急性心肌梗死心电图诊断标准的变化及常见问题解答

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1 急性心肌梗死心电图诊断标准的变化及常见问题解答
武汉华中科技大学同济医学院 附属同济医院心内科 吴 杰

2 急性心肌梗死的诊断标准 （ 2012年第三次心肌梗死全球统一定义）
检测到心肌坏死标志物（尤其是肌钙蛋白cTn）升 高和/或下降，至少有一次超过正常参考值上限的第99% 百分位值）， 并至少伴有下列一项缺血的证据: 1. 心肌缺血的症状 2. 新发的ST-T改变或新出现的LBBB 3. 心电图出现病理性Q波 4. 影像学发现新发的心肌丧失或新发的节段性室壁运动 异常 5. 冠状动脉造影或尸检发现冠脉内存在新鲜血栓

3 急性心肌梗死心电图诊断标准的变化

4 传统经典的心电图诊断标准 通常的定义：出现异常Q波（Q波时限≥40ms，Q波深
度≥1/4R）伴ST段抬高。强调ST段抬高的形态（如弓背向上型）及动态演变对急性心肌梗死的诊断具有重要价 值。强调Q波的出现是确立心肌梗死的重要证据，而ST 段抬高则作为心肌梗死急性期诊断的依据 优越性：简洁实用，操作性极强 缺陷： 1. 未能体现心肌梗死早期诊断、早期干预的现代理念 2.未考虑年龄、性别及导联因素的影响 3.对异常Q波及ST段抬高的标准缺乏统一而明确的定义

5 2000年ESC/ACC推荐的心电图诊断标准 提出ST段抬高与非ST段抬高心肌梗死分类方法 将AMI的心电图诊断分为两期：
2. 确定期（Q波） 体现了现代心肌梗死诊断和治疗的新理念 对ST段抬高的阈值和异常Q波作了明确而清晰 的定义

6 2000年ESC/ACC推荐的AMI心电图标准 分期 V1～V3导联 其他导联（除aVR外） 进展期（ST段抬高） ≥0.2 mV
确立期（Q波） 任何Q波 ≥30 ms 注：心电图变化应在2个或2个以上相邻的导联出现，且Q波深度≥0.1mV

7 2007年第二次 《心肌梗死全球统一定义》 推荐的心电图诊断标准
2007年对2000年推荐的标准做了如下重要更新： 1. V1导联ST段抬高的阈值由≥0.2mV调整为≥0.1mV 2. 在V2和V3导联，女性ST段抬高的阈值由≥0.2mV调整 为≥0.15mV 3. ST段压低的阈值由≥0.1mV调整为≥0.05mV 4. 对异常Q波的标准也做了部分修订，把V1～V3导联出 现任何Q波这条标准修改为：V2～V3导联出现≥20ms 的Q波，或呈QS波 把ST段抬高和压低的阈值调低，可进一步提高诊断ST段 抬高和非ST段抬高型AMI的敏感性，尤其对女性

8 2007年第二次《心肌梗死全球统一定义》 推荐的心电图诊断标准
ST段抬高的阈值： 两个相邻导联上新出现ST段（J点）抬高： 在V2～V3导联，男性≥0.2mV，女性≥0.15mV； 在其他导联≥0.1mV ST段压低和T波改变的阈值： 两个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型 压低≥0.05mV；和/或在R波为主或R/S＞1的导 联T波倒置≥0.1mV

9 2009年AHA/ACCF/HRS 建议的心电图诊断标准
2009年的建议采用了与年龄，性别和导联相关的ST段异 常标准，使诊断标准更加细化 首次推荐ST段压低也采用J点作为测量点 2009年建议的标准又做了2个重要的修订： 1. 附加导联（V3R、V4R 及V7～V9导联）ST段抬高的 诊断阈值由≥0.1mV修改为≥0.05mV 2. 缺血型ST段压低的诊断阈值在V2、V3导联定义为 ≥0.05mV, 在其他导联定义为≥0.1mV

10 2009年AHA/ACCF/HRS 建议的心电图诊断标准
ST段异常改变的阈值定义为： - ST段抬高：在V2和V3导联，男性J点抬高≥0.2mV（40岁以下 ≥0.25mV），女性≥0.15mV；在其他导联，男、女性J点抬高 ≥ 0.1mV - 附加导联：在V3R和V4R导联，J点抬高≥0.05mV（30岁以下男性 ≥0.1mV）；在V7～V9导联，男、女性 J点抬高≥0.05mV - ST段压低：在V2、V3导联，J点压低≥0.05mV；在其他导联 ≥0.1mV 2009年建议的标准可望进一步提高诊断急性心肌缺血/ 梗死的敏感性或特异性，但由于标准分得过细也降低了 临床上的可操作性。

