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第三节 老年人脑出血 湘南学院 颜建辉
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【概述】 脑出血 是指脑实质内的出血；常分为两大类：外伤性和非外伤性脑出血；临床所称的脑出血特指非外伤性脑出血，故又称之为原发性或自发性脑出血。 最常见原因是高血压。
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【病因及病理生理】 ㈠高血压性脑出血 高血压是引起脑出血的主要原因（约70%）；持续性的血压升高并不是引起血管破裂的主要原因，但在原有高血压病和脑血管病变基础上，血压骤升，则可因血管内压力波动引发脑内血管破裂，导致脑出血的发生。 部分急性高血压和非高血压病人也可因过度紧张等引起血压骤然升高，引发脑出血。
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高血压引起脑出血的原因有： ⑴脑动脉的特殊解剖结构易引起脑出血： ①脑动脉壁薄弱，缺乏外弹力层；②在基底核区，大脑动脉分支呈垂直分出，当受到压力冲击下易破裂出血； ⑵小动脉或微动脉瘤形成； ⑶高血压易引起脑小动脉痉挛，导致原端组织缺血，管壁完整性受破坏；
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㈡血管畸形 其中脑动静脉畸形最常见；这种畸形由脑动静脉血管丛组成，并无真正的毛细血管床，使分流通道增大以致破裂出血，故为颅内大出血最危险因素。 ㈢脑淀粉样血管病； ㈣脑梗死、抗凝或溶栓治疗后出血； ㈤其他原因（脑肿瘤出血、系统性疾病、IE）；
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㈥病理 ⒈绝大多数脑出血位于大脑半球，最常出现于基底核区（大脑中动脉的深穿支破裂），约占脑出血的2/3； ⒉高血压性脑出血常并发脑动脉粥样硬化，好发于大血管分支和管壁较薄弱而压力较高的部位（如豆纹动脉等）；
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⒊小量出血常在出血周围形成局限性血肿，压迫附近脑组织，水肿较轻；大量出血可形成大的血肿或充满脑室成铸形，水肿明显，颅内压增高突出，常有脑组织移位，颅内压持续增高可形成脑疝；幕上病变可形成海马沟回疝、幕下病变形成枕骨大孔疝。 ⒋大出血灶则残存中风囊；
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⒌新鲜脑出血破坏脑组织，一般于出血后7~8小时出现血肿周围组织水肿，24~48达高峰；
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【临床表现】 ⒈临床表现取决于出血的原因、部位、大小、扩展方向、进展速度及全身情况； ⒉多数有诱因：情绪过度紧张、过度兴奋、用力、便秘、气候突变等；病前常无预感； ⒊多数突然起病，数分钟-数小时内发展到高峰；
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⒋常见症状： ⑴头痛、恶心呕吐、不同程度的意识障碍； ⑵严重者面色潮红或苍白、大汗淋漓，高热，血压急剧升高，呼吸频率-节律紊乱，大小便失禁，瞳孔改变等全脑症状；并有局灶性脑损伤引起的肢体瘫痪、感觉障碍、失语、偏盲；可有癫痫发作；
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⒌不同部位的脑出血，除有上述一些共同表现外，还有其特殊的临床表现：
⑴基底核出血：即内囊出血，约占脑出血的70%；典型表现为“三偏综合征”。 ⑵脑叶出血； ⑶丘脑出血； ⑷脑干出血； ⑸小脑出血； ⑹脑室出血；
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【实验室及特殊检查】 ⒈血常规、血脂、BUN、血糖、血液流变学检查等； ⒉尿液检查：一过性蛋白尿或糖尿； ⒊CSF：发病后6小时腰穿CSF多呈血性，压力高、蛋白轻度升高、糖及氯湖物正常；颅内压显著增高者或小脑出血者，不做腰穿检查。
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⒋CT扫描：为首选检查； 头颅CT扫描可发现高密度影出血灶。显示脑内血肿的部位、范围、有无脑水肿、有无脑组织移位以及是否破入脑室等；并能迅速与脑梗死鉴别。
⒌MRI扫描：最大用途是对亚急性和慢性小量出血的诊断。 ⒍脑血管造影：可发现引起出血的血管畸形并为进一步寻找脑出血原因提供线索。
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【诊断】 ⒈脑出血的诊断主要从三个方面考虑： ⑴有无引起脑出血的病因； ⑵有无脑出血的特殊起病方式； ⑶有无提示脑出血引起脑组织破坏的局灶性神经系统体征；
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⒉有以下表现时要考虑脑出血的诊断： ⑴50岁以上的老年人； ⑵有高血压病史； ⑶多在情绪激动、过度体力或脑力劳动时发病； ⑷起病快、突然，常在发病后数分钟或数小时内达到高峰；
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⑸有局灶性神经系统损伤症状和体征； ⑹不同程度的意识障碍、头痛、恶心呕吐、血压升高、瞳孔和呼吸改变等全脑症状和颅内压增高的表现； ⑺头颅CT扫描显示：脑内高密度影象；若行腰穿检查可发现CSF压力增高、呈血性。
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【鉴别诊断】 ⒈脑梗死； ⒉蛛网膜下腔出血（是发生在脑表面或脑底部的血管破裂出血）； 【治疗】主要目的是： 急性期：降颅内压、减轻脑水肿、调节血压、防止再出血、处理并发症； 后期：加强锻炼、促进恢复、提高生存；
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㈠一般治疗 保持呼吸道通畅；吸氧；合理体位；密切观察生命体征变化；维持水、电解质平衡；补充营养（鼻饲）； ㈡降低颅内压 颅内压＞200mmH2O持续5分钟以上称为颅内高压； ⑴一般处理：去除加重脑水肿、升高颅内压的诱因；
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⑵若已有脑水肿，可短期用高渗药物、利尿剂处理；必要时手术治疗。
⑶如果出现脑疝迹象，立即静脉使用高渗脱水剂，以尽快降低颅内压： ①20%甘露醇；②10%复方甘油；③清蛋白；④利尿剂；⑤手术治疗—开颅减压、跨硬脑膜导管持续降压、脑室导管持续降压；
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㈢血压调节 ⒈脑出血后常出现血压升高；血压过高或过低均不利于预后； ⒉脑出血后的血压升高可为 ⑴反应性血压升高； ⑵代偿性血压升高； 前者应选用降压药物合理降压；后者则不能用之。
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临床一般认为： 需要治疗的高血压为SBP大于180mmHg；当SBP＜180mmHg，DBP＜105mmHg时，应延迟降压； 理想的治疗高血压性脑出血的降压药物应当既能降低脑血流量和颅内压，又不扩张脑血管。
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㈣止血治疗； ㈤并发症治疗 ⑴抗感染； ⑵发热； ⑶癫痫； ㈥手术治疗； ㈦恢复期治疗：及早进行。
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