病例：女，停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。

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1 病例：女，停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。
问题：考虑什么诊断？进一步做什么检查？

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20 侵蚀性葡萄胎 Invasive mole 指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，因具恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为“恶性葡萄胎”。它与良性不同，可穿破子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物，转移至阴道、肺，甚至脑部可导致病人死亡。

21 一、病理 可见水泡状物或血块，镜下有绒毛结构，滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等。分三型，主要对临床预后有一定的参考价值。

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23 二、临床表现 （一）.原发灶表现： 阴道流血为恶葡的最常见症状，清宫后持续流血或月经恢复正常数月后又反复流血。查子宫复旧延迟，一般排空后4~6月子宫恢复正常大小，若肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛、内出血症状。黄素囊肿可持续存在，如扭转可导致腹痛。

24 （二）.转移灶表现： 主要视转移部位而定。转移最常见部位是肺、阴道、宫旁。若临床咯血或痰中带血要警惕肺转移，以摄胸片为可靠，典型X-线显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影为特点。转移阴道壁可见紫色结节，破溃大出血。脑转移典型病例出现颅内高压症状及占位症状，一旦发生，死亡率高。

25 三、诊断 1、病史及临床表现： 葡萄胎排空半年出现典型的原发灶表现及转移灶症状。
2、H.C.G连续测定：排空12周以上或子宫切除 术后8周以上，-HCG持续高水平，或HCG 一度正常又迅速升高。临床除外葡萄胎残留 或再次妊娠。 3、B超检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点 或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。 4、组织学诊断：切片中见到绒毛结构或绒毛蜕 变痕迹。

26 四.处理 处理：同绒癌，后述。 随访：严密观察有无复发。 A).随访时间：第1年内每月1次，第2年3个月 次，坚持至3年，第4年，5年每 年1次，以后每2年1次。 B).随访内容：同葡萄胎。

27 绒毛膜上皮癌 绒毛膜上皮癌（绒癌）是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤,其特点滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成局部严重破坏,可转移其他脏器或组织,以致病人迅速死亡。绒癌可继发于葡萄胎,流产或足月分娩后,发生比率约2:1:1,少数发生于宫外孕之后。患者多为生育年龄妇女,偶尔可见绝经期妇女。

28 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒癌 流产 足月分娩 宫外孕

29 一.病理 大体观 镜 下 ：增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及其血管,两种细胞比例不一,排列紊乱,大半大量出血坏死,无正常的绒毛构型。可见绒癌与一般的癌肿有很大区别,它没有固有的结缔组织间质细胞,也没有固有的血管。

30 二：临床表现 一.阴道流血 绒癌常见症状为葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续性不规则出血,量多少不定。有时也可出现一时期正常月经以后闭经,然后再发生阴道出血,此时和一般流产极易相混。有时子宫原发灶消失,而继发灶发展,则无阴道流血症状。 二.腹痛 癌组织侵及子宫壁或子宫组织后可引起下腹胀痛,当癌穿破子宫或转移灶破裂而致急性腹痛。

31 三. 盆腔肿块 四. 转移灶表现 子宫内病灶、阔韧带血肿、或卵巢黄素囊肿主诉下腹包块,或妇科检查时触及包块。
三. 盆腔肿块 子宫内病灶、阔韧带血肿、或卵巢黄素囊肿主诉下腹包块,或妇科检查时触及包块。 四. 转移灶表现 绒癌以血行转移为主,常见为肺,其次为阴道、脑 、肝、肾,因转移部位不同而产生各种症状。 1).肺转移:多有咳嗽、咳痰或反复咯血,如阻塞支气管形 成肺不张,典型X-光胸片呈棉球状,更大为团 块状。 2).阴道转移:病灶多位于阴道下段的前壁,因为宫旁静脉 逆行性转移所致,紫兰色结节,破溃可致大 出血。

32 3).脑转移: 多继发于肺转移后,是绒癌致死的主 要原因。 临床病程分3期： a)瘤栓期:脑组织缺血出现一过性症状。 b)脑瘤期:颅压增高症状:头痛、呕吐、 抽搐、昏迷。 c)脑疝期:常见的死亡原因。

