第十五章 精神卫生流行病学 流行病学教研组 流行病与卫生统计学教研室.

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1 第十五章 精神卫生流行病学 流行病学教研组 流行病与卫生统计学教研室

2 精神健康或心理卫生（Mental health）研究旨在提高公众的心理健康水平、预防和治疗精神疾病、促进精神疾病患者康复和维护精神病人的权益。随着20世纪50年代以来全球健康状况的转变，精神卫生问题已成为一个极为重要的公共卫生问题。 据全球卫生负担研究估计，因精神障碍导致的疾病负担占总疾病负担的20%左右，其中抑郁症在疾病负担谱中占第2位，仅次于慢型阻塞性肺部疾病；在全世界范围内，自杀是前10位的死亡原因。除精神障碍外，还大量存在不符合精神障碍诊断标准、但在一定程度上影响社会功能和生活质量、需要处理和干预的心理和行为问题。

3 主要内容 第一节 精神卫生流行病学发展简史 第二节 相关概念 第三节 研究内容 第四节 常用的研究工具 第五节 研究设计中需要考虑的问题

4 发展简史 精神卫生流行病学的发展大致起源于19世纪，目前正在向生态流行病学时代迈进。持生态流行病学时代观点的专家认为，疾病产生的因素是一个交互作用的多层次系统，因此需要将复杂的环境因素与生物医学技术，从宏观（环境）到微观（分子生物学）的不同水平上采取预防措施。根据设计的类型和使用的工具不同，将精神卫生流行病学的发展分为四代。

5 第一代研究 第二代研究 第三代研究 第四代研究

6 第一代研究 大致从19世纪中期开始，一直持续到20世纪中期。 这一代的研究通常是针对接受治疗的人群，在研究方法上缺乏系统的设计。
1983年Jean Etienne Esquirol通过对巴黎医院住院病人的统计，发现精神病人从1786年到1801年的15年间增加了15倍。 美国一项研究通过对关键信息提供者如牧师、家庭医师的访谈和医院记录，在美国麻州发现了2632个“疯子”和1087个“傻子”。 Robert Faris和Warren Dunham分析了1922年和1934年间芝加哥住院精神病人的地理分布，得出距离城市中心越远，精神分裂症的发生率越低的结论。

7 第二代研究 这一代的研究主要有两个特点：一是较多的进行社区普查，二是开始使用症状清单或非定式晤谈作为收集资料的方法。
从第二次世界大战之后开始。战时士兵和战后老兵中出现的精神卫生问题引起了美国社会、政府和学术界的关注，在很大程度上促进了精神病流行病学的发展。 这一代的研究主要有两个特点：一是较多的进行社区普查，二是开始使用症状清单或非定式晤谈作为收集资料的方法。 曼哈顿中城区研究（The Midtown Manhattan Study） Stirling 县研究 New Haven 研究

8 曼哈顿中城区研究： 该研究使用经过培训的社会工作者，通过对社区居民进行访谈获得第一手资料；然后由精神科医生对访谈记录进行诊断，结果发现23%的调查对象精神上受到严重伤害。 Stirling 县研究： 非专业访谈者用问卷在纽约州的Stirling县访谈了1010各社区居民，并从该县通科医生和精神科医生处获得补充资料。然后精神科医生根据美国精神障碍诊断和统计手册第1版对所获得的资料进行诊断，结果发现精神障碍的患病率为20%。这是精神流行病学研究第一次应用系统的诊断分类。 New Haven研究： August Hollingshead和Frederick Redlich在对美国康州New Haven的研究中发现，处于社会低层的人精神障碍的患病率更高，更多地接受电休克治疗，而处于较高社会阶层的精神障碍患者更多地接受心理治疗。这是精神病流行病学第一次研究精神卫生服务，第一次提出不同社会阶层中精神障碍的分布。

9 南端是下城，右边中央公园的左侧（Central Park)是中城, 中央公园的右侧是上城
从哈得逊河对岸眺望曼哈顿中城

10 第三代研究 第一代和第二代研究的主要问题之一是在精神病流行病学研究中没有使用明确的诊断标准，因此不同研究结果的可比性非常有限。使用系统的分类和明确的诊断标准因此成为第三代精神病流行病学研究的标志。 在这一时期，精神病流行病学研究发展非常迅速，许多国家都进行了自己的研究，多个国家和地区参与的国际合作研究也产生了重要的影响。 经典的研究有：流行病学选点研究（ECA） 美国全国共病调查（NCS）

11 第四代研究 前述三代研究尽管在研究方法和研究工具方面各不相同，但都是针对精神障碍的。
第四代研究的主要特点是：将研究从精神障碍扩展到了精神健康、精神卫生服务、精神卫生政策、精神障碍的社会文化意义及精神障碍的社会文化反应等广阔的领域。 巴西多中心研究 澳大利亚精神健康普查（The National Survey of Mental Health and Well-Being in Australia ） 世界卫生组织精神卫生调查（The Word Mental Health Survey, WMH）

12 概 念 正常与异常 精神症状 精神疾病与精神障碍 精神病性障碍 共病 精神健康

13 正常与异常 一般认为精神状况的“正常（健康）”和“异常（不健康）”之间可能是一个像光谱一样的连续分布，二者之间没有明确的分界。不仅如此，正常与异常的定义在很大程度上受到社会文化的影响，在一种文化背景中完全正常的行为，在另一种文化背景中可能被定义为异常，例如同性恋。又如，“与神对话”在绝大多数现代社会中是一个精神症状，但在某些笃信宗教的团体中，可能是一种正常现象。 社会发展也倾向于将越来越多的心理行为与行为现象定义为异常，例如赌博行为和吸毒、饮酒、吸烟分别以“病理性赌博”、“精神活性物质所致精神障碍”的形式列入到了现代精神障碍的分类。

