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神经系统体格检查 中国医科大学附属一院 吕晓辉
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第 二 节 体格检查 五、神经系统 （一）意识状态的判定 意识指大脑的觉醒程度，是机体对自身及周围环境的感知和理解的功能，并通过人们的语言，躯体运动和行为等表达出来，或被认为是中枢神经系统对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力，该能力减退或消失就意味着不同程度的意识障碍。
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意识的内容为高级神经活动，包括定 向力、感知力、注意力、记忆力、思 维、情感和行为等。为便于临床观察， 把意识障碍分为以下几种：
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１．意识水平下降的意识障碍 （1）嗜睡：是意识障碍的早期表现， 处于睡眠状态，唤醒后定向力基 本完整，但注意力不集中，记忆 稍差。
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（2）意识模糊：是意识水平轻度下降， 较嗜睡为深的一种意识障碍。患者 有简单的精神活动，但记忆力及定 向力有障碍。
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（3）昏睡状态：处于较深睡眠状态，较 重的疼痛或语言刺激方可唤醒，作简 单模糊的回答。
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（4）昏迷：意识丧失，对言语刺激无应 答反应，可分为浅、中、深昏迷。
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①浅昏迷 对疼痛刺激有反应，可有 无意识自发动作，腱反射及瞳孔对 光反射存在，生命体征无变化。
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②中昏迷 对较重疼痛刺激有反应，很 少有无意识自发动作，腱反射减弱， 瞳孔对光反射迟钝，生命体征轻度 变化。
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③深昏迷 对疼痛刺激无反应，无自发 动作，腱反射及瞳孔对光反射消失， 生命体征明显变化。
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2．伴意识内容改变的意识障碍 （1）意识模糊：意识轻度障碍，突 出表现是错觉，常有定向力障 碍，幻觉较少见。
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（2）谵妄状态：较意识模糊严重，定向 力有障碍，常有幻觉，错觉。多见 于高热及中毒。
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3．特殊类型的意识障碍：即醒性昏迷， 包括下述内容： （1）去皮质综合征：患者光反射及角膜 反射存在，能无意识睁眼闭眼，呈上 肢屈曲，下肢伸直姿势。多见于缺氧 性脑病，脑血管病等。
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（2）无动性缄默：患者对外界刺激无有 意识反应，四肢不能活动，可有无目 的的眼球运动，伴有自主神经功能紊 乱，如尿潴留，心率加快。
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（二）神经系统检查 1．脑神经检查 （1）嗅神经：为第一对脑神经。可先通过问诊了 解被检查者有无嗅觉障碍。再嘱被检查者闭目 并压住一侧鼻孔，用有刺激性气味的物品（如 酒精，香水，醋等）置于另一侧鼻孔，让被检 查者辨别气味，分别测试两侧鼻孔，检查有无 嗅觉异常。功能障碍提示同侧嗅神经损伤。
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（2）视神经：为第二对脑神经。视神经检查包括视力、视野及眼底检查。
①视力 通常使用国际标准视力表进行检查，常用的有两种 远距离视力表：距离视力表5米处，能看清“1.0” 行者为正常视力。 近距离视力表:在距视力表33cm处，能看清"1.0"行者为正常视力。近视力检查结合远视力检查以了解有无视力减退。
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② 视野 是眼睛不动，正视前方所能看到的空间范围。 临床常用的视野检查方法包括手动法及视野计法，可用手动法粗略地测试。 患者与检查者对面而坐，距离1米，测试右眼时，用手遮住左侧眼睛，以示指分别从上内、下内、上外和下外向中央移动，直到被检查者看见为止。检查时分别检查双眼。如患者能在各方向与检查者同时看到手指，则大致属于正常视野。如要精确测定，可应用视野计测定。
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③ 眼底检查 方法：需借助眼底镜。检查时患者眼球正视前方，检查右眼时，检查者站在患者右侧，右手持眼底镜，右眼观察眼底。 内容：眼底检查应重点观察视乳头、视网膜血管、黄斑区、视网膜各象限，注意有无各种疾病的特征性眼底改变。
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（3）动眼、滑车、展神经：为第3、 4、6对脑神经，共同支配眼球运 动。可同时检查。
