高雄榮民總醫院 惡性卵巢生殖細胞癌 診療原則

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1 高雄榮民總醫院 惡性卵巢生殖細胞癌 診療原則
2016年02月02日第一版 婦癌醫療團隊擬訂 注意事項：這個診療原則主要作為醫師和其他保健專家診療癌症病人參考之用。 假如你是一個癌症病人，直接引用這個診療原則並不恰當，只有你的醫師才能決定給你最恰當的治療。

2 會議討論日期 上次會議：20120207 ,20130131,20140121, 20150120 本共識與上一版的差異
增加 治療前的評估流程圖 增加recurrent disease chemotherapy regimen

3 治療前的評估: 高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 2016年2月2日
高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 年2月2日 治療前的評估: 疑似有卵巢惡性腫瘤的35歲以下年輕女性患者，在開始治療之前，建議檢查CA-125, AFP、hCG、LDH、CA-125 、CEA 、CA-199 臨床表現 評估檢查 1. 考慮完整家族史評估 2. 腹部及骨盆腔理學檢查 3. 如臨床懷疑為腸胃道轉移，則行 消化 系統 評估(胃鏡與大腸鏡) 4. 婦產科超音波檢查 5. 腹部或骨盆腔電腦斷層 6. 胸部影像學檢查(X光或電腦斷層) 7. CA-125 AFP、hCG、LDH、CA- 125 、 CEA 、CA-199 8. 全血分析全套生化檢查 9. 肝及腎功能檢查 10. 可考慮正子攝影 於腹部或骨盆腔檢查懷 疑或觸診到骨盆腔腫塊 及/或有腹水、 及/或腹漲、 及/或腹痛、骨盆腔疼痛、 進食困難、一進食就飽、 急尿或頻尿且沒有其他 明顯惡性腫瘤的可能 剖腹探查, 如有需要可行冰凍 病理切片檢查

4 患者的染色體若含有46,XY 流程圖二 高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 2016年2月2日
高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 年2月2日 患者的染色體若含有46,XY 雙側的性線應及早切除者： 若為45,X/46,XY鑲嵌型或是46,XY，而且腹腔內的性線呈發育不良(dysgenesis)者 考慮等到青春期之後再摘除性線者： 若為46,XY，罹患雄性素反應不良症候群，而腹腔內性線(即睪丸)的組織型態正常者 流程圖二

5 分期手術 流程圖三 高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 2016年2月2日
高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 年2月2日 分期手術 手術中經由冷凍切片診斷為生殖細胞癌之後，若患者仍想要懷孕，則可保留子宮與對側卵巢。若要進行完整的分期手術，注意事項包括： 術前的腸道準備應同腸道手術之準備 宜用中央垂直開腹切口，以獲取充份的手術視野 進入腹腔，即抽取腹水或經由腹腔灌洗取得腹膜腔細胞學檢查的標本 盡可能完整的取出腫瘤，檢體需盡快送病理檢驗，並常規性送冷凍切片 若患者不想保留生育能力，則行全子宮及兩側卵巢輸卵管切除手術；若想要懷孕的患者，在經由冷凍切片證實為惡性生殖細胞腫瘤者，可保留子宮與對側卵巢 應詳細檢查對側，必要時施行對側卵巢的切片檢查 考慮盡量切除主要腫瘤側的輸卵管漏斗部骨盆韌帶 粘黏處需切片送檢 評估所有的腸道表面，且所有的可疑處都要切片送檢 若無明顯卵巢外擴散病灶，則需隨機腹膜取樣，如子宮直腸陷窩、骨盆腔側壁、膀胱漿膜、兩側大腸側窩、橫隔膜下表面等 橫結腸下網膜切除手術 淋巴結評估應包括骨盆淋巴結及主動脈旁淋巴結，主動脈旁淋巴結希望取到inferior mesenteric artery的高度，如有可能最好能取到renal vessel的高度 考慮切除之前腹腔鏡手術的埠管路徑 完整手術記錄殘餘腫瘤的大小與位置 流程圖三