14 精神症状 传统上将疾病的临床表现分为体征（sings）和症状（symptoms）两大 类。症状是指患者主观的不适体验，别人可以观察得到，也可以观察不到。 体征则是能够被检查者观察到的异常情况。在精神卫生领域，精神症状与体 征之间的界限常常更为模糊。对某些症状，病人可能完全没有主观不适的体 验（如夸大妄想）；而对某些体征，检查者不能进行直接的观察，只能通过 病人的语言和行为进行推断（如心理冲突）。 某种精神活动的变化是否构成精神症状取决于以下几个方面： 1、是否存在主观不适的体验 2、是否影响社会功能 3、精神活动改变是否脱离现实 4、在改变的程度、持续时间等方面是否超过大多数人所表现出的情况。

15 精神疾病与精神障碍 在现代医学中，大多数疾病或疾患的病因、病理机制与临床表现之间的联系是非常清楚的。“疾病”更多的指向体内生物学结构和功能的改变，而“疾患”则更多的反映个人的主观体验和行为反映。“综合症”代表着一组特殊的症状，其病因学和临床意义不确定。在表现的一致性、相关性和临床意义方面，“障碍”处于疾病、疾患与综合症之间。 大多数精神障碍的诊断标准包括症状标准、严重程度标准、病程标准和排出标准四个部分，只有同时满足这四个标准才能诊断为精神障碍。

16 精神病性障碍 与精神病性障碍相对应的是非精神病性障碍或“轻性精神障碍”，或神经症状障碍。
一般而言，精神病性障碍的程度较严重，包括精神分裂症、情感性精神障碍、偏执性精神障碍、反应性精神病、脑器质性精神病。患者缺乏现实检验能力和自知力，其思维、情感、行为与外界环境明显脱节。 非精神病性精神障碍一般保持一定的现实检验能力，对自己的疾病具有自知力，能主动寻求治疗，包括各类神经症、人格障碍等。

17 共 病 共病，是指个体同时患有两种或两种以上的疾病。
共 病 共病，是指个体同时患有两种或两种以上的疾病。 在精神卫生领域，由于不同精神障碍之间在临床表现上常有交叉，且大多数精神障碍的病因和发病机制不明确，“共病”现象就具有特别重要的意义。“共病”可能确实是同时存在两种以上的精神障碍，也可能是同一障碍的不同表现，甚至是互为因果的精神病例现象。两种以上的精神障碍可以“共病”（如抑郁和酒瘾），精神障碍与躯体疾病之间也可以“共病”（如抑郁和高血压病）。

18 精神健康 精神健康或称为“心理健康”、“积极的健康”等。世界卫生组织将健康定义为“不仅仅是没有疾病，而是躯体、心理和社会适应的完好状态”。但是，这个定义不具有可操作性，即不能根据这一定义对健康状况进行测量。目前一般用良好的个人内心体验、良好的人际关系和职业功能、社会支持、生活质量等指标衡量精神健康的程度。

19 1 精神健康状况的描述 2 精神健康的影响因素研究 3 精神障碍患者的结局研究 4 精神障碍的临床实验研究 5 精神卫生服务研究

20 精神健康状况的描述 根据目前精神卫生流行病学的研究实际和将来可能的发展趋势，精神健康状况描述研究主要有以下主题： 1、精神障碍及其分布
2、精神症状及其分布 3、精神卫生相关行为及其分布 4、精神健康状况及其分布

21 精神障碍及其分布 描述精神障碍及其在人群中的分布是目前精神卫生流行病学研究最主要的研究内容，主要涉及两个方面：一是对精神障碍现象的描述，二是对精神障碍在人群中分布的描述。 1、精神障碍的现象学研究 （1）精神障碍的症状描述 （2）综合征的确定 （3）精神障碍的病程描述 2、精神障碍的分布 （1）精神障碍在一般人群中的分布 （2）精神障碍在特殊人群中的分布

22 精神障碍及其分布 描述精神障碍及其在人群中的分布是目前精神卫生流行病学研究最主要的研究内容，主要涉及两个方面：一是对精神障碍现象的描述，二是对精神障碍在人群中分布的描述。 一般而言，大多数精神障碍于青年期起病，但抑郁症起病较晚；女性报告的焦虑和抑郁障碍是男性的2~3倍，而男性罹患物质滥用障碍和反社会人格障碍的更多。 1、精神障碍的现象学研究 （1）精神障碍的症状描述 （2）综合征的确定 （3）精神障碍的病程描述 2、精神障碍的分布 （1）精神障碍在一般人群中的分布 （2）精神障碍在特殊人群中的分布

23 精神障碍及其分布 描述精神障碍及其在人群中的分布是目前精神卫生流行病学研究最主要的研究内容，主要涉及两个方面：一是对精神障碍现象的描述，二是对精神障碍在人群中分布的描述。 目前研究的热点主要有四个方面： 1、研究初级卫生保健机构就诊的病人和综合性医院普通门诊病人中精神障碍的构成。 2、躯体疾病患者的精神障碍问题。 3、特殊人群，如大中学生、军人中精神障碍的患病情况。 4、特殊机构人群，如罪犯中精神障碍的患病率。 1、精神障碍的现象学研究 （1）精神障碍的症状描述 （2）综合征的确定 （3）精神障碍的病程描述 2、精神障碍的分布 （1）精神障碍在一般人群中的分布 （2）精神障碍在特殊人群中的分布

24 引自《中国七个地区精神疾病流行病学调查》，中华精神科杂志，1998，31(2)

25 精神健康的影响因素研究 在精神卫生流行病学领域，不仅精神或心理现象本身是极为复杂的，而且影响精神健康状况的因素也是错综复杂的，到目前为止，大多数精神障碍的病因仍没有揭示出来。这里我们只从影响因素或相关因素的角度进行考虑。 1、生物学因素 2、心理因素 3、社会文化因素

