Rossi R, Vialle E, et al. Multiple atherosclerotic plaque rupture in acute coronary syndrome: A three-vessel intravascular ultrasound study. Circulation. 2002;106: 10 5 1 2 3 4 5 除罪犯斑块外的易损斑块破裂数量(IVUS) ACS, acute coronary syndrome(with or without ST-segment elevation). Rioufol G, et al. Circulation 2002;106: 12

13 稳定型心绞痛患者 冠脉内常存在多个不稳定斑块
结论：在稳定型心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。 研究显示，稳定型心绞痛患者的冠脉斑块常常存在多个不稳定斑块。 在该研究中，作者评价了稳定型心绞痛（SA）患者冠脉中有易损特征的斑块的发生率。该研究共入选67名SA患者（男性n=46，年龄55.9岁）；易损斑块定义为IVUS观察到阳性重构，和动脉造影时出现复杂病变。结果显示，在67个目标病变中，有44.8%为阳性重构，23.9%为复杂斑块；其中31.3%的患者存在多个复杂斑块。 正因为如此，作者在结论中指出：在稳定型心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。同时，易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。如果对这些稳定型心绞痛患者的冠脉斑块不进行干预，这些不稳定斑块极有可能破裂，发生急性事件。 Background: Development of vulnerable lesion may take place simultaneously at many sites of coronary vasculature, therefore causing multisite instability. The prevalence of the phenomenon in stable angina (SA) patients remains unknown. The aim of our study was to assess, in patients with stable angina, the prevalence of coronary plaques with vulnerable characteristics and to ascertain whether the number of such lesions may accumulate. Methods: Vulnerable plaques are characterised by positive remodelling on intravascular ultrasound (IVUS) and with complex appearance on angiography. We performed preprocedural IVUS in target lesion of 67 patients with SA (46 males, age 55.9). Remodelling index (RI) defined as vessel area at the target lesion divided by that of average reference segments z1.05 was assumed as positive remodelling. Plaques of z30% stenosis on angiography were classified into complex or smooth groups. Results: Positive remodelling was found in 30 (44.8%) and complex plaque in 16 (23.9%) of 67 target lesions. Multiple complex plaques were present in 21 (31.3%) patients. Plaques with positive remodelling more often were complex on angiography (12/30 vs. 4/37, respectively; p=0.005) and were more often associated by complex plaques at other sites (35/30 vs. 23/37; p=0.04) than the remaining lesions. Moreover, the presence of positive remodelling predicted multiple complex lesions at other sites (OR 5.6; 95% CI 1.7–18.3). Conclusion: Multiple coronary plaques with vulnerable characteristics are present in nearly one third of patients with stable angina. Incidence of vulnerable lesions may have cumulative character, i.e. the presence of one vulnerable lesion predicts occurrence of further vulnerable plaques. Int J Cardiol Jul 10;102(2):201-6

14 慢性稳定型冠心病门诊长期管理的重要意义： 防止不稳定斑块破裂，减少慢性CHD向ACS转换
均为冠状动脉粥样 硬化性心脏病 门诊 病房 慢性CHD PC I/ CABG术后 阶段表现为炎症的 急性与慢性状态 × 我们的任务就是将冠心病患者控制在慢性稳定期，减少慢性CHD向ACS转换，减少急性事件的发生。这也是长期管理慢性稳定型冠心病的意义所在。而这些患者的管理大部分时间在门诊。因此，如何更好地管理慢性稳定型冠心病患者是心内门诊面临的一个巨大挑战。 ACS 大部分时间在 门诊管理

15 放眼整个病变过程， 冠心病二级预防的战略地位毋庸置疑
门诊长期管理 ACS 病房 围手术期 门诊长期管理 首先我们从冠心病的发病机制来复习一下临床冠心病患者的类型。 当动脉粥样硬化斑块形成后血管狭窄到一定程度，此时，患者可能发生稳定型心绞痛，这些患者往往在门诊接受治疗。如果动脉粥样硬化斑块变得不稳定突然破裂，就会发生急性冠脉综合征（ACS）或猝死，这些患者多是需要在病房管理的。ACS后或PCI术后的患者，破裂斑块开始修复，此时患者又进入门诊长期管理。因此，从疾病发病机制和疾病管理的角度来看，冠心病患者主要分为急性冠脉综合征患者和慢性稳定型冠心病患者两大类。除了ACS急性期需要在病房管理，慢性稳定型冠心病患者的大部分时间是需要在门诊管理的。 AS进展期 斑块形成 斑块破裂 破裂斑块修复 稳定型 心绞痛 ACS 猝死 ACS后 PCI/CABG术后 促AS因子 Peter Libby, Circulation 2001;104;

