儿童流感重症救治 首都医科大学附属北京儿童医院 曾 健 生.

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1 儿童流感重症救治 首都医科大学附属北京儿童医院 曾 健 生

2 小儿流行性感冒 流行特点 小儿是流感的易感人群 6个月以下婴儿受到来自母体的被动免疫保护，较少感染本病
6个月至3岁年龄组是流感高危人群，且易得重型流感，并发症的发生率较高。 5岁至20 岁儿童和青少年是流感高发年龄

3 小儿流行性感冒临床表现 常因年龄不同而有差异 年长儿症状与成人相似 起病急骤 发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛
部分出现肌痛、呕吐、腹泻、乏力

4 小儿流行性感冒临床表现 婴幼儿 新生儿 症状不典型，部分患儿突发高热伴全身中毒症状，轻微流涕 常伴有呕吐和腹泻等胃肠道症状—胃肠型流感
可见高热惊厥 新生儿 少见 一旦发生常呈败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等，常伴有肺炎

5 实验室检查 外周血常规 血生化 白细胞总数一般不高或降低 部分病例出现低钾血症
少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高

6 影像学表现 多数患者无肺内受累 发生肺炎者胸片可见肺内斑片状、多叶段渗出性病灶 进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变

7 病原学相关检查 病毒分离 金标准 病毒抗原 病毒核酸 病毒抗体 回顾性调查 早期诊断

8 确诊标准 有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者 流感病毒核酸检测阳性
流感病毒快速抗原检测阳性，需结合流行病学史作综合判断。 流感病毒分离培养阳性。 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高

9 流感重症病例 流感后并发 重症肺炎、并发细菌感染 呼吸窘迫综合症 神经系统损伤 休克、心力衰竭 肌炎、横纹肌溶解综合征 多器官功能不全
弥漫性血管内凝血

10 重症流感判断标准 流感病例出现下列1项或1项以上情况者 呼吸困难和/或呼吸频率加快
新生儿-2月龄＞60次/min。 2 -12月龄＞50次/min 1 -5岁＞40次/min 成人及5岁以上儿童＞30次/min PaO2＜60 mmHg或PaO2/ FiO2＜300mmHg

11 重症流感判断标准 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等 原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭

12 重症流感判断标准 少尿 成人尿量＜400ml/24hr 小儿尿量＜0.8ml/kg/h 婴幼儿 ＜200ml/m2/d

13 重症流感判断标准 动脉血压降低 年龄 血压（mmHg） 0~1月 <60 1月~1岁 <70
0~1月 <60 1月~1岁 <70 1岁-10岁 < 70＋年龄×2 >10岁或成人 <90/60

14 重症流感判断标准 胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48小时内肺部浸润影扩大≥50%
肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高

15 高危因素 高危人群 年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症) 现有研究报道 《流行性感冒诊断与治疗指南(2011年版)》
《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》 现有研究报道 重症病例中年龄>5岁更多 中国小儿急救医学，2009，16(6)： MSWR Morb Mortal WHy Rep，2009，58(34)： 中华儿科杂志， 2010,48（8）：

16 高危因素 基础疾病 慢性肺部疾病：哮喘 神经系统及神经肌肉性疾病：影响气道分泌物清楚 肾病 肝病 肥胖 先天性心脏病 糖尿病 遗传代谢疾病
免疫功能抑制（长期使用免疫抑制剂、肿瘤、HIV感染） 19岁以下长期服用阿司匹林者（川崎病）

17 重症流感识别 观察患儿症状体征变化 严密监测生命体征变化：体温、脉搏、呼吸、血压 持续发热 病程中突然咳嗽加重和呼吸急促 （病程4-6d）
精神状态变差 毛细血管再充盈时间延长 尿量减少

18 化验检查 血常规：WBC升高 血生化：CK、AST、ALT、LDH、Cr等升高 动脉血气分析：低氧血症

19 小儿流行性感冒治疗

20 单纯性流感治疗 居家隔离，充分休息，多饮水， 密切观察病情变化 对症治疗 发病36小时或48小时内开始抗流感病毒药物治疗
解热镇痛、缓解鼻粘膜充血、抗过敏、止咳 儿童忌用阿司匹林及其他水杨酸制剂 发病36小时或48小时内开始抗流感病毒药物治疗