26 精神健康的影响因素研究 在精神卫生流行病学领域，不仅精神或心理现象本身是极为复杂的，而且影响精神健康状况的因素也是错综复杂的，到目前为止，大多数精神障碍的病因仍没有揭示出来。这里我们只从影响因素或相关因素的角度进行考虑。 1、生物学因素 大量的临床观察和大脑解剖研究发现，大脑损伤、肿瘤、感染、脑血管疾病、大脑组织变性和退化等会影响精神活动，导致精神症状，大脑不同部位的病变可以导致不同的精神症状；在动物和人类，使用某些物质（如致幻剂、酒精）可以导致类似人类精神障碍的现象；高热、内分泌改变等全身性疾病患者也可出现精神症状。

27 引自《中国实用医药》,2009,4(2) 引自《精神疾病与精神卫生》,2004,4(3)

28 精神健康的影响因素研究 在精神卫生流行病学领域，不仅精神或心理现象本身是极为复杂的，而且影响精神健康状况的因素也是错综复杂的，到目前为止，大多数精神障碍的病因仍没有揭示出来。这里我们只从影响因素或相关因素的角度进行考虑。 2、心理学因素 许多流行病学研究将心理因素与精神障碍联系起来，其中最重要的是个性特征、亲子关系、心理应激、社会支持、应对方式、情感交流等方面。但在大多数情况下，心理因素并不是独立的，常常与生物学因素和社会文化因素交织在一起，或者说心理因素只是一个中间过程。然而，心理学家曾经提出了多种解释病理和正常心理现象的理论，如精神动力学，行为主义、认知心理学等。

29 精神健康的影响因素研究 在精神卫生流行病学领域，不仅精神或心理现象本身是极为复杂的，而且影响精神健康状况的因素也是错综复杂的，到目前为止，大多数精神障碍的病因仍没有揭示出来。这里我们只从影响因素或相关因素的角度进行考虑。 3、社会文化因素 人是社会的动物，社会文化因素必然对人类精神健康状况产生极为重要的影响。从社会与文化的角度探索精神障碍产生的原因，是精神卫生流行病学的一个重要组成部分。 社会阶层与精神障碍 心理社会应激与精神健康 文化与精神健康

30 社会阶层与精神障碍 早在20世纪50年代，流行病学研究就将精神障碍与社会阶层联系起来。社会阶层代表个体在社会中所处的地位，决定个体对社会资源的占有和基本的生活方式，主要根据受教育程度、职业和收入水平进行划分。在西方国家，大量流行病学研究得出了基本一致的结论：从整体上看，处于社会底层的群体精神障碍的患病率高且预后较差。例如，美国基础行为科学组估计，低文化程度、低收入人群的精神障碍患病率是与之对应的高文化程度、高收入人群的4倍。 对精神障碍的社会阶层分布的解释主要有三种社会学理论： 第一种是功能主义的理论 有两种可能的机制，一是社会漂移作用，即假设开始时各个阶层的人患精神障碍的机会是相等的，但是随着时间的推移，那些精神障碍患者和具有患精神障碍潜在可能性的人在社会流动的过程中越来越穷，不断向下“漂移”。其结果自然是社会底层的人精神障碍的患病率高。二是社会选择作用，即在社会流动过程中，精神健康的个体不断地向上流动到较高阶层，其结果是精神较不健康的个体“沉积”在社会底层，导致处于社会底层的人精神障碍患病率较高。 第二种是冲突论 认为社会底层居民的精神障碍患病率高是因为阶层间的冲突和高阶层的压迫使他们的生活条件恶劣，工作和生活没有保障，遭受到更多的应激和社会歧视，缺乏必要的知识，医疗条件得不到保障。 第三种是“标签论” 认为处于低阶层的人更多地被贴上“精神障碍”的标签，而一个人一旦被贴上精神障碍的标签，就会受到严重的社会歧视，缺乏社会支持和被社会隔离。

31 心理社会应激与精神健康 心理社会应激（psychosocial stress）是指社会环境变化通过心理评估后产生的应激反应。一般意义上的环境变化是精神健康的必备条件，不会引起明显的应激反应。但如果一个人通过认知评估，认为外界环境变化超过了自己的应对能力，就会产生程度不同的应激反应。 心理社会应激与精神健康之间的关系非常复杂，目前主要有以下几方面研究： 对日常生活事件的研究 如工作（失业、工作中的人际关系、职业相关事件等）；婚姻和家庭（分居、离婚、子女教育等）；社会生活（人际关系问题、法律问题、社会歧视等）；特殊的个人遭遇（受伤、患病等）。 对重大急性应激事件的研究 各种自然灾害和认为灾害，如地震、洪水、火山爆发、火灾、龙卷风、海啸、战争、恐怖袭击、空难、海难等；被强奸、被劫持、亲人突然去世、重大财产损失、重大名誉损失等。 对早期生活经历的研究 临床观察发现童年期间父母死亡、遭受家庭暴力等创伤性生活经历的长期精神健康后果。 心理社会应激致病的影响因素 大量的研究发现，个性特征、个人价值观念、个人经历、个人素质、社会支持、应对方式等因素都影响心理应激过程及其致病作用。

32 引自《中国神经精神疾病杂志》,2008,34(9)

33 文化与精神健康 广义的文化是指人类社会中，“知识、信仰、艺术、道德标准、法律、风俗以及个人作为社会的一员所获得的其他能力和习惯的复合体”。狭义的文化则是指人类生活所遵从和表现出的共同的理想、概念、行为规则和对事物的解释方式。 文化与精神健康的关系大致概括为以下几个方面： 精神障碍在不同文化中的分布 精神障碍在不同文化中的表现 文化与精神症状的表达 不同文化中的特殊精神病理现象 文化作为精神障碍的病因 不同文化对精神障碍的反应

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35 精神障碍患者的结局研究 研究精神障碍结局的目的主要有三个：一是描述其病程变化情况；二是了解治疗方案对精神障碍患者的长期影响；三是为精神卫生政策的制订提供科学依据。 评估精神障碍结局的常用指标 死亡率 社会功能 残障 疾病负担 生活质量 影响精神障碍患者结局的因素研究