6 首次減積手術 流程圖四 高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 2016年2月2日
高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 年2月2日 首次減積手術 由於化學治療對於卵巢惡性生殖細胞腫瘤非常有效，因而即使腫瘤病灶已廣泛地散佈，仍可行生育保留手術，保留其正常的子宮與正常的對側卵巢。 手術的範圍應該要兼顧盡量清除病變與不造成手術併發症，不可因手術併發症而延誤手術後化學治療的進行。 流程圖四

7 關於較保守的手術 流程圖五 高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 2016年2月2日
高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 年2月2日 關於較保守的手術 由於患者大部份為年輕女性，而生殖細胞腫瘤多為單側性，且化學治療非常有效，因而即使腫瘤病灶已廣泛地散佈，大部份的患者仍可行生育保留手術，保留其正常的子宮與正常的對側卵巢（但若患者不考慮保留生育能力，則全部切除）。 對於雙側卵巢都有病灶，但仍極力想保留生育能力的患者，臨床醫師與病患及家屬溝通討論保留單側卵巢的利弊得失，或許可以考慮保留一側之卵巢與輸卵管，再於手術之後進行化學治療。 對側卵巢若外觀正常，則除了 dysgerminoma 或含有 dysgerminoma 成份的mixed germ cell tumor 以外，不宜做不必要的切片，以免造成卵巢提早衰竭或黏粘，損及日後的生育能力。 流程圖五

8 關於分期手術不完全的患者 流程圖六 高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 2016年2月2日
高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 年2月2日 關於分期手術不完全的患者 可能可以不必化學治療者（即臨床上看來像是 stage IA grade 1 immature teratoma 或 stage I dysgerminoma者)： 進一步徹底的分期手術確認，或追蹤 已知需化學治療者： 通常不需要單獨為了進一步分期而再次手術 流程圖六

9 手術之後不用化學治療的狀況 流程圖七 高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 2016年2月2日
高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 年2月2日 手術之後不用化學治療的狀況 充分的分期（comprehensive staging）手術之後的 Stage IA grade 1 immature teratoma 充分的分期手術之後的 Stage I dysgerminoma 流程圖七

10 ◆首選配方：BEP （bleomycin 、 etoposide 、 cisplatin ）每21天1次， 共3-4次
高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 年2月2日 第一線化學治療 ◆首選配方：BEP （bleomycin 、 etoposide 、 cisplatin ）每21天1次， 共3-4次 ●較適合台灣人的配方： Cisplatin 50 mg/m2,IV,day 1 Etoposide mg/m2,IV,on days 1-3 Bleomycin 15 mg/m2, IV, on days 1-3 （每天總量不超過25mg） ◆施行BEP配方前，考慮安排肺功能檢查。 ◆重要副作用 ●Pulmonary fibrosis 危險因子： Bleomycin 終身累積劑量450mg以上 Bleomycin 單次劑量超過15mg/m2 年紀超過70歲 肺氣腫 肺部曾經接受放射線治療 ●Acute myelogenous leukemia(AML) 危險因子： Etoposide 累積劑量2000 mg/m2以上 ●卵巢傷害 可能有益之預防措施：在化學治療開始之前與進行期間，考慮使用gonadotropin-releasing hormone agonists或口服避孕藥 (11,17,21) 流程圖八

11 放射治療 流程圖九 高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 2016年2月2日 僅限於：
高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 年2月2日 放射治療 僅限於： 身體狀況不適合化學治療的dysgerminoma 患者，或 經過多種化學治療後，仍有腫瘤相關之局部症狀者 各種原因無法化學治療者，可考慮放射治療 流程圖九

12 完成治療之後的追蹤 流程圖十 高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 2016年2月2日 追蹤頻率： 前兩年建議每2-4個月追蹤一次
高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 年2月2日 完成治療之後的追蹤 追蹤頻率： 前兩年建議每2-4個月追蹤一次 三到五年每3-6個月追蹤一次 其後每6-12個月追蹤一次 追蹤項目： 詢問病史、理學檢查 超音波、Chest X-ray(每年一次) 血中腫瘤標記檢查(若治療前的某項血中腫瘤標記有上升者) 可依臨床判斷而安排影像檢查(如CT、MRI 、 PET scan等)，尤其是對治療前血中腫瘤標記正常而無法用血中腫瘤標記來追蹤的患者 流程圖十

