急性胸痛的诊断与鉴别诊断 哈尔滨医科大学附属第一医院 吴炳祥.

Presentation on theme: "急性胸痛的诊断与鉴别诊断 哈尔滨医科大学附属第一医院 吴炳祥."— Presentation transcript:

1 急性胸痛的诊断与鉴别诊断 哈尔滨医科大学附属第一医院 吴炳祥

2 流行病学 胸痛是一种常见临床症状。一项来自北京 年的 “ 急诊胸痛注册研究” ，连续入选北京市17所二 、三级医院急诊患者5666例，结果显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4％，其 中急性冠脉综合症患者占 ％，主动脉夹层占 0.1 ％,肺栓塞占0.2 ％， 非心源性胸痛占 ％ 中国心血管病研究 年 5月第9卷第5期

3 痛觉 发生机制 化学、物理因素 胸部感觉神经纤维 刺激因子 大脑皮层的痛觉中枢 痛觉冲动 肋间神经感觉纤维 支配心脏及主动脉的交感神经纤维
支配气管及支气管的迷走神经纤维 膈神经感觉纤维 脊髓后跟传入纤维 痛觉冲动 痛觉 大脑皮层的痛觉中枢

4 常见病因 心血管源性 心肌梗死/不稳定性心绞痛 主动脉夹层 心包炎 二尖瓣脱垂 主动脉瓣狭窄 肥厚性心肌病 非心血管源性
肺动脉栓塞 非心血管源性 肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎 纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝 胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎 精神因素：抑郁、焦虑 其他：隔下脓肿、脾梗死

5 诊断与鉴别诊断 一、临床表现 1.发病年龄 青壮年—结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病等。 40岁以上—心绞痛、心肌梗死等。

6 诊断与鉴别诊断 2.胸痛部位 肋软骨炎—常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起 心绞痛及心肌梗死—疼痛多位于胸骨后、心前区或剑突下，可有放散痛
带状疱疹—可见成簇水泡沿一侧肋间神经分布，且疱疹不超过体表中线。 肋软骨炎—常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起 心绞痛及心肌梗死—疼痛多位于胸骨后、心前区或剑突下，可有放散痛 主动脉夹层—疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。 胸膜炎—胸侧部 食管及纵隔病变—胸骨后 肝胆疾病及膈下脓肿—右下胸，侵犯膈肌中心时放射至右肩部； 肺尖部肺癌—疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。

7 诊断与鉴别诊断 3.胸痛性质 带状疱疹—刀割样或灼热样剧痛 返流性食管炎—绕灼痛 肋间神经炎—阵发性灼痛或刺痛 心绞痛—绞榨性并伴重压窒息感
心肌梗死—疼痛更剧烈并伴恐惧、濒死感 气胸—发病初期撕裂样疼痛 胸膜炎—常呈隐痛、钝痛或绞痛 主动脉夹层—突发胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺栓塞—胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难、发绀

8 诊断与鉴别诊断 4.疼痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血--阵发性 如：心绞痛 持续1~5分钟
平滑肌痉挛或血管狭窄缺血--阵发性 如：心绞痛 持续1~5分钟 炎症、肿瘤、栓塞、梗死--持续性 如：心肌梗死 持续30分钟以上或更长

9 诊断与鉴别诊断 心绞痛—劳累或精神紧张时诱发，休息或含硝酸甘油缓解，心肌梗死则无效 5.诱发及缓解--加剧因素
食管疾病—多在进食时发作或加剧，服抗酸剂或促胃动力药可减轻或消失 胸膜炎、心包炎—可因咳嗽或用力呼吸加剧 心脏神经症---运动后可减轻 胸壁疾病—咳嗽或胸廓活动时加剧，局麻后缓解

10 诊断与鉴别诊断 伴有咳嗽、咳痰或发热—常见于气管、支气管和肺部疾病 6、伴随症状 伴呼吸困难—大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞
伴咯血—肺栓塞、支气管肺癌 伴苍白、大汗、血压下降或休克—心肌梗死、主动脉夹层、主动脉瘤破裂或大块肺栓塞 吞咽困难—提示食管疾病，如返流性食管炎等

11 诊断与鉴别诊断 二、辅助检查 肺脏病变—X线胸片、胸部CT 心绞痛—运动试验、核素检查、冠脉造影 心肌梗死—心电图、心肌坏死标志物
食管疾病—内镜检查

12 诊断及鉴别诊断 三、病史 基础疾病史：如高血压、糖尿病 长期卧床、外伤、手术史 大量吸烟、饮酒史

13 心血管源性胸痛 急性心肌梗死 疼痛：诱因不明显；典型疼痛：剧烈，多呈压迫性、发闷、紧缩性，伴有窒息、恐惧感，可向左肩部、前臂、颈部放散；持续时间可达数小时，休息或含服硝酸甘油疼痛不缓解；老年、女性、糖尿病患者症状可不典型。 全身症状：发热、心动过速 胃肠道症状：恶心、呕吐 心律失常 低血压、休克：多见于大面积心梗 心力衰竭