36 影响精神障碍患者结局的因素研究 影响精神障碍患者结局的因素主要包括三大类： 精神障碍本身的特点 包括起病时间、亚型和症状特点、严重程度等。
精神障碍患者接受治疗的情况 包括治疗是否延误、是否系统、疗程是否合适、治疗药物的作用和副 作用，以及康复治疗等。 社会文化因素 包括患者的社会经济状况、基本生活条件、社区对精神障碍患者的接纳程度、社会歧视等。

37 精神障碍的临床实验研究 由于精神障碍本身及其治疗的特殊性，在进行精神障碍的临床实验研究方面必须注意以下问题： 1、精神障碍的诊断
2、随机双盲实验设计 3、心理治疗

38 精神障碍的临床实验研究 由于精神障碍本身及其治疗的特殊性，在进行精神障碍的临床实验研究方面必须注意以下问题： 1、精神障碍的诊断
明确的诊断是临床实验研究的重要基础。但是，一方面大多数精神障碍的病因仍不明确，有关精神障碍的诊断概念在全世界范围仍没有完全统一；另一方面，由于精神障碍的诊断主要依赖于临床表现，特别是精神症状，而对一种精神活动是否为精神症状，以及对精神症状意义的判断具有相当大的主观性，因此在临床实验研究中，只能选择那些具有核心特征，最典型的案例作为研究对象，对于边缘案例、非典型案例则可能会被排除在临床试验研究之外。

39 精神障碍的临床实验研究 由于精神障碍本身及其治疗的特殊性，在进行精神障碍的临床实验研究方面必须注意以下问题： 2、随机双盲实验设计
对于精神障碍而言，判断治疗效果的主要依据之一是主观色彩浓厚的精神症状，缺乏其他临床领域那样的实验室指标作为疗效评价的依据，因此在双盲方面存在一些困难。至于主要通过治疗者与被治疗者之间的交互作用实施的心理治疗，双盲设计就更为困难。

40 精神障碍的临床实验研究 由于精神障碍本身及其治疗的特殊性，在进行精神障碍的临床实验研究方面必须注意以下问题： 3、心理治疗
心理治疗是一种个性化非常强的临床干预手段。一方面，即使是同一种心理治疗方法，不同的治疗师的个性、经验和对治疗理论与技术的理解存在很大的差异；另一方面，心理治疗过程中，治疗师必须根据患者的个性、病情严重程度等特殊情况对治疗过程进行适当的调整，因此标准化的心理治疗程序在执行起来是非常困难的。

41 精神卫生服务 精神卫生服务的流行病学研究包括三个主要部分，即精神卫生服务需求研究，精神卫生服务供给研究和精神卫生政策研究。

42 精神卫生服务需求的流行病学研究 在精神卫生流行病学领域，精神障碍的发病率，患病率反映了对精神卫生服务的需要，但并不是所有精神障碍患者都寻求且有能力利用精神卫生服务，所以精神卫生服务需求并不能完全用发病率和患病率表达。 大量研究表明，即使在发达国家，也只有一部分精神障碍患者求助于精神卫生专业机构，其他患者或者不寻求任何服务，或者试图自我治疗，寻求超自然力量的帮助，或者从通科医生，综合性医院处获得帮助。世界卫生组织资料表明，美国与加拿大、荷兰、德国接受过治疗的比例依次为22%、31.7%和29.2%，且这些治疗大多数是初级保健医生完成的。

43 引自《全球化和中国的精神卫生及其政策》,上海精神医学,2009,21(1)

44 精神卫生服务供给的流行病学研究 这一方面需要研究的问题包括： 在特定区域内的精神卫生服务资源
如专业机构数量与水平，专科医生的数量与水平，专科床位的数量与周转率。 区域内通科医生或综合性医院提供精神卫生服务的能力 包括识别、诊断、治疗、转诊的能力等。 精神障碍治疗和康复手段 如治疗药物、心理咨询、心理治疗的可获得程度。 精神卫生健康教育的开展情况及效果

45 引自《全球化和中国的精神卫生及其政策》,上海精神医学,2009,21(1)

46 精神卫生服务利用水平的综合评估 对精神卫生服务的利用是由需求和供给两方面决定的，所以必须对精神卫生服务利用进行综合分析才能反映其真实情况。对精神卫生服务利用的综合评估从以下四个方面进行： 求助延误 诊断延误 治疗延误 康复延误

47 求助延误 指患者及其家属确定精神不正常后寻求帮助，特别是寻求专业帮助的情况，可以用求助百分数和延误时间来描述。 决定求助延误的主要因素包括：
精神障碍的严重程度、病程特点（急性或慢性起病）、症状特点（症状是否容易认知）等。 患者所在社会文化对精神障碍的归因：对引起精神障碍原因的认识在很大程度上是由患者所在社区的文化决定的，归因不同，求助途径就不一样。 医疗保障、患者及其家庭的经济支付能力 初级卫生保健机构、综合性医院对精神障碍的识别和处理能力 精神卫生专业机构的可及性 社会对精神障碍患者及家属的歧视程度

48 诊断延误 广义的诊断延误是指患者从产生症状到获得正确诊断之间的延迟，狭义的诊断延误指患者就诊于医疗机构后，获得正确诊断之间的延迟，可用百分数和延误时间描述。 影响诊断延误的主要因素包括： 非精神卫生专科医生的精神卫生知识水平 精神卫生专业机构的可及性 患者及其家庭的经济承受能力等

49 治疗延误 广义的治疗延误是指患者从产生症状到接受系统治疗的延迟，狭义的治疗延迟则是指从获得正确诊断到接受系统治疗的延迟。
影响治疗延误的主要因素包括： 医疗保障 患者及其家庭的经济支付能力 对医嘱的遵守程度 医疗机构特别是精神卫生专业机构的服务态度和服务水平等

50 康复延误 康复是使精神障碍病人恢复社会功能、重返社区的重要环节。康复延误是指患者没有接受康复服务的比例和（或）从合适接受到实际接受康复治疗的时间延误。 影响康复延误的主要因素包括： 医疗机构和社区提供康复服务的能力 康复服务的可及性等

