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再生障碍性贫血 (Aplastic anemia, AA) 鼓楼医院血液科 徐喜慧
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再障定义 是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以外周血全血细胞减少为特征的疾病。临床上常表现为较严重的贫血、出血和感染。
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再障病因 原发性再障：患者无明确病因可寻（约半数）。 继发性再障可能病因：
1、化学因素：职业暴露（苯及相关制剂）、除草剂、杀虫剂、长期染发等、一些药物； 2、物理因素：射线 3、生物因素：可能与多种病毒感染有关，其中以病毒性肝炎最为重要，发病机制可能与病毒抑制造血细胞和免疫因素有关。其它有EBV、微小病毒B19、巨细胞病毒、登革热病毒及HIV病毒等
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再障发病机制：异质性及重叠性 1、造血干细胞缺陷：质和量的异常（种子学说） 2、造血微环境缺陷和造血生长因子异常：（土壤学说）
3、免疫功能功能紊乱：T细胞异常活化，造成Th1/Th2平衡向Th1方向偏移 ，结果造成Th1产生的造血抑制因子或负调节因子增多，包括γ-IFN、TNF、白介素2等，导致造血干祖细胞Fas依赖性凋亡增加。目前普遍认为获得性再障是一种T细胞异常活化介导的自身免疫性疾病，免疫攻击的特定靶细胞是骨髓造血干祖细胞。（虫子学说） 4、遗传学因素：可能与遗传学背景有段
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再障临床表现：贫血、出血、感染 根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为: 重型再障（急性再障）
起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。 非重型再障（慢性再障） 起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。
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再障实验室检查 一、血象：全血细胞减少，网织红细胞减少 二、骨髓象： 1、多部位骨髓穿刺增生减低或重度减低 2、粒系及红系细胞减少
3、巨核细胞很难找到或缺如 4、非造血细胞如淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞和网状细胞增多
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再障骨髓象 1.网状细胞 2. 浆细胞 3. 淋巴细胞
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再障诊断 病史：既往用药史、可疑化学及物理因素接触史。 临床表现、外周血全血细胞减少、骨髓增生不良，能除外其它引起全血细胞减少的疾病
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再障的鉴别诊断 1、巨幼细胞性贫血 2、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 3、急性白血病 4、骨髓增生异常综合征（MDS）
5、急性造血功能停滞 6、脾功能亢进
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第四届全国再生障碍性贫血 学术会议修订的诊断标准（ 1987年）
1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少 2.骨髓至少1个部位增生减低（如增生活跃， 须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒空虚， 以非造血细胞为主 3.能除外引起全血细胞减少的其他疾病
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再障分型：主要依据外周血细胞计数和骨髓形态学
重型再障(SAA)： * 骨髓细胞增生程度<正常的25%；如 <正 常的50%，则造血细胞应<30%； * 符合以下3项中至少2项： 1. Neutrophil<0.5x109/L 2 .Plt<20x109/L 3 .Ret<15x109/L
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再障分型：主要依据外周血细胞计数和骨髓形态学
极重型再障(VSAA)： * 符合SAA标准，中性粒细胞<0.2x109/L 非重型再障(NSAA)： * 不符合VSAA，也不符合SAA的再障
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急性再障和慢性再障1978年第四届全国再障学术会议
急性再障（重再-I型） 1.临床：发病急，贫血进行性加重， 常伴严重感染和内脏出血 2.血象:除血红蛋白下降较快外， 须具备下列三项中至少两项. ①Ret< 1%，绝对值<15x109/L ②WBC减低，Neutrophil<0.5x109/L ③ Plt<20x109/L 3.BM: ①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少， 非造血细胞增多。如增生活跃，需有淋巴细胞增多 ②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多
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慢性再障 1.临床：发病缓慢，贫血、出血和感染均较轻。 2.血象:血红蛋白下降较慢，Ret、 WBC、 Neutrophil
及Plt值常较急性再障数高。 3.BM: ① 三系或两系造血细胞明显减少，至少一个部位增生不良。如增生良好，红系中常有晚幼红比例增多，巨核细胞明显减少。 ② 骨髓小粒中非造血细胞增多。 4.病程中如病情恶化，临床表现、血象及骨髓象与急性再障相同，称为重型再障-II型。
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再障治疗—支持治疗 抗感染 成分输血 长期输血应注意铁过载，必要时进行祛铁治疗 如拟行干细胞移植，则尽可能减少术前输血
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再障治疗—分型治疗 1、非重型再障 雄激素：如安雄40mg tid，一般用药6个月才能判断疗效，主要副作用是雄性化和肝功能损害。
免疫抑制剂：CsA剂量5mg/kg，分两次口服，应较长时间的用药（>1年）并缓慢逐渐减量，以减少复发。长期应用CsA可出现牙龈增生、手震颤和多毛症，停药后可消失；肾毒性，用药期间检测肾功能。 造血刺激因子：G-CSF、GM-CSF、EPO、TPO、IL-11。
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再障治疗—分型治疗 2、重型再障 1）异基因造血干细胞移植：
年龄<40y的重型或极重型初诊AA患者如有HLA全相合的同胞供者，首选allo-HSCT，约80%的患者移植 后可或长期存活。 2）免疫抑制治疗（IST）： 常用的免疫抑制剂有ATG或ALG和CsA。单独应用任何一种免疫抑制剂的有效率约为50%。一种药物无效，换用另一种后约半数仍可有效。联合应用ATG或ALG和CsA疗效明显优于单一用药，有效率约70-80%。
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再障治疗—分型治疗 ATG或ALG的剂量依不同制剂而异，静脉滴注连用5d。ATG或ALG是异种蛋白，副作用有过敏反应和血清病，可短期给予糖皮质激素。 CsA剂量为5mg/kg（治疗期谷浓度维持在 ug/L之间，治疗应维持1年以上，待达到最大疗效 后再缓慢逐渐减量，直至停药。 IST的远期副作用：获得性克隆性疾病，包括PNH、MDS和AML。
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SAA治疗方法的选择 *受多方面因素影响：年龄、分型、身体状况、HLA相合供者、经济条件等
*在其他条件满足要求后，年龄和病情对于治疗方法的选择： <30岁：BMT 30~40岁：BMT或IST >40岁：IST
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