16 稳定型冠心病的心肌缺血可逐步发展为 严重的临床事件
冠脉动脉粥样硬化 主要心血管终点 斑块破裂 死亡 心肌梗死 心肌缺血 稳定性心绞痛 氧需求增加 氧供减少 其他心血管终点 因心绞痛恶化接受血运重建 ECG标志物 因心绞痛住院 ST段改变 生活质量 Curr Opin Cardiol 21:492–502.

17 纵观学术潮流，门诊预防是新焦点 仅挽救急性缺血性心肌，而不追究潜在致病原因于事无补，须探索预防干预！ ----Lancet 2009

18 ----16年循证历程奠定他汀在CAD预防中重要地位
如何预防？ ----16年循证历程奠定他汀在CAD预防中重要地位 1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE 1998 AFCAPS/TexCAPS LIPID 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率 2001 MIRACL 2002 HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003 ASCOT-LLA 2004 PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 – ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 – 与常规治疗或活性药物对照 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益 2005 TNT IDEAL 2006 SPARCL 证实了他汀在脑卒中二级预防的作用 2007 CORONA 探索CHD/脑卒中以外人群应用他汀 2008 JUPITER 2009 ARMYDA-RECAPTURE 2010 为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据

19 ----16年循证历程奠定他汀在CAD预防中重要地位
如何预防？ ----16年循证历程奠定他汀在CAD预防中重要地位 1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE 1998 AFCAPS/TexCAPS LIPID 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率 他汀有效改善冠心病患者心肌缺血 月《欧洲心脏杂志》发表新证据 2001 MIRACL 2002 HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003 ASCOT-LLA 2004 PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 – ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 – 与常规治疗或活性药物对照 DUAAL研究 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益 2005 TNT IDEAL 2006 SPARCL 证实了他汀在脑卒中二级预防的作用 2007 CORONA 探索CHD/脑卒中以外人群应用他汀 2008 GISSI HF JUPITER 2009 AURORA 2010 ARMYDA-RECAPTURE 为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据

20 DUAAL研究人群为常见的稳定型冠心病人群
严谨的RCT设计 - 13个国家46个研究中心，随机、双盲、对照研究 - 311例稳定型心绞痛患者， 21-80岁 严格的入选标准 - 稳定型心绞痛 (每周发作≥2次，持续3个月以上) - 必须有运动试验阳性结果，以及有记录的冠心病史 (至少符合如下一项：铊运动试验阳性、冠脉造影示至少1支主要血管70%以上狭窄，2个月以前心肌梗死病史、既往CABG或PCI） - TC ≥200 mg/dL (≥5.2 mmol/L) - 所有女性患者必须有冠造结果，因为其他检查假阳性可能性大 稳定型心绞痛(每周发作≥2次，持续3个月以上) 运动试验阳性（ST下移>0.1mm） 确诊冠心病至少包括以下一项：冠脉造影显示至少一条主冠脉狭窄程度≥70%; 至少2个月的MI病史; 或行冠脉旁路手术或PCI手术史 TC≥200 mg/dL (≥5.2 mmol/L)。 患者进行48小时AECG（动态心电图）监测，标准为持续时间≥ 15min ST段下移的心肌缺血和/或TMI发生≥3次 European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010

21 入选冠心病患者均已接受常规抗缺血治疗 大多患者已接受积极的心血管药物治疗 β受体阻滞剂 (80.7%)
血管舒张剂如长效硝酸酯类 (62.4%) 阿司匹林 (81.7%) 患者血压控制良好 European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010

22 研究终点 主要终点 治疗26周48小时AECG（动态心电图）监测的短暂性心肌缺血发作次数 次要终点
基线到18周、26周自行车运动实验参数； 炎症标志物 心绞痛记录 血脂水平 European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010