51 精神卫生政策研究 精神卫生立法与精神卫生政策的现状 精神卫生政策和立法的基础 现有精神卫生政策的评估 准实验研究

52 精神卫生政策研究 精神卫生立法与精神卫生政策的现状
世界卫生组织的调查表明，全球40%的国家没有精神卫生政策，30%的国家没有国家精神卫生项目，25%的国家没有精神卫生立法，28%的国家没有精神卫生方面的预算，41%的国家没有对初级卫生保健人员进行精神卫生知识的规范培训。我国到目前为止还没有全国性的精神卫生法，但若干省市已有地方性的精神卫生法规。

53 精神卫生政策研究 精神卫生政策和立法的基础研究
有关精神卫生的法律、法规、规则、政策及相应的执行措施的出台，需要有流行病学研究作为基础。涉及的内容除了精神卫生的需求和供给外，还要考虑国家或地区社会经济发展水平，相关的文化信念、现有相关法律的情况的宏观因素。

54 精神卫生政策研究 现有精神卫生政策的评估 对已有精神卫生政策的科学评估是促进政策执行，进一步完善政策的基础。对政策的评估一般分为4个部分：
结构评估：精神卫生政策所需要的基础组织结构是否发生了积极的变化， 是否能保障政策的执行。 过程评估：对政策执行过程中的一些中间指标，如机构发展、人力资源水 平、经费保障等方面进行评估。 结局评估：评估已经执行的精神卫生政策是否实现了预期的目标，包括阶 段性评估和终期评估、 卫生经济学评估：对政策执行的成本-效益、成本-效果等指标进行评估。

55 精神卫生政策研究 准实验研究 实验研究的目的在于探索新的措施和政策。但是，以政策发展为目标的实验都在社区进行，存在很多不可控因素，不可能符合严格意义上的实验设计要求，因此只能是“准实验研究”。准实验研究仍要遵循实验研究的基本规则，包括随机原则和对照原则，但双盲方面的要求则非常难以满足。

56 常用精神卫生流行病学研究工具 研究工具的选择 筛选工具 精神障碍的诊断工具 评定残障程度和功能水平的工具 症状评定量表 行为评定量表
积极健康的评定工具 应激及相关研究工具 人格特质评估工具

57 研究工具的选择 研究工具的适用对象 研究工具的结构 研究工具的使用者 研究工具的心理测量学特征 使用研究工具的可行性 研究工具的文化适应性
目前用于精神卫生流行病学研究的工具至少有数百种，研究同一问题的也有几种甚至几十种之多。因此，只有选择合适的研究工具，才能满足研究目的和设计的需要。 研究工具的适用对象 研究工具的结构 研究工具的使用者 研究工具的心理测量学特征 使用研究工具的可行性 研究工具的文化适应性

58 研究工具的选择 研究工具的适用对象 研究工具的结构 研究工具的使用者 研究工具的心理测量学特征 使用研究工具的可行性 研究工具的文化适应性
目前用于精神卫生流行病学研究的工具至少有数百种，研究同一问题的也有几种甚至几十种之多。因此，只有选择合适的研究工具，才能满足研究目的和设计的需要。 精神卫生流行病学的研究工具常因研究对象属性的不同而不同。例如，同时测量抑郁症状或抑郁程度的工具，有些是为儿童设计的，有些是专为老人设计的；有些适合于普通人群进行调查，另一些则更适合于对不熟悉的情况进行探索性研究，以便于提出新的概念和假说。 研究工具的适用对象 研究工具的结构 研究工具的使用者 研究工具的心理测量学特征 使用研究工具的可行性 研究工具的文化适应性

59 研究工具的选择 研究工具的适用对象 研究工具的结构 研究工具的使用者 研究工具的心理测量学特征 使用研究工具的可行性 研究工具的文化适应性
目前用于精神卫生流行病学研究的工具至少有数百种，研究同一问题的也有几种甚至几十种之多。因此，只有选择合适的研究工具，才能满足研究目的和设计的需要。 定式研究工具适合于概念、理论和内容明确、需要进行定量分析的研究；非定式研究工具则适合于对不熟悉的情况进行探索性分析，以便于提出新的概念和假说。 研究工具的适用对象 研究工具的结构 研究工具的使用者 研究工具的心理测量学特征 使用研究工具的可行性 研究工具的文化适应性

60 研究工具的选择 研究工具的适用对象 研究工具的结构 研究工具的使用者 研究工具的心理测量学特征 使用研究工具的可行性 研究工具的文化适应性
目前用于精神卫生流行病学研究的工具至少有数百种，研究同一问题的也有几种甚至几十种之多。因此，只有选择合适的研究工具，才能满足研究目的和设计的需要。 在大多数情况下，调查员是经过培训的研究者、访谈员、临床医生、临床心理学家等；根据需要，调查员也可以是被评定者的亲人、朋友、同事或其他熟悉研究对象的人。一般而言，研究工具在设计时就考虑了使用者因素，在使用过程中不应随意改变。 研究工具的适用对象 研究工具的结构 研究工具的使用者 研究工具的心理测量学特征 使用研究工具的可行性 研究工具的文化适应性

61 研究工具的选择 研究工具的适用对象 研究工具的结构 研究工具的使用者 研究工具的心理测量学特征 使用研究工具的可行性 研究工具的文化适应性
目前用于精神卫生流行病学研究的工具至少有数百种，研究同一问题的也有几种甚至几十种之多。因此，只有选择合适的研究工具，才能满足研究目的和设计的需要。 主要是指研究工具的信度和效度。信度又称为一致性，体现研究工具在不同使用者之间以及不同评测时间之间的稳定程度。效度又称可靠性，体现研究工具反映研究概念和理论构架的准确程度。一般而言，心理测试对信度和效度要求最高，评定量表次之，对一般的调查表的信度和效度要求则视情况的不同而有不同的要求。 研究工具的适用对象 研究工具的结构 研究工具的使用者 研究工具的心理测量学特征 使用研究工具的可行性 研究工具的文化适应性

