起搏器植入术罕见并发症一例 天津医科大学总医院心内科 张文娟 万征 王清.

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1 起搏器植入术罕见并发症一例 天津医科大学总医院心内科 张文娟 万征 王清

2 病史 女性，69岁 进行性气短，乏力6年，呼吸困难伴不能平卧2个月入院
8年前因病态窦房结综合症（SSS）于外院安装VVI起搏器，手术后4小时再次手术（原因不详） 既往吸烟史10年

3 体格检查 Bp 130/80mmHg，P76bpm，R 24bpm 高枕位，发育正常，营养差，紫绀，表浅淋巴结无肿大，颈静脉怒张
双肺底可闻及干、湿性罗音，心界向两侧增大，心音低钝，P2＞A2，心率86次/分，律不齐，心前区可闻及3/6收缩期杂音 腹软，肝肋下3cm触及，无触痛，腹水征（+） 腰骶部、双下肢高度指凹性水肿

4 实验室检查 UCG：LA 52cm；LVED 47cm；RA 63cm；RV50cm；EF 60%；二尖瓣反流(I°)；三尖瓣反流(III°)；PAP 44mmHg，膈叶运动受限且不能闭合 胸片 冠脉造影检查示正常冠状动脉 ECG：持续性房性心动过速，阵发性心房纤颤 程控起搏器无应答

5 膈叶运动受限且不能闭合

6 两肺纹理增多，心影扩大，可见两条起搏电极导线

7 拟诊讨论 心力衰竭的可能的病因？？？ 因“SSS”植入VVI起搏器术后即刻出现气短胸疼，两年后出现明显的气短、乏力、水肿，其间因出现心力衰竭而反复住院治疗 起搏器植入前，未发现结构性心脏病 本次住院除外缺血性心脏病导致心脏结构改变 UCG以右心增大为主，三尖瓣重度反流 半年前起搏器程控检查为窦性心律，起搏、感知功能正常 与起搏器植入相关的并发症 心室电极植入后影响三尖瓣关闭所致

8 拟诊讨论 4小时内两次手术植入两条心室电极，保留第一根心室电极的可能原因 电极穿孔而未拔除 电极与腱索缠绕不能拔出
电极穿过瓣膜进入到右心室不能拔出 术前三维超声心动图提示电极导线穿过三尖瓣膈瓣

9 临床诊断 心脏瓣膜疾病 三尖瓣重度反流 心功能Ⅳ级（NYHA分级） 病态窦房结综合征 慢快综合征 永久起搏器术后电池耗竭

10 治疗 对症治疗:利尿等 外科手术 三尖瓣生物瓣置换手术 植入心外膜起搏电极 拟更换双腔永久起搏器

11 术中所见 右心房明显增大、增厚， 右心室明显增大，三尖瓣环扩张 废用的心室电极穿过三尖瓣膈叶，头端插入后乳头肌内至心外膜下
去除两条心室电极后，植入三尖瓣生物瓣膜 心外膜电极固定于右心室心尖部外膜，测试阈值：0.7V/0.5ms 心房电测试10V不起搏，未见心房收缩故改用VVI起搏器

12 废用电极穿过三尖瓣膈瓣并粘连

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14 经验教训 手术相关并发症的发生率约2%～10% 从解剖结构分析三尖瓣膈叶相对比较固定，电极头端相对较硬，客观上有穿破三尖瓣瓣膜的可能
笔者认为 操作电极时动作应轻柔，流畅，遇阻力不可用力推送 推送电极导线进入三尖瓣环时，指引钢丝须后退10～12cm，使电极头端变软“坐进”三尖瓣环 弯钢丝技术，电极导线以弯曲形状“坐进”三尖瓣环 不可反复扭转电极，造成电极导线在心腔打结，或者与心腔内网状结构缠绕，导致电极不能拔出 本例患者经历了8年慢性瓣膜损害的过程，最终导致严重的右心衰竭，实应引以为鉴。

15 谢 谢