高 雄 榮 民 總 醫 院 上皮性卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌 診 療 原 則 婦癌醫療團隊擬訂 2011年05月26日第一版

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1 高 雄 榮 民 總 醫 院 上皮性卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌 診 療 原 則 婦癌醫療團隊擬訂 2011年05月26日第一版
注意事項：這個診療原則主要作為醫師和其他保健專家診療癌症病人參考之用。 假如你是一個癌症病人，直接引用這個診療原則並不恰當，只 有你的醫師才能決定給你最恰當的治療。

2 篩檢與預防 高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版 施行預防性卵巢癌輸卵管切除
高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版 篩檢與預防 施行預防性卵巢癌輸卵管切除 或 可根據家族史與個人史，評估BRCA基因突變的可能性 所評估的BRCA基因突變可能性＞10%，則可考慮做BRCA基因突變的檢驗 若經檢驗確認有 BRCA基因突變， 則建議： 有上皮性卵巢癌或乳癌的家族史 加強卵巢與腹腔之監測 或 避孕藥 流程圖一

3 對於疑似惡性卵巢腫瘤治療前之評估決策 高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版 身體理學檢查
高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版 對於疑似惡性卵巢腫瘤治療前之評估決策 身體理學檢查 個人病史查詢 家族史評估 超音波檢查 胸部X光檢查 腫瘤指標（tumor marker） 全血球計數、血清生化檢查 可安排電腦斷層掃描，核磁共振掃描或正子掃描來協助擬定適當的手術計畫 臨床上懷疑有腸道之壓迫或阻塞、或疑似轉移性卵巢癌，則可安排上消化道內視鏡、大腸鏡或鋇劑顯影等胃腸道檢查 對於固體性 (solid)或複雜性 (complex)卵巢、輸卵管及腹膜腫瘤，一般都避免用細針抽吸 (fine-needle aspiration)的方式來作細胞學檢查 腹腔鏡不宜使用於懷疑是卵巢、輸卵管及腹膜惡性腫瘤的患者 流程圖二

4 ＋ 治療主軸 (手術及化學治療) 高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版
高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 年5月第一版 治療主軸 (手術及化學治療) （A）完整徹底的分期手術(staging operation) ，或 （B）盡可能手術切除所有主腫瘤（main tumor）與主腫瘤外的癌組織，即最大程度的減積手術(maximal cytoreduction) ＋ 使用以鉑類化合物為基礎的輔助性化學治療（platinum-based adjuvant chemotherapy） 流程圖三

5 對於疑似惡性卵巢腫瘤手術前及手術中應注意事項
高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 年5月第一版 對於疑似惡性卵巢腫瘤手術前及手術中應注意事項 術前做腸道準備（bowel preparation） 宜用中央垂直開腹切口 進入腹腔即於骨盆底（cul-de-sac），兩側結腸旁（Bil paracolic gutters），兩側橫隔膜下（Bil subdiaphragmatic spaces）抽取腹水或經由腹腔灌洗（peritoneal lavage）取得腹膜腔細胞學檢查的標本 盡可能完整地取下腫瘤 檢體必要時送冷凍切片（frozen section） 全子宮及兩側卵巢輸卵管切除 (對於年輕欲保留生育女性,可評估其保留子宮及對側卵巢的可行性) 儘量完整切除輸卵管漏斗部骨盆韌帶（ infundibulopelvic ligaments ） 所有粘黏處須切片送檢 評估所有的腸道表面，肝臟表面及橫隔下表面 若無明顯的卵巢外擴散病灶，則可自子宮直腸陷窩(cul-de-sac)、骨盆腔側壁、膀胱漿膜 (serosa) 、兩側大腸側窩(para-colic gutters) 、橫膈膜下表面 (subdiaphragmatic surfaces) ，隨機或可疑處行切片檢查 橫結腸下網膜切除手術(infra-colic omentectomy) 取主動脈旁淋巴結(para-aortic lymph nodes)與骨盆淋巴結(pelvic nodes)送病理檢查。主動脈旁的淋巴結，至少需取樣至IMA之高度(建議儘量能拿到renal vein之高度) 。 若是黏液性(mucinous)卵巢癌，則應施行闌尾切除手術，手術中若無法確認何種組織型態的惡性卵巢癌，則應施行闌尾切除手術 若在卵巢癌的診斷過程中，曾使用腹腔鏡者，考慮切除腹腔鏡管路徑(trocar ) 流程圖四