62 研究工具的选择 研究工具的适用对象 研究工具的结构 研究工具的使用者 研究工具的心理测量学特征 使用研究工具的可行性 研究工具的文化适应性
目前用于精神卫生流行病学研究的工具至少有数百种，研究同一问题的也有几种甚至几十种之多。因此，只有选择合适的研究工具，才能满足研究目的和设计的需要。 研究工具的适用对象 研究工具的结构 研究工具的使用者 研究工具的心理测量学特征 使用研究工具的可行性 研究工具的文化适应性 一般而言，研究工具越是复杂、需要占用研究对象的时间越长，其可行性就越低，结果的可靠性也就越低。因此，设计和选择研究工具时，在能够实现研究目的的条件下，使用的研究工具越简单越好。

63 研究工具的选择 研究工具的适用对象 研究工具的结构 研究工具的使用者 研究工具的心理测量学特征 使用研究工具的可行性 研究工具的文化适应性
目前用于精神卫生流行病学研究的工具至少有数百种，研究同一问题的也有几种甚至几十种之多。因此，只有选择合适的研究工具，才能满足研究目的和设计的需要。 研究工具的适用对象 研究工具的结构 研究工具的使用者 研究工具的心理测量学特征 使用研究工具的可行性 研究工具的文化适应性 目前大多数流行的研究工具都是西方学者基于西方文化设计的，不一定适用于我国的实际情况。因此对于引进的国际研究工具，必须仔细考察其文化适应性，除需要考虑中文版本的信度和效度外，还必须注意这些研究工具的文化敏感性和文化特异性。

64 筛查工具 一般健康问卷（General Health Questionnaire, GHQ）
在社区精神卫生流行病学研究中，为了节省成本，通常要使用筛查工具以发现可疑精神障碍患者，然后再对可疑患者进行精神障碍的诊断。目前使用较多的筛查工具有： 一般健康问卷（General Health Questionnaire, GHQ） 自评问卷（Self-Reporting Questionnaire, SRQ） 个人健康问卷（Personal Health Scale, PHS）

65 筛查工具 一般健康问卷（General Health Questionnaire, GHQ）
在社区精神卫生流行病学研究中，为了节省成本，通常要使用筛查工具以发现可疑精神障碍患者，然后再对可疑患者进行精神障碍的诊断。目前使用较多的筛查工具有： 一般健康问卷（General Health Questionnaire, GHQ） 这是较早的一个筛查工具，由David Goldberg及其同事设计。其完整版包括60个条目，多数条目询问情感症状。简化版有28个条目和12个条目两个版本，其信度和效度均在可接受的范围内。

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67 筛查工具 自评问卷（ Self-Reporting Questionnaire, SRQ ）
在社区精神卫生流行病学研究中，为了节省成本，通常要使用筛查工具以发现可疑精神障碍患者，然后再对可疑患者进行精神障碍的诊断。目前使用较多的筛查工具有： 自评问卷（ Self-Reporting Questionnaire, SRQ ） 这是世界卫生组织设计的，主要用于在初级卫生保健机构就诊病人中筛查精神障碍患者，包括30个条目，其中20个涉及抑郁和焦虑症状，1个涉及癫痫，5个涉及酒精滥用，4个涉及精神病性症状。世界各国在使用该问卷时，对问卷的长度进行了适当的调整。

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69 筛查工具 个人健康问卷（Personal Health Scale, PHS）
在社区精神卫生流行病学研究中，为了节省成本，通常要使用筛查工具以发现可疑精神障碍患者，然后再对可疑患者进行精神障碍的诊断。目前使用较多的筛查工具有： 个人健康问卷（Personal Health Scale, PHS） 由Juan Mezzich等设计，只有10个条目，其中6个关于情感和躯体症状，3个关于社会功能，另外1个评估疾病及其临床处理的需要。能在几分钟内完成，已有了中文版本，并有信度和效度评估资料。

70

71 精神障碍的诊断工具 标准化诊断工具的使用能够提高不同流行病学研究结果的可比性，被大量用于多地区、多中心和多个国家的精神障碍流行病学研究。但是，标准化诊断工具并不能完全解决精神障碍流行病学研究中的案例确定问题，因为精神障碍的诊断在很大程度上依赖专业人员对精神障碍表现的综合判断。目前使用较多的诊断工具包括以下六种： 诊断晤谈提纲（DIS） 国际复合访谈提纲（CIDI） 标准化神经精神病学临床评估（SCAN） 简短国际神经精神障碍访谈问卷（MINI） 定式临床检查（SCID） 人格诊断问卷（Personality Diagnostic Questionnaire-4）

72 评定残障程度和功能水平的工具 国际功能、残障和健康分类（ICF） 世界卫生组织残障问卷（WHO-DASⅡ）
功能水平大体评定问卷（The Global Assessment of Functioning Scale）

73 评定残障程度和功能水平的工具 国际功能、残障和健康分类（ICF/ICIDH）

74 部分内容

75 评定残障程度和功能水平的工具 世界卫生组织残障问卷（WHO-DASⅡ）

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77 评定残障程度和功能水平的工具 功能水平大体评定问卷（The Global Assessment of Functioning Scale）
与DSM-Ⅳ轴Ⅴ配套，用100分制评定社会功能水平和精神障碍的严重程度。

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79 症状评定量表 症状评定量表常用于描述各种精神症状在人群中的分布和评估个体精神症状的严重程度，在流行病学研究和临床工作中都使用得非常广泛。从涉及症状的范围看，有全面评定的量表，也有用于评定某一方面精神症状的量表；从使用方法上看，则可分为自评量表和他评量表两大类。但不管哪种症状评定量表，都不能产生精神障碍的诊断。下面对常用的一些症状量表做一些介绍。 症状自评量表（SCL-90） 评定抑郁症状的量表 评定焦虑状态的量表 评定精神病性症状的量表

