软组织肿瘤 放射治疗.

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1 软组织肿瘤 放射治疗

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21 软组织肉瘤治疗策略

22 手术 手术是多数软组织肉瘤初始主要手段，其目的有两方面：实施肿块活检，以获得诊断和组织分级；肿块的切除，以获得肿瘤的根治。
肿块切除术采用肿瘤局部切除、广泛切除、截肢和修复重建。 手术切缘强调超过肿瘤组织1cm以上；肢体肿瘤尽量行保肢术，减少手术并发症并考虑术后康复；而截肢术应充分考虑病人的意愿，并严格掌握适应症，包括肿块大、侵及周围皮肤、大血管和神经、需要整个骨切除的骨侵犯、术前治疗失败、辅助放疗后复发等应考虑截肢。 对于单个肺或肝转移病灶，也可行手术治疗。

23 化疗 通过术前化疗、术后辅助化疗和晚期病人的姑息性化疗三种方式，化疗加入到软组织肉瘤综合治疗中。
术前化疗有许多优势，缩小原发病灶，能使原本不能手术获得手术机会或能够保肢；术后通过病理判断肿瘤对化疗的敏感性，指导术后化疗和预测预后；但能否影响总生存率尚不明确。 术后辅助化疗应用广泛，但其价值存在争议；目前研究结果表明对减少患者的复发和死亡可能有益，但尚无法确定受益亚组患者。 姑息性化疗对改善患者症状有一定帮助，但无改善生存的价值。 无论那一种化疗形式，目前所采用的化疗方案多为两药联合，以阿霉素联合异环磷酰胺(AI)为主，该方案治疗软组织肉瘤疗效较高，被广泛使用。而紫杉类、吉西他滨、长春新碱、更生霉素等单药对某些类型软组织肉瘤也有效。

24 肿瘤类型和分级对选择治疗有指导作用 研究表明原发肿瘤大小、肿瘤分级、手术是否有残留是重要的预后指标，无论是软组织肉瘤的哪一种类型和分级，只要有手术指征，均应以手术为主； 如果术中有肿瘤残留，可行术中或术后的局部放疗，再行化疗，而肿瘤分型和分级对选择化疗方案有参考价值。 对于胃肠间质瘤和隆突性纤维肉瘤，如果肿瘤有CD117表达，格列卫药物治疗为最佳选择； 对于血管肉瘤，含紫杉类联合化疗有效率高于常规AI方案；而吉西他滨显示对平滑肌肉瘤治疗更敏感； ET-743(一种从海产品衍生出的抗肿瘤药物)对粘液性脂肪肉瘤治疗的有效性近来也有报道；对于婴儿纤维肉瘤，可选用长春新碱联合更生霉素；肿瘤的高分级也意味着对化疗的敏感性。

25 常见软组织肉瘤治疗指南 肢体软组织肉瘤 I期病人：手术切除肿瘤，术后病理提示切缘距肿瘤组织<1cm或肿瘤组织>5cm，推荐术后辅助局部放疗。 II-III期病人：肿瘤组织>10cm，术后复发或转移的发生率很高，提倡术前化疗或同步放化疗，对放化疗敏感的软组织肉瘤类型，可降期获得手术切除的机会，并改善局控率。术后也应进行局部放疗；如果病人PS状况较好，采用以阿霉素为主的联合化疗对部分病人无病生存的改善有帮助，但未显示改善总生存。

26 在姑息性化疗中，除阿霉素联合异环磷酰胺被广泛使用之外，吉西他滨联合泰素帝在平滑肌肉瘤治疗中显示出有效率高、耐受性好、改善生存等优势。而ET-743在II期临床试验中已显示对耐药患者仍有客观疗效。

27 腹膜后软组织肉瘤 可切除的软组织肉瘤：术前放疗的优势在临床试验研究中得到证实，在实施之前，应在CT引导下行活检，以明确诊断。而术后放疗指征为R0高分级病灶或R1切除、R2切除者，按无法手术者治疗。 不可切除的软组织肉瘤：在肿瘤活检后，可以进行局部放疗或全身化疗，以争取降低分期，获得手术机会。如果术前经过放化疗也未使肿瘤分期降低或出现远处转移，可根据患者有无症状分别进行处理，无症状者可观察、姑息性手术、最佳支持治疗；有症状者可继续化疗或放疗。

28 腹腔内软组织肉瘤 胃肠间质瘤：为胃肠道最常见的间质肿瘤，50%发生于胃部，25%发生于小肠。主要治疗手段为手术，但术后易于复发。对常规的放化疗不敏感。基础研究证实该肿瘤大多有KIT蛋白的激活，应用KIT蛋白选择性的抑制剂甲磺酸伊马替尼(格列卫)，可使肿瘤的生长得到抑制，其临床研究结果显示对无法手术者或肿瘤转移者治疗的有效率达50%以上，并显著延长无进展生存时间，从而改变了胃肠间质瘤治疗手段单一的现状，甲磺酸伊马替尼已于2002年获得FDA批准用于胃肠间质瘤无法手术者或肿瘤转移者的治疗。 其他类型：手术和术中放疗是可切除病灶的主要治疗方法；病灶无法切除或出现广泛转移的病人预后差，治疗的策略包括观察、化疗、放疗、姑息性手术、射频消蚀、冷冻、最佳支持疗法等。同时可入组临床试验。

29 既往认为，软组织肉瘤对放射治疗有抵抗能力，近年来随着放射治疗学的发展，上述观念发生了变化，认为这种抵抗性的产生可能是由放疗剂量使用不当造成的，而并非生物学的特性。
目前，大约70％的软组织肉瘤，其治疗需要放疗辅佐。术前放疗可使巨大肿瘤体积缩小，使原认为不能切除的肿瘤得以切除，并且可降低瘤细胞的活力，使肿瘤周围的脉管萎缩变细、纤维化而降低术后复发及转移机率。 术后放疗则能补充手术的不足，使软组织肉瘤术后的复发率大为降低，肢体的保留率上升，使某些既往被认为必须截肢的病例免去了致残之苦。 即使患肢体软组织肉瘤拒绝或不能耐受手术的病人，单纯的放疗也有一定的效果，在一组单纯用放射治疗的26例患者，其4年局部控制率为61％。

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