11 2012年第三次 《心肌梗死全球统一定义》 推荐的心电图诊断标准
ST段抬高： 采纳了2009年AHA/ACCF/HRS建议的标准： 在V2和V3导联：男性≥0.2mV， 女性≥0.15mV 在其他导联： 男、女性≥ 0.1mV ST段压低和T波改变： 继续维持2007年第2次《心肌梗死全球统一定义》制定的 标准，未采纳2009年AHA/ACCF/HRS建议的标准 两个相邻导联新出现ST段水平或下斜型压低≥0.05mV， 和/或在R波为主或R/S＞1的导联T波倒置≥0.1mV

12 急性心肌梗死心电图诊断标准 的变化带来的挑战

13 困惑与挑战 由于国内、外仍缺乏较大样本的临床对照研究，目前各个权威机构推荐或建议的急性心肌梗死心电图诊断标准的敏感性和特异性尚不清楚？
如何正确地理解和很好地协调各个心电图指南关于AMI心电图诊断标准的差异是我国AMI心电图诊断标准规范化面临的挑战

14 挑战 我国的AMI心电图诊断的规范化应与国际 标准接轨，反映现代心肌梗死诊断和治疗 的新理念，同时应尽可能简洁实用，具有 临床可操作性

15 心肌梗死的分期 病理分期：进展期：＜6小时，急性期：6小时～7天， 恢复期：7天 ～ 28天，愈合期：≥29天 心电图分期：
传统的分期：超急性期、急性期、亚急性期（近期）、 慢性期（陈旧期） 近代的分期：进展期（ST段改变期）、 确定期（Q波期） 临床分期：？

16 ST段抬高型心肌梗死的诊断阈值 2000年ESC/ACC推荐的标准： 两个相邻导联新出现J点抬高：在Ｖ1～Ｖ3导
联≥0.2mV，其他导联≥0.1mV 2009年和2012年推荐的标准： 两个相邻导联新出现J点抬高：在V2 ～ V3导 联，男性≥0.2mV（40岁以下≥ 0.25mV ）， 女性≥0.15mV；其他导联≥0.1mV 2009年和2012年推荐的标准更符合正常人群 男、女性Ｖ2～Ｖ3导联ST段正常值调查的结果

17 急性心肌缺血/梗死ST段压低的诊断阈值 2000年ESC/ACC推荐的标准： 出现ST段水平或下斜型压低≥0.1mV
2007年和2012年《心肌梗死全球统一定义》标准： 两个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型≥0.05mV 2009年AHA/ACCF/HRS 建议的标准： V2、V3导联ST段压低≥0.05mV，其他导联≥0.1mV 2009年建议的标准既可提高在V2、V3导联诊 断ST段压低的敏感性，又可保持在其他导联有 较高的诊断特异性

18 争议 今后ST段压低的测量点是否统一采用J点，而 不再采用J点后40～80ms作为测量点？ 诊断急性右室心肌梗死时，V3R和V4R导联ST
段抬高的阈值是采用2009年建议的≥ 0.05mV， 还是采纳权威教科书推荐的≥0.1mV ？

19 争议 由于ST段偏移和/或T波改变对于诊断急性心 肌缺血/梗死不具有特异性，心电图工作者在缺乏
到急性心肌缺血/梗死的诊断标准时如何出报告？ 是使用描述性术语，警示性术语，还是使用诊断 性术语？

20 如何出报告?

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22 问题：在V1、V2导联出现QS波，是否应诊断为 心肌梗死？
解答：心电图诊断应遵循严格的判读标准，要确立前间壁 心肌梗死，要求V1、V2和V3导联都必须有异常Q波。由于 V1、V2导联出现QS波除了见于心肌梗死外，还可见于左室 肥厚、肺气肿、左前分支阻滞、肺栓塞、左侧气胸、正常 变异等。如仅V1、V2导联出现QS波时，教科书建议采用 “可能的前间壁心肌梗死”，或者“前间壁心肌梗死尚待 排除”的心电图诊断较为合适。临床医生应结合病史判断 V1、V2 导联出现QS波的原因及临床意义。

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25 问题：左束支阻滞时，是否还应诊断急性心肌梗死？
解答：左束支阻滞时，心肌梗死图形常被掩盖，一般情况 下难以诊断是否有急性心肌梗死。但如果满足以下条件中 的一项可作为诊断急性心肌梗死的依据： 1. 新发的左束支阻滞 2. ST段抬高≥0.1mV，且与QRS主波方向一致 3. V1、V2或V3导联ST段压低≥0.1mV 4. ST段抬高≥0.5mV，且与QRS主波方向不一致