6 可不執行系統性（systemic）主動脈旁與骨盆淋巴結摘除
高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 年5月第一版 減積手術 若有卵巢外擴散病灶 應儘量可能做最大程度的減積手術 手術達到 適當減積 可考慮繼續加做系統性(systemic)主動脈旁與骨盆腔淋巴結摘除 若標準手術無法達到適當的切除(optimal resection；個別殘存腫瘤的最大直徑小於1公分) 可考慮增加進一步手術(如部分腸道， 臟器或腹膜之切除) ，以達成此一目標 殘存腫瘤個別的最大直徑＞2cm 可不執行系統性（systemic）主動脈旁與骨盆淋巴結摘除 若患者有廣泛病灶(extensive lesion) ，或身體狀況不適宜接受大手術 考慮使用細針抽吸(fine needle aspiration) ，腹腔穿刺 (para-centesis)或診斷性腹腔鏡(diagnostic laparoscope)等處置取得檢體，並經由病理診斷證實※ 先做術前輔導性化學治療(neoadjuvant chemotherapy) ，再接受手術 ※無法病理證實者，提多專科會議討論 流程圖五

7 仍強烈想要懷孕的患者※ 高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版
高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 年5月第一版 仍強烈想要懷孕的患者※ 分化良好或分化中等、非亮細胞(non-clear cell) 癌、以及手術時肉眼所見為單側卵巢病變，且 無卵巢外可見病灶時 考慮保留子宮與對側的卵巢，但必須執行完整分期手術的其他項目。 建議做子宮腔鏡(hysteroscopy)及子宮內膜搔刮術(curettage) ；另側卵 巢在無肉眼可見之病變，可免做楔狀切片 分化良好或分化中等、非亮細胞(non-clear cell) 癌、以及手術時肉眼所見為雙側卵巢病變，且 無卵巢外可見病灶時 雙側卵巢應切除 若考慮保留子宮，則建議做子宮腔鏡及子宮內膜搔刮術 其餘步驟同完整的分期手術 ＊詳見附件 流程圖六

8 未接受完整分期手術的患者 高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版
高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 年5月第一版 未接受完整分期手術的患者 若認為可能是腫瘤細胞分化良好之IA/IB期 建議再做完整的分期手術 完整分期手術後之輔助治療見流程圖八、九、十 若認為無殘存腫瘤 可考慮直接給予六次療程之化學治療 或先施行完整的分期手術 其他 1.影像學 2.腫瘤指數 建議要再做完整的分期手術與減積手術 完整分期手術後之輔助治療見流程圖八、九、十 影像學評估殘存腫瘤可切除者 若認為可能有殘存腫瘤 影像學評估殘存腫瘤無法切除者，或身體狀況不適手術者 1.可考慮直接給予六次療程的化學治療2.先給予三次療程化學治療，再評估手術可行性，再行三次療程之化學治療 流程圖七

9 第一期之處置 高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版 手術 危險因子 輔助治療
高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 年5月第一版 第一期之處置 手術 危險因子 輔助治療 術後完整分期為IA或IB期，腫瘤細胞分化良好 只需觀察，不需化學治療 只觀察，不化學治療 或 完整的分期/減積手術 術後完整分期為IA或IB期，腫瘤細胞分化中等 接受三至六次療程的化學治療 Paclitaxel + Platinum (建議首選處方) Cyclophosphamide + Platinum + Epirubicin 術後完整分期為IC期，或是腫瘤細胞分化不良，或是亮細胞癌 腹腔內化學治療參考流程圖十 流程圖八