21 抗病毒治疗 减轻症状和缩短病程1-2天 防止流感严重并发症 尤其对伴有哮喘、糖尿病和慢性心脏病等高危因素的患者尤为重要

22 抗流感病毒药物

23 抗流感病毒药物

24 住院治疗标准 符合重症流感诊断标准 基础疾病明显加重 伴有器官功能障碍

25 重症病例治疗 治疗原则 积极治疗原发病 防治并发症 进行有效的器官功能支持 流感重症病例应收入重症监护室治疗

26 呼吸支持 氧疗---脉搏氧饱和度＞90% 无创通气 有创通气 体外膜肺（ECMO） 持续气道正压– CPAP
双水平气道内正压通气-- BiPAP 有创通气 常频机械通气 高频振荡通气 体外膜肺（ECMO）

27 持续气道正压-- CPAP 指征 面罩吸氧（流量＞5 L/min） SpO2≤93%或PaO2≤65 mmHg
PaO2/ FiO2＜300 mmHg 呼吸频率快（大于同年龄2标准差） 呼吸费力（三凹征、呼吸音低）

28 持续气道正压-- CPAP 压力 流量 维持合适的肺容量或功能残气量 4 －6cmH2O，逐渐升高，但一般不超过10cmH2O
婴儿 6－12 L/min 儿童 8－20L/min

29 持续气道正压-- CPAP

30 双水平气道内正压通气-- BiPAP 初始参数 在5－20 分钟内逐步调节至合适的水平 吸气相压力 7-9 cmH2O
呼吸频率 20－40次/分 吸气时间 －0.8秒 吸氧浓度 在5－20 分钟内逐步调节至合适的水平 胸廓起伏适度 经皮氧饱和度95%左右

31 双水平气道内正压通气-- BiPAP

32 机械通气 指征 2-4小时的规范无创通气后，患者病情仍恶化 FiO2≥60% PaO2不能改善，
PaO2/FiO2≤200 mmHg或进行性下降 呼吸窘迫不能缓解

33 机械通气 策略：保护性通气策略 小潮气量通气，≤6 ml/kg 根据脉搏/氧饱和度调节氧浓度
PEEP：5-12 cmH2O，一般≤15 cmH2O 平台压≤30cmH2O

34 高频振荡通气

35 高频振荡通气 呼吸机参数设置为 FiO2 1.0 MAP较常频通气时高2～6cmH2O 偏置气流 吸气时间33％ 振荡频率 ΔP
小婴儿15-25L/min 儿童20-30L/min 青少年30-40L/min 吸气时间33％ 振荡频率 小婴儿和新生儿 10-15Hz 儿童 8-10Hz 青少年 5-8Hz ΔP <10 kg 20～30cmH2O 11～30kg 30～40cmH2O >30kg cmH2O

36 机械通气中应注意的问题 密切监测生命体征与参数变化 充分镇静，以利于减少呼吸机相关性肺损伤 初始从较高浓度氧开始，视病情逐渐降低氧浓度
减少不必要的气道吸引，以免影响PEEP水平 防止呼吸机相关性肺炎的发生 需高度重视液体管理

37 恰当使用抗菌药物 可选用抗生素 阿莫西林 阿莫西林/克拉维酸 二代或三代头孢菌素 糖肽类 利奈唑胺 仅在继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等
最常见病原菌 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 医院获得性肺炎 可选用抗生素 阿莫西林 阿莫西林/克拉维酸 二代或三代头孢菌素 糖肽类 利奈唑胺

38 感染性休克治疗 重视早期液体复苏 血管活性药物：去甲肾上腺素 正性肌力药物 对于依赖血管活性药物的感染性休克患者，可应用小剂量糖皮质激素

39 肾脏支持 急性肾功能衰竭可采用持续的静脉－静脉血液滤过或间断血液透析治疗 有助于合并急性肾功能不全的ARDS患者的液体管理
对血流动力学不稳定患者，持续肾脏替代治疗可能更有利

40 糖皮质激素治疗 指征 剂量 重症流感患者 血流动力学不稳定 感染性休克需要血管加压药治疗 氢化可的松 5-10 mg/kg.d IV

41 静脉丙种球蛋白 无循证医学证据 主要针对严重脓毒症 剂量1.0 g/(kg·d)，连用2天

42 其他支持治疗 纠正内环境紊乱 营养支持 降颅压 镇静止痉 中医治疗

43 谢 谢