病例标题：糖尿病合并微血管病变 关键词： 2型糖尿病 高血脂症 低蛋白血症

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1 病例标题：糖尿病合并微血管病变 关键词： 2型糖尿病 高血脂症 低蛋白血症
关键词最少写3个 提供人：谢日升医生| 来源：阳春市中医院| 时间：

2 投稿者信息 姓氏：谢日升 病例来源：临床 联系电话： 备注：

3 患者一般信息及病史简介 年龄：48 性别：女 主诉：发现血糖升高1年余，四肢麻痹2天
现病史：患者1年前无明显诱因开始出现口干、多饮、多尿，伴多食、体重下降，体重下降约10kg，经检查发现血糖升高，在本院住院治疗，经检查诊断为“1、2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变；2、低蛋白血症”，出院后未使用胰岛素降糖治疗，一直口服“消渴丸”降糖治疗，血糖控制在13mmol/l左右。2天前出现四肢麻痹，以双下肢为主，有刺痛感，伴有头晕，今天到我院门诊就诊，门诊拟"2型糖尿病"收入我科进一步治疗。患者起病以来，无发热、咳嗽、咳痰，无尿急、尿痛，无尿量减少，有视物模糊，精神、睡眠一般，大便正常，小便如前述。 ※按照糖尿病病程，目前降糖方案，并发症出现时间及程度、分期，目前主要症状来表述

4 病史简介 既往史：否认高血压、冠心病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 家族史：家人均体健，家族中无遗传性、免疫性和精神性疾病。 个人史：生于广东省阳江市阳春市，久居本地，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，否认吸毒史，否认吸烟、酗酒史，否认传染病接触史、否认食鱼生史。 ※高血压，心脏病，糖尿病等慢性病；结核，乙肝等传染 病；手术，外伤史；过敏史 ※吸烟，饮酒史；女性病人应注明月经史，生育史

5 体格检查 生命体征、心肺腹： 身高： cm； 体重： 51 kg； BMI： ； 腰围： 75 cm ；臀围 90 cm 腰臀比：0.83 BP /80 mmHg 专科体检：T36.5℃，P86次／分，R20次／分，BP120／80mmHg。神志清晰，查体合作。颜面无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗。两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率86次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无压痛，全腹无反跳痛，肝脾肋下未及，肝区双肾区无叩痛，肠鸣音正常。双侧足背动脉搏动尚可，四肢浅感觉减退。四肢肌力、肌张力正常。两侧腹壁反射对称存在，双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射存在，双侧Babinski征（－）、Gordon征（－）、Oppenhbm征（－），克布氏征（－）。

6 实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 胰岛素，C肽 尿常规 24小时尿蛋白定量
FPG12.9mmol/L↑ PPG23.1mmol/L↑ HbA1c 10.7%↑ 血常规 正常 肝功能 ALB34.5g/l 肾功能 葡萄糖12.9mmol/l↑ 电解质 血脂 CHO7.07mmol/l LDL-C4.71mmol/l 胰岛素，C肽 胰岛素 2.83mU/L↓ （3-28） C肽 0.66ng/ml↓ （ ） 尿常规 24小时尿蛋白定量 甲状腺功能 其他 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目

7 辅助检查 常规检查： 心电图：窦性心动过速 四肢多普勒： 左下肢ABI为1.03，右下肢ABI为1.03，均在正常范围，提示双下肢供血正常
糖尿病并发症的检查： 周围神经病变检查未见异常 ※如心电图、心脏彩超、胸片、腹部B超等 ※从大血管（颈部、下肢）到小血管（眼底、肾脏）、神经病变（心电图、神经传导速度）依次来写。检查结果只需要写出结论即可，无需赘述。

8 辅助检查 腹部B超：（-） 颅脑CT：（-） 心脏彩超：左室顺应性降低，心动过速 胸片：左下肺感染

9 诊断与治疗 诊断：1、2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 ；2、高脂血症；3、低蛋白血症；4、窦性心动过速 治疗：
降糖：瑞格列奈（诺和龙）4mg tid， 重组甘精胰岛素注射液 22U qd 盐酸吡格列酮分散片30mg qd 降脂：阿托伐他丁钙胶囊10mg qN 抗血小板：铝镁匹林片 1片 qd 对症治疗：改善循环，营养神经 随访： 详见下表

10 治疗效果的评估 餐 后 日期 治疗方案 早 空 腹 午 晚 10:00 凌晨 3:00 口服降糖药 胰岛素 6.13
伏格列波糖分散片0.2mg 10.6 13.1 18.3 23.1 11.3 6.14 诺和龙4mg+盐酸吡格列酮分散片30mg 重组甘精胰岛素注射液22U 12 17.2 13.6 13.9 13.2 20.8 18.5 6.15 - 9.0 18.6 15.5 12.6 7.8 12.5 12.4 6.16 5.8 11.8 10.0 11.9 11.7 6.17 5.7 9.5 9.2

11 提出问题 问题一：尿病肾病和高血压肾损害应如何鉴别？该患者有微量白蛋白尿，应如何以上治疗方案是否合理，还有什么更理想的方案？ 问题二：
问题三：进一步检查？应如何处理？者存在颈动脉、下肢动脉粥样硬化证据，且左心室心肌肥厚，是否需要进一步检查？应如何处理？ ※病例的特殊性，治疗的矛盾性点，治疗效果不佳的原因，如何调整治疗及预后等；或共性问题

12 谢谢指导！