80 症状自评量表 共有90个条目，其汉化版在我国使用极为广泛，用于评测一周内主要精神症状的频率和严重程度。共有躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性9个因子和1个附加因子。 评定抑郁症状的量表 常用的有Beck抑郁问卷、自评抑郁量表、抑郁状况问卷、Carrol抑郁量表、流调中心用抑郁量表、抑郁体验问卷、抑郁形容词检查表、老年抑郁量表、汉密尔顿抑郁量表、医院焦虑抑郁问卷等。

81 评定焦虑状态的量表 常用的有恐惧否定评级量表、交往焦虑量表、交流恐惧自评量表、焦虑自评量表、状态-特质焦虑问卷、社交回避及苦恼量表、社交焦虑量表、羞怯量表、儿童社交焦虑量表、演说者信心自评量表、贝克焦虑量表、汉密尔顿焦虑量表等十多种。 评定抑郁症状的量表 常用的简明精神病量表、阳性症状和阴性症状量表、以及躁狂量表等。

82 行为评定工具 精神卫生流行病学研究关心的行为大致可以分为两大类： 第一类是本身是精神卫生问题，如自杀行为、物质滥用等
第二类是影响精神卫生状况的行为，如求助行为等。 前者如Beck自杀意念量表、酒精依赖疾患识别测验、Russell吸烟原因问卷等，后者目前多为研究者自行设计。

83 积极健康的评定工具 虽然人们对“积极健康”的概念越来越关注，但在积极健康的测量方面则还存在许多理论和实际问题。目前常用的测量包括生活满意度、生活质量、幸福感等。

84 积极健康的评定工具 虽然人们对“积极健康”的概念越来越关注，但在积极健康的测量方面则还存在许多理论和实际问题。目前常用的测量包括生活满意度、生活质量、幸福感等。 生活满意度量表 Neugarten等1981年设计了一套测量生活满意度的工具，共包括三个部分。 第一部分是生活满意度评定量表（LSR），包含5个按1~5分评分的子量表，由熟知研究对象人评定。 第二部分称为生活满意度指数A（LSIA），由20项与LSR高度相关的“同意-不同意”条目组成，由研究对象自我评定。 第三部分称为生活满意度指数B（LSIB），由12项与LSR高度相关的开放式，清单式条目组成，也是由研究对象自我评定。

85 总体幸福量表 是美国国立卫生统计中心制订的一套定式检测工具，用于评定研究对象的幸福体验，共有33个条目，每个条目按1~6分评分。 纽芬兰纪念大学幸福度量表 Kozma等编制，由24个条目组成，主要用于评定老年人的精神健康水平。 生活质量综合评定问卷 国内学者李凌江等编制，用于评定一般生活质量，包括躯体功能、心理功能、社会功能和物质生活状况4个维度共20个因子，为自评问卷，较强调客观生活质量。 世界卫生组织生活质量问卷 共100个条目组成的自评问卷，在世界各国广泛使用，已有中文版本。

86 应激及相关研究工具 在精神卫生流行病学研究中，心理社会应激的过程和影响健康的中介因素的研究是一个重要内容。在心理社会应激方面，目前主要涉及生活事件的评估；中介因素方面，主要包括应对方式、心理防御机制和社会支持等方面。 生活事件的评估 对研究对象过去一段时间内的生活事件及其影响程 度进行回顾性评估。 应对方式或防御机制的评估 应对方式或防御机制反映个体在处于 应激状况时的应对或防御策略。 社会支持的评定 社会支持被认为是应激过程中的重要缓冲因素，也 有学者将其列为积极健康的评估指标。

87 人格特质评估工具 人格（personality）反映一个人在行为倾向性方面区别于其他人的稳定特征。在精神卫生流行病学研究中，常常需要评估研究对象的人格特征，以及个别人格属性的特点，如自尊、孤独、信任、心理控制源等方面。人格测验较为复杂，有关工具就不在这介绍了。

88 精神卫生流行病学研究设计中需要考虑的一些问题
研究目的 研究内容 研究对象 案例的发现与确定 现场调查人员

89 精神卫生流行病学研究设计中需要考虑的一些问题
学术目的 政策目的 市场目的 研究目的 研究内容 研究对象 案例的发现与确定 现场调查人员

90 精神卫生流行病学研究设计中需要考虑的一些问题
对人群精神健康的评估与对精神障碍流行情况及其分布的研究 涉及的精神障碍范围 精神障碍的亚型问题 影响因素的范围 研究目的 研究内容 研究对象 案例的发现与确定 现场调查人员

91 研究对象 社区人群 流动人口 移民 特殊职业群体 登记人群 死亡人群

92 研究对象 社区人群 流动人口 移民 特殊职业群体 登记人群 死亡人群
大多数以社区人群为对象的精神卫生流行病学研究只涉及社区中的部分人群，目前有关成年人精神健康状况的研究较多。 社区人群 流动人口 移民 特殊职业群体 登记人群 死亡人群

93 研究对象 社区人群 流动人口 移民 特殊职业群体 登记人群 死亡人群
适合于研究人口流动导致的特殊危险因素，但抽样和获得研究对象的合作比较困难。

94 研究对象 社区人群 流动人口 移民 特殊职业群体 登记人群 死亡人群 适合于研究社会文化因素对精神健康的影响。

95 研究对象 社区人群 流动人口 移民 特殊职业群体 登记人群 死亡人群
适宜于研究职业及职业环境对精神健康的影响，研究设计时要特别注意分离与特殊职业相关的影响因素。

96 研究对象 社区人群 流动人口 移民 特殊职业群体 登记人群 死亡人群
如吸毒者、艾滋病患者、罪犯等。适宜于研究这些人群在精神健康方面的特征，精神健康与这些人群特定行为之间的关系，已经这些人群的特殊精神卫生需求。登记人群样本的代表性一般比较差。