23 DUAAL研究严谨的对照设计 DUAAL研究的实验设计：共随访26周。 随机分为：氨氯地平组、阿托伐他汀组、两药合用组。 随访2周内，各组患者均给予安慰剂； 2-6周，3组患者分别给予5mg氨氯地平、10mg阿托伐他汀、5mg氨氯地平+10mg阿托伐他汀； 6周时开始，3组分别给予10mg氨氯地平、80mg阿托伐他汀、10mg氨氯地平+80mg阿托伐他汀 在不同时间点，分别给予AECG（动态心电图）、ET（运动试验）和生物标记物检查。如图所示。 European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010

24 DUAAL主要结果(客观依据:AECG监测结果)： 阿托伐他汀组比用药前显著减少缺血性事件次数
10 **P<0.001，与基线相比 5.0 (中位数, 25-75%百分位) 缺血性事件次数 5 ** ** 这是DUAAL研究的主要结果。 AECG检测显示：18周和26周各组患者缺血事件均显著下降。与基线相比，P值均小于0.001。 可以看到，立普妥单药组患者用药后，其缺血事件显著下降。其效应与氨氯地平组相似。 0.0 0.0 基线 18周 26周 European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010

25 阿托伐他汀在常规抗缺血治疗基础上 辅助减少短暂性心肌缺血发作(AECG监测结果)
平均缺血事件次数 总缺血持续时间 缺血事件消失患者比例 ＞50% 66% 75% DUAAL研究的结果显示：立普妥在常规抗缺血治疗的基础上，能辅助减少短暂性心肌缺血发作。 随访26周时，所有患者平均缺血事件次数下降66%；总缺血持续时间下降75%；缺血事件小时患者的比例超过50% European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010

26 DUAAL研究随机双盲的患者日记（主观症状）： 阿托伐他汀显著减少患者自述的心绞痛发作次数
6 加用阿托伐他汀 更好地改善患者 生活质量 **P<0.001，与基线相比 5 4.6 4 平均每周心绞痛发作次数 3 ** 2 1.6 ** 刚才是通过AECG检测的缺血事件发生的情况。 同时，患者的心绞痛记录显示：三组患者的心绞痛患者的发作次数均显著减少。 加用立普妥更好地改善患者的生活质量。 1.2 1 基线 18周 26周 European Heart Journal Advance Access published May 21, 2010

27 需要行动改变现状： ACS患者住院前危险因素的治疗率极低
(%) 急性冠脉综合征病人住院前危险因素的治疗率 赵冬等 27

28 需要行动改变现状： 复发性ACS患者住院前二级预防用药情况堪忧
(%) 赵冬等

29 阿托伐他汀二级预防显著减少心脑事件 一级预防研究 CHD研究 ACS研究 卒中 36％ 37％ 51％ 22％ 11％ 16％ 16％
ASCOT 高血压(n=10,305) CARDS 糖尿病(n=2,838) GREACE 冠心病 (n=1,600) TNT 冠心病(n=10,001) IDEAL 冠心病(n=8,888) MIRACL ACS (n=3.086) PROVE IT ACS (n=4,162) SPARCL 卒中 (n=4,731) 事件 事件 事件 事件 事件 事件 事件 事件 36％ 37％ 51％ 22％ 11％ 16％ 16％ 16％ P=0.0005 P=0.001 P<0.0001 P<0.001 P=0.07 P=0.048 P=0.005 P=0.05 这是汇总阿托伐他汀的研究，我们看到，阿托伐他汀能够显著降低各种人群的心脑血管事件。这些研究不但患者群广泛（高血压、糖尿病、冠心病、ACS和卒中），同时剂量范围广泛（从低剂量10mg/d到高剂量80mg/d），设计类型广泛（既有安慰剂对照也有阳性药物对照）。 阿托伐他汀 剂量 10mg 10mg 平均24mg 80mg 80mg 80mg 80mg 80mg 安慰剂 安慰剂 常规治疗 阿托伐他汀10mg 辛伐他汀20~40mg 安慰剂 普伐他汀40mg 安慰剂 对照组 3.3年 （提前2年结束） 3.9年 （提前2年结束） 3年 4.9年 4.8年 16周 2年 4.9年 研究时间 1.Sever PS, et al. Lancet. 2003;361:1149– Colhoun HM, et al. Lancet. 2004;364:685– Athyros VG, et al. Curr Med Res Opin. 2002;18(4): LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352: Pedersen TR, et al. JAMA. 2005;294: Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285: Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350: Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:

30 Am J Cardiol 2010;105:283–287 权威杂志关注强化他汀对CV事件再发的影响
研究背景： 大多数随机对照研究都局限于评价首次心血管事件。然而，许多患者都会发生多次事件，因此如果强化他汀治疗能减少心血管事件再发，将具有重要的临床和经济价值。 Analyses of randomized clinical trials are usually restricted to examination of time to first event. However, because many patients have multiple events, this approach precludes much potentially useful clinical and economic data.