26 问题：心电图有ST-T改变时，什么情况下诊断为“非特异 性ST-T改变”？什么情况下诊断为“缺血性ST-T改变”？
解答：对这两种情况，教科书上有特定的判读标准。如果 ST段压低或抬高＜0.1mV，和/或T波低平（＜R波振幅的 1/10）或浅倒置（＜0.5mV）应诊断为“非特异性ST-T改 变”。如果ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV，和/或T波 深倒置（＞0.5mV）应诊断为“缺血性ST-T改变”。临床 医生在阅读心电图报告时需要注意：非特异性ST-T改变并 不意味可以除外缺血，应结合病史判断非特异性ST-T改变 的临床意义。而缺血性ST-T改变除了要首先考虑心肌缺血 或梗死外，还应结合病史及临床资料进行鉴别诊断，排除 其他可引起缺血性ST-T改变的病因（如心肌病、心肌炎、 肺栓塞、脑血管意外、低血钾或高血钾等）。

27 问题：关于心肌梗死异常Q波时限的标准，为什么教科书有时定义为≥0.03s，有时又定义为≥0.04s？
解答：正常人在多数导联（I、II、aVL、aVF、V4、V5和 V6）的Q波时限一般不超过0.03s。但III导联Q波的时限可达 0.04s。在aVR导联出现较宽的Q波或呈QS波均属正常。正 常人V1、V2导联不应出现Q波，但偶尔可呈QS波。通常， 异常Q波的时限是根据正常人Q波的标准而确定的。由于正 常Q波的时限标准在不同的导联是不同的，为了描述上的简 洁方便，教科书有时把异常Q波的时限定义为≥0.03s（针对 多数导联），或者定义为≥0.04s（包括Ⅲ导联），只是针对 的角度不同而已。大家只要记住具体导联的异常Q波时限的 标准即可。

28 问题：左心室肥厚时，如果心电图还有ST-T改变，应如何诊断？
心室肥厚伴劳损”。近年来心电图指南不推荐使用“劳损” 这个术语，而建议使用“继发性ST-T改变”。由于高血压既 是引起左心室肥厚的常见病因，又是冠心病的主要危险因素 之一，因此，当患者满足左心室肥厚的电压标准，而同时伴 有显著的ST段下移及T波深倒置时，仅诊断为“继发性ST-T 改变“是否合适值得商榷。国内、外有的教科书建议在这种 情况下采用“左心室肥厚，继发性ST-T改变，可能同时伴有 心肌缺血”的诊断更为合适。

29 问题：为什么急性心肌梗死时建议最好采Cabrera 导联记录，该导联有什么优越性？
解答：诊断急性心肌缺血/梗死的心电图标准要求：必须在2 个或2个以上相邻的导联出现ST段抬高或压低（≥0.1mV）， 或者出现病理性Q波。所谓的“相邻的导联”并不是指的常 规12导联心电图记录的Ⅰ和Ⅱ，Ⅱ和Ⅲ导联。Cabrera导联的 特点是增加了-aVR导联记录，并且按左上-右下的解剖顺序 （各导联间隔30度）记录肢体导联心电图（aVL、Ⅰ、-aVR 、Ⅱ、aVF、Ⅲ），既增加了心电图信息（-aVR导联可反映 左心室前壁心肌缺血），又有利于从解剖上分析相邻导联的 心电图。因此，近年来公布的各个国际心电图指南反复建议 急性心肌缺血/梗死时最好采用Cabrera导联记录心电图。目 前，许多型号的心电图机设有转换Cabrera导联记录的功能。

30 Cabrera导联

31 《心肌梗死全球统一定义》强调 心电图出现ST-T改变是心肌缺血的证据之一， 但对诊断AMI并不具有特异性
标准时，除了考虑急性冠脉综合征外，还应注意 鉴别诊断，尤其要排除急性心包炎、急性肺栓塞 、主动脉夹层、心肌炎、电解质异常（高血钾 或低血钾）、左室室壁瘤、早期复极综合征等

32 小结 心电图诊断的规范化必将进一步提高我国整体的 急性心肌梗死的诊治水平 国际上推荐的各种不同的AMI心电图标准既给我
们提供了规范化诊断的契机，也带来了许多挑战 建议相关学会组织有关的心血管专家对有争议的 问题认真研讨以达成共识，确立我国自己的规范 化的AMI心电图诊断标准

33 谢谢!