13 第一線化學治療失敗時 流程圖十一 高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 2016年2月2日
高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 年2月2日 第一線化學治療失敗時 惡性生殖細胞腫瘤的「鉑敏感性」( platinum-sensitive)： 定義為在含鉑類藥物的化學治療結束後 6 個月之上才發生復發 考慮使用先前之化學治療處方(注意Bleomycin 總累積劑量) 惡性生殖細胞腫瘤的「鉑抗藥性」( platinum-resistant)： 定義為在含鉑類藥物的化學治療當中或化學治療結束後 6 個月之內即發生復發 VIP (Vinoblastine 0.11 mg/kg/day x 2d 、 ifosfamid 4gm/m2、cisplatin 50mg/m2 x 6 cycles) TIP (paclitacel 175mg/m2、 ifosfamide4gm/m2、cisplatin 50mg/m2 x6 cycles) 高劑量化學治療 Paclitaxel + carboplatin Paclitaxel+ ifosfamide Paclitaxel+ gemcitabine 流程圖十一

14 姑息緩解性治療 流程圖十二 高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 2016年2月2日 支持性照護，或 姑息緩解性之放射治療，或
高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 年2月2日 姑息緩解性治療 支持性照護，或 姑息緩解性之放射治療，或 緩解性的化學治療 流程圖十二

15 Reference 高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 2016年2月2日
高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 年2月2日 Reference 1. Badawy, A., A. Elnashar, et al. (2009). "Gonadotropin-releasing hormone agonists for prevention of chemotherapy-induced ovarian damage: prospective randomized study." Fertil Steril 91(3): 2. Bjorkholm, E., M. Lundell, et al. (1990). "Dysgerminoma. The Radiumhemmet series " Cancer 65(1): 3. Blum, R. H., S. K. Carter, et al. (1973). "A clinical review of bleomycin--a new antineoplastic agent." Cancer 31(4): 4. Blumenfeld, Z. and M. von Wolff (2008). "GnRH-analogues and oral contraceptives for fertility preservation in women during chemotherapy." Hum Reprod Update 14(6): 5. Boice, J. D., Jr., G. Engholm, et al. (1988). "Radiation dose and second cancer risk in patients treated for cancer of the cervix." Radiat Res 116(1): 3-55. 6. Bonazzi, C., F. Peccatori, et al. (1994). "Pure ovarian immature teratoma, a unique and curable disease: 10 years' experience of 32 prospectively treated patients." Obstet Gynecol 84(4): 7. Comerci, J. T., Jr., F. Licciardi, et al. (1994). "Mature cystic teratoma: a clinicopathologic evaluation of 517 cases and review of the literature." Obstet Gynecol 84(1): 8. Cushing, B., R. Giller, et al. (1999). "Surgical resection alone is effective treatment for ovarian immature teratoma in children and adolescents: a report of the pediatric oncology group and the children's cancer group." Am J Obstet Gynecol 181(2): 9. Dark, G. G., M. Bower, et al. (1997). "Surveillance policy for stage I ovarian germ cell tumors." J Clin Oncol 15(2): 10. de Wit, R., G. Stoter, et al. (1997). "Importance of bleomycin in combination chemotherapy for good-prognosis testicular nonseminoma: a randomized study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Tract Cancer Cooperative Group." J Clin Oncol 15(5): 11. Dimopoulos, M. A., C. Papadimitriou, et al. (2004). "Treatment of ovarian germ cell tumors with a 3-day bleomycin, etoposide, and cisplatin regimen: a prospective multicenter study." Gynecol Oncol 95(3): 12. Dos Santos, L., E. Mok, et al. (2007). "Squamous cell carcinoma arising in mature cystic teratoma of the ovary: a case series and review of the literature." Gynecol Oncol 105(2):