10 (若殘餘癌腫最大直徑2cm以上)化學治療期中減積手術(Interval debulking)(仍無定論)
高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 年5月第一版 第二期之處置 手術 輔助治療 化學治療建議至少六次療程 Paclitaxel + Platinum (建議首選處方) Cyclophosphamide + Platinum + Epirubicin 反應良好者:觀察 或 進入臨床試驗 或 維持性化學治療 (考慮於CA 125降至10 U/mL以下者; 但尚無定論) 反應不良者: 請見第二線化學治療 或 腹腔內化學治療：(含腹腔內高溫手術中化療) ， 雖尚有爭議，但鼓勵採用；用於術後殘留腫瘤最大徑小於1公分之患者 化學治療建議至少六次療程 Paclitaxel + Platinum (建議首選處方) Cyclophosphamide + Platinum + Epirubicin 完整的分期/減積手術 或 (若殘餘癌腫最大直徑2cm以上)化學治療期中減積手術(Interval debulking)(仍無定論) 流程圖九

11 第三、四期之處置 高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版 手術 輔助治療 化學治療建議至少六次療程
高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 年5月第一版 第三、四期之處置 手術 輔助治療 化學治療建議至少六次療程 Paclitaxel + Platinum (建議首選處方)可考 慮加Avastin合併使用 最大程度的腫瘤減積手術： （然 而腸道切除【bowel resection】腹膜剝除 【peritoneal stripping】等積極性處置， 對於第四期患者的角色仍無定論） 反應良好者: 觀察 或 進入臨床試驗 或 維持性化學治療 (考慮於CA 125降至10 U/mL以下者; 但尚無定論) 反應不良者: 請見第二線化學治療 或 腹腔內化學治療：(含腹腔內高溫手術中化療) 雖尚有爭議，但鼓勵採用；用於術後殘留腫瘤最大徑小於1公分之患者 或 (若殘餘癌腫最大直徑2㎝以上)化學治療期中減積手術(interval debulking)(仍無定論) 術前輔助性化學治療： 對於有廣泛轉移而又不適宜接受大規模 手術的患者，在取得檢體做病理診斷確 認後，可以考慮先做術前輔助性化學治 療，再接受手術 或 疾病狀況嚴重或合併多重內科疾病者 不適治療者可提供安寧緩和治療 流程圖十

12 化學治療期間之監測 高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版 骨盆腔檢查 最少每兩次化學治療要做一次
高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 年5月第一版 化學治療期間之監測 骨盆腔檢查 最少每兩次化學治療要做一次 全血球計數 每一次化學治療均需做 血清生化檢查 若臨床上需要 若在手術之前即有異常，則於每次化療之前，以及全部化學治療結束一個月以後做檢查 腫瘤指標 影像學檢查 若臨床上需要 不宜常規性地在手術後立即做CT、MRI等影像檢查(除非此手術已經造成了重大的解剖構造改變) 若無肉眼可見的殘留病灶 基準(baseline)的腹部及骨盆腔影像檢查 可在手術後3-4週或在化學治療開始之前，做基準的腹部及骨盆腔影像檢查 手術後仍有殘留病灶 流程圖十一

13 療程完成之後的追蹤處置 高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版 返診
高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 年5月第一版 療程完成之後的追蹤處置 返診 前二年每2-4個月返診；第三至 五年每6個月返診 理學檢查 每次返診時，施行理學檢查 腫瘤指標 若手術之前的腫瘤指標有異常，則每次返診時都檢查腫瘤指標 若臨床上有需要時 全血球計數檢查、生化檢查、腹部與骨盆腔之電腦斷層掃描、胸部X光檢查，正子檢查等 先行保留子宮與/或對側 卵巢輸卵管的患者 於完成生育之後，宜考慮切除子 宮及對側卵巢輸卵管 病理上的完全緩解 觀察追蹤 或 維持性化學治療(仍無定論) 二度手術探查（second-look laparotomy or laparo-scopy） 應做為臨床試驗的一部份，應由婦癌醫師執行，並在已有下一線藥物可供使用的前提之下 (仍無定論) 仍有病理上確定之殘留病灶 視反應狀況，繼續原先的化學治療藥物 或 直接換用第二線化學藥物 流程圖十二