14 心血管源性胸痛 急性心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死心电图动态性改变

15 心肌坏死标志物：心肌酶、肌钙蛋白T、I增高
急性心肌梗死 心肌坏死标志物：心肌酶、肌钙蛋白T、I增高 心脏彩超可见心肌节段性运动异常、新的心肌活力丧失

16 急性心肌梗死诊断标准： 心脏生物标记物升高（最好是肌钙蛋白）或升高后下降，至少有一次超过正常上限，并有以下至少1项心肌缺血证据：（1）心肌缺血的临床症状；（2）心电图出现新的ST段改变或左束支传导阻滞；（3）心电图出现病理性Q波；（4）影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常 急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南。

17 主动脉夹层 危险因素：50-70岁男性、高血压病史、吸烟等。
疼痛：突发、急起、剧烈而持续的撕裂样疼痛，一开始即达高峰，可放散颈部、面部、背部、腹部等；常伴有苍白、大汗、休克等表现。 体征：两侧肢体血压、脉搏不对称 心电图：一般无明显特异性ST-T改变 心脏彩超：可查获主动脉内膜裂口下垂物，敏感性59-85%，特异性 63-96%。 螺旋CT：敏感性及特异性可达98%

18 急性肺栓塞 流行病学：美国人群中的发病率超过1/1000； 诊断率约仅为30%； 死亡率约18-35%
危险因素：下肢骨折、较大手术或外伤、高龄 卧床（>3天）或久坐、易栓因素等

19 急性肺栓塞 临床症状： 不明原因的呼吸困难（最常见） 乏氧症状（烦躁、头晕、心悸、胸闷） 胸痛、咯血、呼吸困难（肺梗死三联征） 晕厥、猝死等
临床症状： 不明原因的呼吸困难（最常见） 乏氧症状（烦躁、头晕、心悸、胸闷） 胸痛、咯血、呼吸困难（肺梗死三联征） 晕厥、猝死等 体征： 呼吸频率增加（超过20次/分） 心率加快（超过90次/分） 血压下降以及发绀 右心衰体征

20 急性肺栓塞 心电图：可有V1~V4的T波倒置， SIQⅢTⅢ。 血气分析:可有低氧血症、低碳酸血症、肺泡—动脉血氧分压差增大
血浆D-二聚体：敏感性高特异性差。急性肺栓塞时升高，其含量小于500μg/L,有排除意义。 心脏超声：直接征象：肺动脉或右室内存在血栓；间接征象：右心增大、右室壁局部运动减低、三尖瓣返流增快、室间隔运动异常。

21 急性肺栓塞 螺旋CT：目前最常用的PTE确诊手段。直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，可呈“轨道征”或完全充盈缺损，远端血管无显影。间接征象：肺野楔形密度增高影，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。 放射性核素肺通气/血流灌注扫描：肺段分布的血流灌注缺损，与通气现象不匹配。 肺动脉造影：诊断APTE金标准。直接征象：肺动脉充盈缺损，肺动脉“残根征”或“截断征”；间接征象：肺动脉血流缓慢、局部血流灌注不足或延迟肺静脉回流减少。

22 急性肺栓塞：肺动脉造影

23 急性肺栓塞—螺旋CT

24 我国急性胸痛诊治状况 “胸痛”涉及多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括急性冠状动脉综合征(ACS)、肺栓塞、主动脉夹层和张力性气胸等，快速、准确地鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。 调查显示我国急诊胸痛患者收住院比例为12.3％，未收住院的胸痛患者在本次就诊的30d后随访的无事件率为75％，其余25％包括了院外死亡、再次入院和失访等可能为漏诊误诊的情况，其中包括ACS在内漏诊的胸痛疾病比例非常高。

25 胸痛中心： 通过多学科(包括EMS、急诊学科、心血管内科、影像学科、心外学科、胸外学科、消化内科、呼吸内科等相关科室)合作，依据快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗，不仅提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低急性心肌梗死发生危险或者避免心肌梗死发生，并准确筛查出肺栓塞、主动脉夹层以及ACS低危患者，以减少误诊、漏诊及过度治疗，改善患者临床预后。

26 建立胸痛中心的意义 为缺血性和非缺血性胸痛患者设立不同临床路径，提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力，促进多学科优势整合，合理利用医疗资源，对未来有深远意义。

27 急诊胸痛诊治流程

28 谢 谢