16 Reference 高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 2016年2月2日
高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 年2月2日 Reference 13. Fallat, M. E. and P. K. Donahoe (2006). "Intersex genetic anomalies with malignant potential." Curr Opin Pediatr 18(3): 14. Geisler, J. P., R. Goulet, et al. (1994). "Growing teratoma syndrome after chemotherapy for germ cell tumors of the ovary." Obstet Gynecol 84(4 Pt 2): 15. Gershenson, D. M. (1988). "Menstrual and reproductive function after treatment with combination chemotherapy for malignant ovarian germ cell tumors." J Clin Oncol 6(2): 16. Gershenson, D. M. (1993). "Update on malignant ovarian germ cell tumors." Cancer 71(4 Suppl): 17. Gershenson, D. M., M. Morris, et al. (1990). "Treatment of malignant germ cell tumors of the ovary with bleomycin, etoposide, and cisplatin." J Clin Oncol 8(4): 18. Goldiner, P. L., G. C. Carlon, et al. (1978). "Factors influencing postoperative morbidity and mortality in patients treated with bleomycin." Br Med J 1(6128): 19. Gordon, A., D. Lipton, et al. (1981). "Dysgerminoma: a review of 158 cases from the Emil Novak Ovarian Tumor Registry." Obstet Gynecol 58(4): 20. Hart, W. R. and D. M. Burkons (1979). "Germ cell neoplasms arising in gonadoblastomas." Cancer 43(2): 21. Horwich, A., D. T. Sleijfer, et al. (1997). "Randomized trial of bleomycin, etoposide, and cisplatin compared with bleomycin, etoposide, and carboplatin in good-prognosis metastatic nonseminomatous germ cell cancer: a Multiinstitutional Medical Research Council/European Organization for Research and Treatment of Cancer Trial." J Clin Oncol 15(5): 22. Howell, S. and S. Shalet (1998). "Gonadal damage from chemotherapy and radiotherapy." Endocrinol Metab Clin North Am 27(4): 23. Kanazawa, K., T. Suzuki, et al. (2000). "Treatment of malignant ovarian germ cell tumors with preservation of fertility: reproductive performance after persistent remission." Am J Clin Oncol 23(3): 24. Kondagunta, G. V., J. Bacik, et al. (2005). "Combination of paclitaxel, ifosfamide, and cisplatin is an effective second-line therapy for patients with relapsed testicular germ cell tumors." J Clin Oncol 23(27): 25. Loehrer, P. J., Sr., D. Johnson, et al. (1995). "Importance of bleomycin in favorable-prognosis disseminated germ cell tumors: an Eastern Cooperative Oncology Group trial." J Clin Oncol 13(2):

17 Reference 高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 2016年2月2日
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18 Reference 高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 2016年2月2日
高雄榮民總醫院惡性卵巢生殖細胞癌診療原則 年2月2日 Reference 38. Rim, S. Y., S. M. Kim, et al. (2006). "Malignant transformation of ovarian mature cystic teratoma." Int J Gynecol Cancer 16(1): 39. Rogers, P. C., T. A. Olson, et al. (2004). "Treatment of children and adolescents with stage II testicular and stages I and II ovarian malignant germ cell tumors: A Pediatric Intergroup Study--Pediatric Oncology Group 9048 and Children's Cancer Group 8891." J Clin Oncol 22(17): 40. Slayton, R. E., M. M. Hreshchyshyn, et al. (1978). "Treatment of malignant ovarian germ cell tumors: response to vincristine, dactinomycin, and cyclophosphamide (preliminary report)." Cancer 42(2): 41. Tangjitgamol, S., S. Manusirivithaya, et al. (2003). "Squamous cell carcinoma arising from dermoid cyst: Case reports and review of literature." Int J Gynecol Cancer 13(4): 42. Williams, S., J. A. Blessing, et al. (1994). "Adjuvant therapy of ovarian germ cell tumors with cisplatin, etoposide, and bleomycin: a trial of the Gynecologic Oncology Group." J Clin Oncol 12(4): 43. Williams, S. D., J. A. Blessing, et al. (1994). "Second-look laparotomy in ovarian germ cell tumors: the gynecologic oncology group experience." Gynecol Oncol 52(3): 44. Williams, S. D., J. A. Blessing, et al. (1989). "Cisplatin, vinblastine, and bleomycin in advanced and recurrent ovarian germ-cell tumors. A trial of the Gynecologic Oncology Group." Ann Intern Med 111(1): 45. Williams, S. D., J. Kauderer, et al. (2004). "Adjuvant therapy of completely resected dysgerminoma with carboplatin and etoposide: a trial of the Gynecologic Oncology Group." Gynecol Oncol 95(3): 46. Zanetta, G., C. Bonazzi, et al. (2001). "Survival and reproductive function after treatment of malignant germ cell ovarian tumors." J Clin Oncol 19(4):