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①外观 注意眼裂是否对称，有无增宽或变 窄，有无上睑下垂，眼球有无外凸 或内陷，有无斜视等。
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②眼球运动 检查者以食指置于被检查者眼前 30～40cm，嘱被检查者保持头面 部不动，仅眼球随检查者的食指 向内、外、上、下、内上、内下、 外上、外下各方向运动。注意有 无复视及眼球震颤。
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③ 瞳孔 正常瞳孔3～4mm，圆形、两侧等大、居中，直径〈2mm为瞳孔缩小，直径〉5mm为瞳孔扩大。 检查方法：瞳孔对光反射时，以手电筒从侧面由外向内分别照射瞳孔，被照射侧瞳孔缩小称为直接对光反射阳性。如未被照射侧瞳孔缩小称为间接对光反射阳性。检查调节反射时，嘱被检者两眼注视远处物体，然后突然移近，则出现双眼内聚，瞳孔缩小。
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③ 瞳孔 意义： 如眼球向下及向外运动减弱，提示滑车神经受损。 如出现上睑下垂与眼球向内、向上及向下活动受限，提示动眼神经麻痹。如瞳孔反射异常提示动眼神经受损。
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（4）三叉神经：为第5对脑神经。支 配面部感觉及咀嚼运动。 ①面部感觉 三叉神经的感觉纤维分布在面部皮 肤、眼、鼻及口腔粘膜。
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检查方法：以针头、棉签分别测试面 部三叉神经分布区的痛觉、温觉及触 觉，左右对比，内外对比。注意有无 感觉减退。
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②咀嚼运动 检查方法：检查时嘱被检者做咀嚼动 作，双手触按被检者颞肌、咀嚼肌， 感知紧张程度。注意有无肌无力。然 后嘱患者张口注意有无下颌偏斜。 意义：如翼状肌瘫痪时，下颌偏向病 侧。
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③反射 检查角膜反射及下颌反射。 检测方法： 检查角膜反射时，用捻成细束的棉签 轻触角膜外缘，正常表现为双侧的瞬 目动作。 检查下颌反射时，嘱受试者略张口， 拇指置于下颌中央，轻扣拇指，引起 下颌上提。
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（5）面神经：为第7对脑神经。支配 面部表情肌及舌前2/3味觉。 ①运动功能 观察患者的额纹是否变浅，眼裂是 否增宽，口角是否歪斜。
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检查方法：嘱患者做皱额，皱眉，鼓 腮，露齿动作，观察有无瘫痪及是 否对称。 意义：周围性面瘫时导致同侧面部表 情肌瘫痪。中枢性面瘫时导致对侧 下半部表情肌瘫痪。
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②味觉 检查方法：将蘸有不同味道物质的棉 签涂于舌前部，嘱患者辨别味道。 意义：面神经瘫时出现舌前2/3味觉 丧失。
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（6）位听神经：为第8对脑神经，包括前 庭神经及耳蜗神经。 ①前庭功能检查 前庭神经受损时出现眩晕，恶心，呕吐， 平衡障碍等。 检查时询问患者有无眩晕，眼球震颤，可 以做温度刺激试验（外耳道灌冷水及热 水）或轮椅旋转试验，以观察眼球震颤。
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②听力检查 检查方法：可以先用粗略的方法检查听力。嘱受试者闭目，用一手堵住一侧耳道，医师以食指和拇指相互摩擦，从1米以外移近受试者，直到受试者听到声音为止，测量距离。对照测试结果与正常人的听力测试结果。精确的测量方法应使用电测听方法。
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（7）舌咽迷走神经：为第9，10对脑神经，二者 关系密切，常同时受累。 ①运动功能 检查方法：注意患者声音有无嘶哑，带鼻音， 有无饮水呛咳，吞咽困难。然后观察患者两侧 软腭高度是否对称，嘱患者发“啊”音时观察两 侧软腭抬举是否一致，悬雍垂有无偏斜。 意义：一侧神经受损时，病侧软腭不能上提， 悬雍垂偏向健侧。
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②感觉功能 舌咽神经支配舌后1/3的味觉。 检查方法：用棉签或压舌板触软腭或 咽后壁。 意义：神经受损时出现感觉障碍。
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（8）副神经： 为第11对脑神经，支配胸锁乳突肌及斜方肌。 检查方法：检查时嘱被检者做耸肩及转颈运动，检查肌力。 意义：副神经受损时出现病侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩，垂肩，斜颈，耸肩及向对侧转颈不能。
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（9）舌下神经： 为第12对脑神经。 检查方法：检查时注意舌在口腔中的位置，有无舌肌萎缩。嘱患者伸舌注意有无偏斜。 意义：一侧舌下神经麻痹时，伸舌偏向病侧。 双侧舌下神经麻痹时，不能伸舌。
