初期CKD方案簡介 1.

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1 初期CKD方案簡介 1

2 方案目標 目標1 建立以「病患」為中心的共同照護模式 目標2 提升個案管理追蹤指引遵循率 目標3 建立品質導向之 支付制度 2

3 1.內.外.婦.兒.家醫.神經專科醫師，需經本局認可單位受訓認證 1.轉診：腎功能惡化至CKD Stage 3b及以上
參與資格 1.內.外.婦.兒.家醫.神經專科醫師，需經本局認可單位受訓認證 2.腎臟、心臟、新陳代謝專科醫師 退場：追蹤率＜20% 收案對象 收案前90天內曾在該院所就醫 且 CKD Stage 1、2、3a患者 結案條件 1.轉診：腎功能惡化至CKD Stage 3b及以上 2.腎功能改善恢復正常，連續追蹤2次 3.歸因病人原因 如失聯.死亡 3

4 方案支付標準 200點 新收案 管理照護費 追蹤 轉診獎勵費 Stage 3b及以上個案需轉診Pre-ESRD院所
依指引檢查、提供衛教，將檢驗結果以VPN上傳 追蹤 依指引定期檢查、提供衛教，將檢驗結果以VPN上傳 新收案後隔3個月追蹤,之後每6月追蹤1次 轉診獎勵費 Stage 3b及以上個案需轉診Pre-ESRD院所 每人限申報1次 4

5 提供照護內容 醫療：依照K-DOQI Guideline給予病患最適切之醫療，（另請參考國民健康局與台灣腎臟醫學會出版之「慢性腎臟病防治手冊」，或本方案撰寫之初期慢性腎臟疾病個案管理照護原則，詳方案附件)；並阻緩腎功能的惡化、蛋白尿的緩解、避免不當藥物的傷害、預防併發症發生。 衛教諮詢：除必須提供與教導適切的腎病衛教知識與資料外，必須能掌握病患狀況，追蹤病況與檢驗結果，提供醫師與家屬在醫療上與照護上的必要訊息與溝通機會。 提供每3-6個月定期追蹤檢查 5

6 判斷病人CKD 期別 線上計算eGFR：台灣腎臟醫學會「腎利人生網站」
網址： 點選【腎病指標】，分別輸入性別、年齡及血液肌 酸酐值creatinine(09015C)可計算出eGFR。 6

7 病患照護目標 必要指標： CKD分期較新收案時改善（如stage 2→stage 1）；或
eGFR較新收案時改善(eGFR＞新收案時)，且下列良好指標至少需2項指標由異常改善為正常。 良好指標： 血壓控制：改善為＜130/80 mmHg 糖尿病病患HbA1c控制：改善為＜7.0% 低密度脂蛋白(LDL)控制：改善為＜130mg/dl 戒菸(持續六個月以上無抽菸行為) ：由抽菸改善為戒菸 7

8 獎勵措施 獎勵單位：以參與方案之醫師為計算獎勵單位，該醫師照護之病人當年度內完成2次追蹤管理方得列入。 門檻指標：該醫師完整追蹤率≧50%。
獎勵指標達成情形：病人當年度連續2次追蹤資料皆需達成 （1）CKD分期較新收案時改善（如stage 2→stage 1）；或 （2）eGFR較新收案時改善(eGFR＞新收案時)，且下列指標至少需有2項指標由異常改善為正常。 A.血壓控制：由新收案≧140/90 mmHg改善為＜130/80 mmHg。 B.糖尿病病患HbA1c控制：由新收案≧7.0%改善為＜7.0%。 C.低密度脂蛋白(LDL)：由新收案≧130mg/dl改善為＜130 mg/dl。 D.戒菸(持續六個月以上無抽菸行為)：由新收案抽菸改善為戒菸。 符合門檻指標醫師，所照護病人符合上述(1)或(2)達成情形，每個個案數給予400點獎勵。 8

9 健保資訊網服務系統(VPN資訊系統)

10 VPN畫面(1)-基本資料維護 10

11 VPN畫面(2) –個案資料維護

12 VPN畫面(3) –個案資料維護

13 VPN畫面(4) –個案資料查詢 13