97 研究对象 社区人群 流动人口 移民 特殊职业群体 登记人群 死亡人群
适宜于通过回顾性研究，描绘死亡者（如自杀、意外死亡）的精神健康特征及其影响因素。由于已经不可能访谈研究对象本人，这类研究需要从关键信息人，如死者的亲人、朋友处获得相关信息。

98 案例的发现与确定 病例记录 线索调查 诊断性问卷
确定病例最可靠的方法是使用通用诊断标准由精神科医生进行现况诊断，发现案例最可靠的方法则是普查。然而，由于人力、研究经费等的限制，根据研究目的的不同，也可以使用以下方法： 病例记录 线索调查 诊断性问卷

99 病例记录 可以大量节省人力和研究经费。缺点：必须依赖于别人的诊断，且不能发现没有就诊或缺乏就诊记录的案例。 线索调查 通过关键信息人发现案例，再对案例进行诊断。缺点：容易漏掉处于病程早期的患者和主要表现为阴性症状的患者。 筛查 可以有效降低工作量。缺点：存在如何提高筛查工具敏感性和特异性的问题。 诊断性问卷 多采用定式评估工具，自评或他评。缺点：难以对研究对象进行深入了解和进行直觉性的判断；此外，诊断的信度、效度也存在一定的问题。

100 现场调查人员 对于案例的发现和确定，精神卫生专业工作者，特别是精神科医生是最佳的人选。但在较大规模的研究中，因为研究经费和人力资源的限制，雇佣精神卫生专业工作者作为现场调查员的可能性低。因此，目前很多的研究中，包括一些影响较大的研究都雇佣非专业人员，如学生、志愿者等作为现场调查员。 存在的问题是，即使经过严格的培训，非专业人员仍然难以满足对调查质量的要求。如何将专业和非专业人员结合起来，以同时满足可行性和研究质量两方面的要求，是今后精神卫生流行病学研究需要探索和解决的重要问题之一。

101 精神卫生流行病学案例（一） 横断面研究 1982年，卫生部领导组织了全国第一次精神疾病流行病学12个地区的协作调查：
调查地点：大庆、吉林、兰州、沈阳、北京、南京、上海、湖南、成都、广州、安定、新疆 调查对象：采用分层、整群、随机多级抽样方法，在每个地区抽取城乡各500户（共计12000户），以样本户≥15岁人口为调查对象； 诊断标准：参照ICD-9和DSM-Ⅲ诊断分类，采用WHO制定的标准化精神状况检查表（PSE）。

102 精神卫生流行病学案例（一） 结果显示 精神障碍(不包括神经症)时点患病率10.54‰，终生患病率12.69‰。
将各类精神障碍按患病率高低排序： 精神分裂症最高(时点患病率4.75‰，终生患病率5.69‰)， 精神发育迟滞(患病率3.33‰) 情感障碍(时点患病率0.37‰，终生患病率0.76‰)居第三位 第四位和第五位分别为反应性精神病和脑血管病所致精神障碍。 

103 2011年，高血压、脑卒中患者心理问题的横断面研究
精神卫生流行病学案例（二） 2011年，高血压、脑卒中患者心理问题的横断面研究 调查地点：北京市、上海市、吉林省、山西省、陕西省 调查对象：以城乡分层进行分层整群抽样，各地区根据调查样本量随机抽取一级医院（社区医院）进行调查，高血压患者4000人，脑卒中患者2000人； 调查工具：患者一般情况调查表 、焦虑抑郁诊断量表(CIDI-3.0)、心理社会危险因素筛查量表（CIDI人格筛查、简易应对方式问卷、生活事件量表、社会支持评定量表、生活质量与满意程度量表）

104 精神卫生流行病学案例（二） 预期结果 1. 统计高血压患者和脑卒中患者抑郁、躁狂、惊恐障碍、社交恐怖、广泛性焦虑、自杀、神经衰弱、经前期综合症、强迫障碍和人格障碍等症状的患病率。 2. 检验人格特质、生活事件、应对方式及社会支持系统等与高血压、脑卒中患者伴发焦虑、抑郁等心理问题的相关性，从而提供心理社会危险因素早期识别的客观指标。

105 精神卫生流行病学案例（二）

106 精神卫生流行病学案例（二）

107 我国开展的精神障碍的流行病学调查及其患病率
（郭万军等，2011）

108 精神卫生流行病学案例（三） 病例对照研究 李小钧等（2010） 神经症危险因素的病例对照研究
研究目的：广泛筛选与神经症发生有关联的人格障碍、生活事件、父母养育方式等可疑危险因素并分析其关联程度 调查对象：100名就诊于专科医院的神经症患者(病例组) 和按照性别、年龄成组匹配的无精神障碍的200名上述医院的工作人员(对照组) 采用问卷：生活事件量表、父母养育方式问卷, 人格诊断问卷 李小钧等（2010）

109 精神卫生流行病学案例（三） 结果 单因素分析显示,病例组的负性生活事件得分、父亲拒绝因子得分、父亲过度保护因子得分、母亲拒绝因子得分、总体人格障碍得分均高于对照组. 非条件Logistic回归分析显示, 神经症发生的保护因素是正性事件(OR=0.92, 95%CI: );危险因素是负性事件(OR=1.06, 95%CI: )及总体人格障碍(OR=4.84,95%CI: ).

110 精神卫生流行病学案例（四） 队列研究 邓娟等（2006） 饮酒与老年性痴呆关系的前瞻性队列研究 研究方法
对重庆市2632名≥60岁老年人进行2年前瞻性队列研究,受试者分为不饮酒,轻中度饮酒,重度饮酒, 用简易智能量表(MMSE)和DSM-III-R进行痴呆诊断,随访时间内记录痴呆发生的例数和观察对象的人口学特征, 采用运用Logistic回归方法对饮酒和痴呆的关系进行分析。 邓娟等（2006）

111 精神卫生流行病学案例（四） 结果 结论 与不饮酒者相比, 轻中度饮酒使痴呆的危险度降低(RR=0.52, 95%CI=0.32-0.85)；
轻中度饮酒与痴呆的危险度降低有关

112 谢 谢！