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2．腱反射，病理反射检查 （1）腱反射： 刺激骨膜肌腱时出现的反射称腱 反射或深反射。
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①肱二头肌反射 检查方法：嘱被检查者屈肘90度，检 查者左手拇指置于被检查者肱二头肌 肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左手 拇指指甲，反射为肱二头肌收缩引起 屈肘动作。反射中心为C5～6。
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肱二头肌反射检查示意图
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②肱三头肌反射 检查方法：嘱被检查者上臂外展，半 屈肘，检查者左手托其前臂，右手持 叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱。 反射为肱三头肌收缩，上臂外展。反 射中心为C6～7。
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肱三头肌反射检查示意图
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③桡反射 检查方法：嘱被检查者前臂半屈半旋前，检查者左手托住被检者腕部，使腕关节自然下垂，以叩诊锤叩击桡骨茎突，反射为肱桡肌收缩引起屈肘及前臂旋前。 反射中心为C5～6。
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④膝反射 检查方法：坐位时，嘱被检查者小腿自然放松下垂；卧位检查时检查者左手托起膝关节使其屈曲120度，右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。 反射位股四头肌收缩引起小腿前伸。 反射中心位C2～4。
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膝反射检查示意图
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⑤踝反射 检查方法： 被检者仰卧位，下肢外展 外旋位，检查者左手将被检者足部背 屈90度，以叩诊锤叩击跟腱。 反射为腓肠肌收缩，足跖屈。
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跟腱反射检查示意图
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（2）病理反射：病理反射是指当大脑失去对脑干和脊髓的抑制时出现的异常反射。
①巴彬斯基征（Babinski） 检查方法：检查时用棉签沿足底外侧缘由后向前划至小趾跟部并转向内侧。 阳性反应为拇趾背伸，其他四趾呈扇型展开。
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②Oppenheim征 检查方法：用拇指及示指沿被检者胫 骨前端由上向下滑压，阳性反应同 Babinski 征。
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Babinski and Oppenheim sign
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③ Chaddock征 检查方法：检查时用棉签在外踝下方 沿足背外侧由后向前划至跖趾关节 处。 阳性反应同Babinski征。
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④Gordon征 检查方法：用手用力捏压腓肠肌，阳 性反应同Babinski征。
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⑤霍夫曼征（Hoffmann） 检查方法：检查者左手持被检查者腕 部，右手中指与示指夹住被检者中指 并向上提，使腕部处于过展位，以拇 指迅速刮弹被检者的中指指甲，引起 其余四指轻度掌屈反应则为阳性。
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Hoffmann征检查法
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3．运动功能检查 （1）肌力： 指肢体随意运动时肌肉收缩的力量。 检查方法：检查时令病人做肢体伸屈 动作，检查者从相反的方向测试被检 查者对阻力的克服力量。 内容：肌力的分级采用0-5级的六级分 级法：
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0级：完全瘫痪。 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。 2级：肢体能在床面上移动，但不能抬离床面。 3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力。 4级：能作抗阻力动作，但较正常差。 5级：正常肌力。
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（2）肌张力： 肌张力指肌肉松弛状态下做被动运 动时检查者所遇到的阻力。 检查方法：检查时以触摸肌肉的硬 度及伸屈其肢体时感知的阻力作判 断。