31 TNT-CV事件再发亚组： 阿托伐他汀强化治疗使CHD患者持续获益
所有心血管事件定义为CHD死亡、非致死性MI、复苏成功的心跳骤停、血管重建术、与手术相关的MI、心绞痛、致死或非致死性卒中、TIA、PAD或因慢性心衰住院

32 降脂外作用也是他汀心血管获益的重要机制 改善内皮功能 稳定斑块 抗炎 抑制血小板聚集/抗凝
他汀治疗有效抗炎、抗氧化、改善内皮功能，也可以一定程度地抑制血小板聚集。 Expert Opin. Investig. Drugs (2006) 15(10):

33 ESTABLISH提示阿托伐他汀 对亚洲人群能够逆转冠脉斑块
立普妥20mg/日 治疗6个月显著逆转亚洲ACS患者冠脉斑块 # 10 8.7 5 立普妥®20mg (n=24) 斑块体积变化百分比(%) 常规治疗组 n=24 -5 而在ESTABLISH研究中，则提供了立普妥（晶体型阿托伐他汀钙）逆转冠脉斑块的证据。该研究是针对亚洲急性冠脉综合征（ACS）患者进行的研究，使用立普妥（晶体型阿托伐他汀钙） 20mg/天治疗6个月，显著逆转了亚洲ACS患者的冠脉斑块。 注：ESTABLISH研究为一项随机、对照研究，共入选70名ACS-PCI（PCI：经皮冠脉介入治疗）术后患者，随机给予立普妥（晶体型阿托伐他汀钙） 20mg/日或常规治疗。随访6个月，使用血管内超声（IVUS）评估其冠脉斑块体积的变化。结果显示，立普妥（晶体型阿托伐他汀钙） 20mg使斑块体积减少13.1%（P<0.0001)，显著逆转了动脉粥样硬化的进展，常规治疗组斑块体积增加8.7％（P=0.0276），动脉粥样硬化仍在进展。 横坐标：治疗干预；纵坐标：斑块体积变化百分比。 -10 *与基线相比P<0.0001 #与基线相比P=0.0276 * -13.1 -15 p<0.0001 Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110:

34 GAIN研究： 阿托伐他汀能够稳定斑块，减少斑块破裂危险
立普妥平均32.5mg/天稳定冠心病患者冠脉斑块 50 40 42% 30 高回声指数变化百分比(%) 20 10 10% 阿托伐他汀组 常规治疗组 结果显示，立普妥组斑块的高回声指数增加42％，显著大于常规治疗，这种斑块高回声的变化，意味着斑块组成的改变即纤维组织（帽）的增加，这种增加能够减少斑块破裂的危险。 阿托伐他汀治疗组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变， 而这种改变可能减少斑块破裂的风险。 Source: Schartle M, Circulation. 2001;104:

35 冠心病二级预防 高筑他汀防线 这是一类神奇的药物， 他汀对动脉粥样硬化的疗效， 如同青霉素治疗感染性疾病， 对冠心病病人，要充分使用他汀！
Dr.Roberts WC 美国心脏病学杂志主编

36 SFDA 2010.7月 批准了立普妥的新适应症 --降低非致死性心肌梗死的风险 降低致死性和非致死性卒中的风险 降低血管重建术的风险
冠心病 冠心病等危症（如DM、动脉粥样硬化疾病等）合并高胆固醇血症或混合型血脂异常”的患者，立普妥适用于： --降低非致死性心肌梗死的风险 降低致死性和非致死性卒中的风险 降低血管重建术的风险 降低因充血性心力衰竭而住院的风险 降低心绞痛的风险

37 当前国家食品药品监督管理局（SFDA） 批准的各他汀的适应症

38 2020美国已画出蓝图，我们呢？

39 回归中国智慧， 领跑健康中国2020，门诊预防从我做起
关注危险因素和疾病本质 预防AS事件转化风险 遵循指南 知识普及 长期治疗（他汀早、长、严治疗） 以身作则积极行动 。。。