14 上皮性卵巢癌復發 高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版
高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 年5月第一版 上皮性卵巢癌復發 CA125濃度上升，但理學檢查及影像檢查陰性 若該患者先前未曾接受過化學治療 先施行分期或減積手術，再視病理報告決定進一步治療 若該患者先前曾接受過化 學治療 直接化學治療 或 先觀察，等到有臨床表徵以後再開始治療 CA125濃度上升或臨床症狀懷疑有復發時： 先做影像檢查(如CT,MRI)或PET/CT 以前未曾接受過化學治療之復發者 再施行分期或減積手術，並視病理報告決定進一步治療 若不理想，則停止此一處方；若經歷了兩種不同第二線化學治療處方，臨床上反應皆不理想 考慮僅給予支持性照護或進入臨床試驗 進入臨床試驗 在第一線鉑類化合物化學治療療程尚未完成，病情即已有惡化者 評估療效: 給予2-4次化學治療後，即需評估是否臨床上有效益 直接給予第二線以上化學治療藥物 理學檢查或影像檢查陽性 在第一線鉑類化合物化學治療療程完成之後，不滿6個月即復發 在第一線鉑類化合物化學治療療程完成之後，超過6個月即復發 使用 上次配方的化學治療藥物，或 (仍無定論)直接採用第二線以上化學治療藥物 局部緩解性放射線治療：可考慮依據腫瘤部位施行放射治療，以減輕症狀 二度減積手術(secondary cytoreduction；較適合施行於無病灶期間至少6個月以上，且僅有局部復發或小體積復發腫瘤者)(仍無定論) 流程圖十三

15 高雄榮總婦產部 上皮性卵巢癌,輸卵管癌及腹膜癌臨床治療指引 2011年5月第一版
上皮性卵巢癌化療藥物用藥指引 1st line C/T: 第一、二期 PEC (Carboplatin AUC 5 + epirubicin 50 mg/m2 + cyclophosphamide 500 mg/m2 or Taxol 175 mg/m2 + carboplatin AUC 5 (pay-self) 第三、四期 Taxol 175 mg/m2 + carboplatin AUC 5 2nd line C/T: Lipodoxorubicin 30 mg/m2 + carboplatin AUC 5 , Gemcitabine mg/m2 D1&8 + carboplatin AUC 5 D1 or Topotecan 1.25 mg/m2 D1-5 3rd line C/T: Topotecan 0.75 mg/m2 + Carboplatin AUC 5, Weekly Taxol 80 mg/m2+ Carboplatin AUC 2 (D1,8,15 every 3 weeks) Weekly Topotecan 4 mg/m2 (D1,8,15 every 3 weeks) Weekly Taxol 80 mg/m2 +Topotecan 1.75 mg/m2 (D1,8,15 every 3 weeks) Lipodoxorubicin 30 mg/m2 + Gemcitabine 650 mg/m2 D1& 8. Avastin 5-15mg/kg + Gemcitabine + Carboplatin or Avastin combined with other chemotherapeutic agent .

16 Reference Omura, G, Blessing, JA, Ehrlich, CE, et al. A randomized trial of cyclophosphamide and doxorubicin with or without cisplatin in advanced ovarian carcinoma. A Gynecologic Oncology Group study. Cancer 1986; 57:1725. West, RJ, Zweig, SF. Meta-analysis of chemotherapy regimens for ovarian carcinoma: a reassessment of cisplatin, cyclophosphamide and doxorubicin versus cisplatin and cyclophosphamide. Eur J Gynaecol Oncol 1997; 18:343. Fanning, J, Bennett, TZ, Hilgers, RD. Meta-analysis of cisplatin, doxorubicin, and cyclophosphamide versus cisplatin and cyclophosphamide chemotherapy of ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 1992; 80:954. McGuire, WP, Hoskins, WJ, Brady, MF, et al. Cyclophosphamide and cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in patients with stage III and stage IV ovarian cancer. N Engl J Med 1996; 334:1. Piccart, MJ, Bertelsen, K, James, K, et al. Randomized intergroup trial of cisplatin-paclitaxel versus cisplatin-cyclophosphamide in women with advancd epithelial ovarian cancer: three-year results. J Natl Cancer Inst 2000; 92:699. Muggia, FM, Braly, PS, Brady, MF, et al. Phase III randomized study of cisplatin versus paclitaxel versus cisplatin and paclitaxel in patients with suboptimal stage III or IV ovarian cancer: A Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 2000; 18:106. Parmar, MK, Ledermann, JA, Colombo, N, et al. Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus conventional platinum-based chemotherapy in women with relapsed ovarian cancer: the ICON4/AGO-OVAR-2.2 trial. Lancet 2003; 361:2099. Ozols, RF, Bundy, BN, Greer, BE, et al. Phase III trial of carboplatin and paclitaxel compared with cisplatin and paclitaxel in patients with optimally resected stage III ovarian cancer: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 2003; 21:3194. Du Bois, A, Luck, HJ, Meier, W, et al. A randomized clinical trial of cisplatin/paclitaxel versus carboplatin/paclitaxel as first-line treatment of ovarian cancer. J Natl Cancer Inst 2003; 95:1320. Paclitaxel plus carboplatin versus standard chemotehrapy with either single agent carboplatin or cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin in women with ovarian cancer: the ICON3 randomised trial. The International Collaborative Ovarian Neoplasm (ICON) group. Lancet 2002; 360:505.