33 三、诊断 凡是产后、流产后,尤其是葡萄胎后阴道有持续性不规则出血,子宫复旧不佳,大而软,血、尿？测定持续阳性,就应想到绒癌。尤其是出现转移灶可诊断绒癌。葡萄胎流产后１年以上发病者。半年至一年内发病则可有恶葡和绒癌之可能。主要鉴别为组织学,恶葡可见绒毛结构,绒癌则无绒毛结构。必要时彩色壁超可能提示绒癌所致血流信号,能进一步帮助正确地诊断绒癌。

34 四、鉴别诊断f

35 五、临床分期 为了便于说明病变发展程度，在诊断中还必须作出临床分期，我国是北京协和根据多年临床资料而提出的一个临床分期，实践证明有一定价值。

36 六.治疗 治疗原则以化疗为主,手术为辅。 绒癌死亡率已由过去无化疗年代的90%左右降低为20%~30%。 恶葡化疗几乎完全替代了手术治疗。
但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍有重要地位。

37 化疗注意的问题： 1.药物选择:根据病人具体情况,选择最合适的要物5-Fu。 ksm疗效虽好,副作用轻,常为首选药物。Mtx疗效虽好,副作用
道疗效好,可静滴和局部用。 KSM对肺转移较好。 MTX可供口服、肌注，动脉、静脉及鞘内注射，适用于胃、肝、脑转移者。

38 2.用药的剂量：为要获得满意的疗效，对药物的用量必须达到病人最大耐受量，尤其第一第二疗程更为关键。
3.给药途径：同一药物用药途径不同，所起的作用也不同。静脉给药后药物即通过右心入肺脏，肺组织受药量最大，其他组织需由肺再回左心经大循环分散，受药量偏小。因此肺转移者最好静脉给药。口服药物适用于消化道及肝转移，颈内动脉给药适用于脑转移，鞘内注药用于脑及脊髓转移病人。

39 4.联合用药：低度危险病人通常单一用药，中度以上危险者可联合用药。要求两种药物能在不同机制上起作用，副作用也不尽相同。
5.给药速度：为保证疗效，防止严重的副作用，用药速度也极其重要。不同药有不同要求。5-FU静滴比静注疗效好，副作用轻。MTX静注25毫克连用5天比24小时连续点滴5毫克连用5天效果好，副作用轻。

40 6.疗程长短：疗程的长短与疗效及毒性有密切关系，疗程长，毒性大；疗程短，疗效差。一般一疗程以8~10天为最适宜。
7.疗程间隔：主要依靠病情和药物反应消退情况而定。一般来说5-FU、KSM反应轻，自家恢复快，间隔可稍短，约为2周。反应重、血象恢复慢，间隔稍长，如MTX约为4周。

41 8.停药指征 由于目前尚无很好方法测出体内有无残存癌细胞，HCG放射测定虽然比较灵敏，但也不能达到目的。为此治疗持续到达完全恢复的标准（肺转移完全消失，血或尿HCG正常，临床无症状），需再巩固1~2疗程才可停药观察。 有关疗效观察、疗效评定标准及药物副反应及其处理后述。

42 二、手术:在找到有效化学药物前,绒癌和恶性葡萄胎的治疗主要为手术切除子宫,疗效很差。自证明化学治疗有较好的效果后,手术治疗巳不如过去重要,绝大多数病人单纯用药而不做手术也获得了痊愈,但有些病人手术治疗是必要。 手术指征 ).子宫原发灶或转移瘤发生大出血(子宫穿孔、脾出血) 2).在耐药病例中,子宫及肺内残余病变,久治不消,亦需加 手术切除。

43 手术范围 主张行次广泛子宫切除及卵巢动静脉高位结扎术。年轻未肓者尽可能不切子宫以保留生育功能。必须切除子宫时亦应保留卵巢以维持内分泌功能。
手术时间 依病情而定,非急诊情况,先化疗病情稳定后手术。急诊情况应随时紧急手术。 随访:同恶葡。

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47 重点 葡萄胎的诊断、处理，了解恶变的特性 绒癌的临床表现，诊断、鉴别诊断及治疗