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①肌张力增高 Ⅰ.痉挛性: 在被动伸屈其肢体时,起 始阻力大,终末阻力减退,称折刀现 象,为椎体束损害现象。
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Ⅱ.强直性：伸屈肢体时始终阻力增加， 称铅管样强直，为椎体外系损害所 致。 ②肌张力减低 肌肉松软，见于周围 神经病变和小脑病变。
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（3）不自主运动：多为椎体外系受损 时出现，表现为随意肌不自主收缩 时产生的一些无目的运动。如震颤 及舞蹈样动作。
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①震颤 包括以下2种： 静止性震颤：静止时表现突出，多见 于震颤麻痹。 动作性震颤：多于动作时表现突出， 多见于小脑疾病。 ②舞蹈样动作：肢体大关节出现不对称 动作，多于睡眠时减轻。
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（4）共济运动： 机体依靠某些肌群的协调运动而完 成一个动作。这主要依赖小脑的功 能，此外需要椎体外系及前庭的参 与。
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①指鼻试验 检查方法：受检者将一侧上肢外展并 伸直，以示指指尖以不同方向及速度 触鼻尖，由快及慢，先睁眼后闭眼， 左右比较。 意义：共济运动障碍的患者出现动作 迟缓，指鼻不准及动作性震颤。
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②跟-膝-胫试验 检查方法：嘱被检者仰卧，一侧下肢伸直抬起，将足跟置于对侧下肢的膝盖上，足跟沿胫骨前缘下滑。
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意义： 小脑性共济失调时出现辨距不良及 意向性震颤。 感觉性共济失调时出现闭眼时动作 障碍。
意义： 小脑性共济失调时出现辨距不良及 意向性震颤。 感觉性共济失调时出现闭眼时动作 障碍。
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③快速轮替试验 检查方法:嘱被检者做快速，反复的 重复动作，前臂快速旋前及旋后。 意义:共济失调患者出现动作不协调。
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④闭目难立征 检查方法:嘱被检者双足并拢站立， 双手平伸，闭目。若出现身体摇晃 倾斜为闭目难立征阳性。
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意义: 睁眼闭眼均不稳提示小脑病变。 睁眼站立较稳，闭眼不稳则为 感觉性共济失调。
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4．感觉功能检查 由于感觉系统检查时主观性强，检 查时应使患者配合，并进行左右对 比，远近对比。检查包括：
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（1）浅感觉检查 ①痛觉检查 检查方法:检查者用大头针的针尖轻刺 被检者皮肤，两侧对比，询问被检者有 无疼痛，并记录疼痛范围。
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②触觉检查 检查方法:检查者用棉签或纸片轻 触被检者的皮肤黏膜，询问有无感 觉。
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③温度觉检查 检查方法:用两支试管装有冷水 （0℃～10℃）或热水（40℃～50℃） 交替接触皮肤，嘱被检者辨别冷热。
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（2）深感觉检查 ①运动觉 检查方法:嘱被检者闭目，检查者手 指夹住被检者手指或足趾，上下移 动，令受检者辨别方向。 意义:运动觉障碍多见于后索病变。
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②位置觉 检查方法:嘱被检者闭目，将其肢体 摆成某姿势，请被检者描述姿势。
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③震动觉 检查方法:将震动的音叉置于骨隆起 处（如手指，内外踝，胫骨等），询 问有无震动感，并两侧对比。
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（3）复合感觉检查 ①定位觉 检查方法:嘱被检者闭目，用手指或 棉签轻触其皮肤，让其指出部位。
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②两点辨别觉 检查方法:嘱被检者闭目，用分开的 钝角双规的两尖接触皮肤，检测被检 者有无辨别能力，再逐渐缩小间距， 直到被检者感觉到一点为止，测其间 距。
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③图形觉 检查方法:嘱被检者闭目，在其皮肤 上画图形或写字，让其辨认。
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④形体觉 检查方法:嘱被检者闭目，用单手触 摸熟悉物品，并说出名字。