17 ICON2: randomised trial of single-agent carboplatin against three-drug combination of CAP (cyclophosphamide, doxorubicin, and cisplatin) in women with ovarian cancer. ICON Collaborators. International Collaborative Ovarian Neoplasm Study. Lancet 1998; 352:1571. Muggia, FM, Hainsworth, JD, Jeffers, S, et al. Phase II study of liposomal doxorubicin in refractory ovarian cancer: antitumor activity and toxicity modification by liposomal encapsulation. J Clin Oncol 1997; 15:987. Gordon, AN, Granai, CO, Rose, PG, et al. Phase II study of liposomal doxorubicin in platinum- and paclitaxel-refractory epithelial ovarian cancer. J Clin Oncol 2000; 18:3093. Gordon, AN, Fleagle, JT, Guthrie, D, et al. Recurrent epithelial ovarian carcinoma: a randomized phase III study of pegylated liposomal doxorubicin versus topotecan. J Clin Oncol 2001; 19:3312. Thigpen, JT, Aghajanian, CA, Alberts, DS, et al. Role of pegylated liposomal doxorubicin in ovarian cancer. Gynecol Oncol 2005; 96:10. Markman, M, Webster, K, Zanotti, K, et al. Phase 2 trial of single-agent gemcitabine in platinum-paclitaxel refractory ovarian cancer. Gynecol Oncol 2003; 90:593. Rose, PG, Mossbruger, K, Fusco, N, et al. Gemcitabine reverses Cisplatin resistance: demonstration of activity in platinum- and multidrug-resistant ovarian and peritoneal carcinoma. Gynecol Oncol 2003; 88:17. Pfisterer, J, Plante, M, Vergote, I, et al. Gemcitabine plus carboplatin compared with carboplatin in patients with platinum-sensitive recurrent ovarian cancer: an intergroup trial of the AGO-OVAR, the NCIC CTG, and the EORTC GCG. J Clin Oncol 2006; 24:4699. Markman, M, Hall, J, Spitz, D, et al. Phase II Trial of Weekly Single-Agent Paclitaxel in Platinum/Paclitaxel-Refractory Ovarian Cancer. J Clin Oncol 2002; 20:2365. Kita, T, Kikuchi, Y, Takano, M, et al. The effect of single weekly paclitaxel in heavily pretreated patients with recurrent or persistent advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol 2004; 92:813. Markman, M, Blessing, J, Rubin, SC, et al. Phase II trial of weekly paclitaxel (80 mg/m2) in platinum and paclitaxel-resistant ovarian and primary peritoneal cancers: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2006; 101:436. Havrilesky, LJ, Alvarez, AA, Sayer, RA, et al. Weekly low-dose Carboplatin and Paclitaxel in the treatment of recurrent ovarian and peritoneal cancer. Gynecol Oncol 2003; 88:51. Burger, RA, Sill, MW, Monk, BJ, et al. Phase II trial of bevacizumab in persistent or recurrent epithelial ovarian cancer or primary peritoneal cancer: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2007; 25:5165.

18 Cannistra, SA, Matulonis, UA, Penson, RT, et al
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