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5．脑膜刺激征检查 脑膜刺激征包括颈强、克匿格征及 布鲁津斯基试验，在颅内高压，脑 出血，脑膜炎时出现。
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（1）颈强： 检查方法: 嘱被检者仰卧，检查 者左手托被检者枕部，右手置于 胸前做屈颈动作，如抵抗力增强 则为阳性。
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（2）克匿格征（Kernig征） 检查方法: 嘱被检者仰卧位，下肢于髋，膝关节处屈成直角，检查者将被检者小腿抬高伸膝，正常膝关节可伸达135度，如伸膝受限并出现疼痛则为阳性。
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（3）布鲁津斯基征（Bruzinski征）
检查方法: 嘱被检者仰卧位，下肢伸直，检查者用手托起被检者枕部，如头部屈曲时出现髋关节及膝关节屈曲则为阳性。
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六、四肢和脊柱 （一）脊柱 脊柱是身体的支柱。脊柱的病变表 现为疼痛，活动受限及形态异常等。
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1．脊柱弯曲度 （1）生理性弯曲：脊柱正常有四个生理 弯曲，颈曲向前，胸曲向后，腰曲向 前，骶曲向后。检查时，嘱被检者直 立，观察有无侧弯，并用手指沿棘突 由上向下划，观察留下的红色充血痕 迹有无弯曲。
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（2）病理性弯曲： ①脊柱前凸 多见于大量腹水，腹腔巨 大肿瘤，晚期妊娠等。
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②脊柱后凸 多见于佝偻病，结核病， 强直性脊柱炎，脊椎退行性变及脊 椎骨折等。
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③脊柱侧凸 包括器质性侧凸及姿势 性侧凸。器质性侧凸多见于胸膜肥 厚或胸膜粘连。姿势性侧凸多由于 儿童发育期坐姿不端正引起的脊柱 侧凸。
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2．脊柱活动度： 脊柱正常各部分活动度不同，颈段及腰段活动度最大，胸段活动范围较小，骶尾段几乎无活动性。检查时应嘱被检者做前屈，后仰，侧弯等动作以观察脊柱活动度。 脊柱活动受限见于脊柱外伤，结核，肿瘤，椎管狭窄，间盘突出等。
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3．脊柱压痛及叩击痛 （1）压痛： 检查方法: 嘱受检者坐位，检查者右手拇指自上而下逐个按压棘突，正常无压痛。 意义: 压痛阳性提示该处脊椎或肌肉受损。
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（2）叩击痛：检查方法包括直接及 间接叩击痛。 ①直接叩击痛 检查方法:检查者用中指或叩诊 锤直接叩击棘突。
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②间接叩击痛 检查方法:嘱受检者坐位，检查者将 左手手掌置于受检者头部，右手叩击 左手背，以了解脊柱有无疼痛。 意义:阳性见于脊柱骨折，肿瘤，脊 柱结核等。
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（二）四肢 检查时应视诊及触诊互相配合，注 意四肢的形态，位置及运动情况。 正常关节左右对称，形态正常，无 肿痛，活动不受限。
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1．形态异常 （1）杵状指（趾）：表现为手指（趾） 末端杵状膨大。杵状指的形成多与 肢体末端缺氧有关。 多见于慢阻肺，支扩，某些先心病， 肝硬化等疾病。
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（2）肢端肥大症：表现为身材高大， 成骨末端软组织增生，肥大，肢 体末端异常粗大。 多见于腺垂体功能亢进。
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（3）匙状甲：表现为 指甲中央凹 陷，边缘翘起。多见于缺铁性 贫血，甲癣。
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（4）膝内外翻：膝内翻为当双脚的内 踝部靠拢时两膝弯曲呈“O”形。 膝外翻为当两膝靠近时，两小腿 斜向外方呈“X”形。 多见于佝偻病及大骨节病。
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（5）水肿 双侧肢体水肿多见于右心衰， 肾功能不全，肝硬化，低蛋 白血症。单侧肢体水肿多见 于静脉或淋巴回流受阻。
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2．运动功能障碍 当神经肌肉或骨关节出现病变时 则会出现运动功能障碍。 如骨折或关节脱位时出现局部疼 痛及功能障碍。脊髓灰质炎时引 起肌肉萎缩及肌肉瘫痪。
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