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上肢骨折脱位 长沙医学院附属湘潭二医院骨科 罗伦建
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Fracture of the Clavicle
锁骨骨折 Fracture of the Clavicle
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病因与分类： 1．间接暴力所致多，成人→短斜骨折，儿童→青枝骨折。 2．直接暴力→粉碎骨折。 移位情况：近段→（胸锁乳突肌）向 上、后移。远段（重力）→（胸大肌，斜 方肌）向下、前、内移。
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临床表现与诊断： 1．伤后局部肿胀、压痛。触及骨折端。 2．患肢活动障碍。（幼儿呈不愿上肢 活动，穿衣伸手哭啼应考虑）。 3．合并刺破皮肤或臂丛神经及锁骨下 血管损伤，少见。
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治 疗 2、有移位的骨折 手法复位：8字绷带固定，3-4W，注意
治 疗 1、幼儿青枝骨折：三角巾悬吊3W。 2、有移位的骨折 手法复位：8字绷带固定，3-4W，注意 上肢血管、神经压迫症状，随时调整。 3、Open Reduction & Internal Fixation
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手术治疗
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Fractures of the Surgical Neck of
肱骨外科颈骨折 Fractures of the Surgical Neck of the Humerus
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位于解剖颈下2-3cm，大小结节下缘与肱骨干交界处。臂丛，腋动静脉，腋神经经过外科颈内侧向后进入三角肌。
解剖要点： 位于解剖颈下2-3cm，大小结节下缘与肱骨干交界处。臂丛，腋动静脉，腋神经经过外科颈内侧向后进入三角肌。
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病因与分类： 直接或间接暴力所致，壮、老年 多发。 分类：无移位型 外展型 内收型 粉碎型
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一、无移位型骨折 裂缝骨折多因直接暴力 嵌插骨折：跌倒手掌着地较小的间接 暴力所致。 诊断： 1．病史 2．局部疼痛，肿胀，瘀斑。肩主动活 动受限，局部明显压痛。 3．X片：肩正位。 处理：悬吊3-4周。
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二、外展型骨折 由跌倒手掌着地，间接暴力使患肢外 展所致。骨折部向内前成角。 诊断： 1．外伤史 2．肩肿、痛，活动功能受限，带有瘀斑。 3．肱骨上段正侧位X片。 治疗：手法复位，小夹板固定，U形石膏外固定。外展10。，前屈30。。
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三、内收型骨折 跌倒时外力使上肢内收所致，近端外展位，远端段内收，呈向外，前成角、移位。 诊断： 1、外伤史 2、肩部肿胀，疼痛，活动受限。上臂呈内 收畸形，可有瘀斑，局部压痛。 3、X片平片。 治疗：手法复位，小夹板或外展架固 定，外展70。。
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四、粉碎型骨折 常发生于强大暴力作用或骨质疏松病人 诊断：1、外伤史 2、疼痛、肿胀、瘀斑程度较前几型更重 3、X-ray 平片
治疗：1、严重粉碎型骨折，若年龄过大，全身情况很差，用三角巾悬吊，任其自然愈合 2、手法复位难以成功，可采用手术方法治疗 3、对青壮年严重粉碎骨折，可做尺骨鹰嘴外展位牵引辅以手法复位小夹板固定
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Fractures of Humeral Shaft
肱骨干骨折 Fractures of Humeral Shaft
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解剖要点： 1．肱骨外科颈下1.0cm-肱骨髁上2.0 cm。 2．肱骨干中、下1/3段交界处后外侧 有桡神经沟。 病因与分类： 1．肱骨上、中1/3骨折多由直接暴力，呈横折式粉碎骨折。 2. 下1/3骨折：多由间接暴力致伤， 斜、螺旋形，成角移位多
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移位情况： ⑴三角肌止点以上骨折： 近段：胸大肌，背阔肌，大园肌，向 前、内移位。 远段：三角肌，喙肱肌，肱二、三头 肌，向上、外移位。 ⑵三角肌止点以下骨折： 近段：三角肌，向前、外移位。 远段：肱二、三头肌，向上移位。
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(3)肱骨干下1/3骨折多由间接暴力所致，呈斜折，螺旋骨折。移位多因暴力方向及前臂位置而异，大多数有成角、缩短及旋转畸形。
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诊断 1、外伤史。 2、局部肿胀、压痛、反常活动、骨摩音，骨传导音减弱或消失等。
3、若合并有桡神经损伤，可出现垂腕，各掌指关节不能伸直，拇指不能伸直以及手背桡侧皮肤感觉减退或消失。
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X线诊断:明确骨折部位及类型
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治疗： （一）手法复位，外固定 （1） 小夹板外固定 （2） 石膏固定 胸肱石膏或悬垂石膏固定
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（二）切开复位内固定 （1）手术指征 1）反复手法复位失败，骨折段对位对线不良，估计愈合后影响功能。 2）骨折有分离移位或骨折端有软组织嵌入
3）合并血管神经损伤。 4）陈旧骨折不愈合。 5）影响功能的畸形愈合。 6）同一肢体有多发性骨折。 7）8-12小时以内的污染不重的开放性骨折。
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（2）手术方法 2）体位： 仰卧，上肢外展90°放在手术桌上。
1）麻醉： 臂丛或高位硬膜外。 2）体位： 仰卧，上肢外展90°放在手术桌上。 3）切口与暴露：从肱二头肌、肱三头肌间切口，沿肌间隙暴露骨折端。注意勿伤桡神经。 4）复位与固定：在直视下尽可能达到解剖复位，用加压钢板或加压髓内针固定。
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（3）合并桡神经损伤的处理 对于合并有桡神经损伤的病人，术中探查神经，若完全断裂，可在一期修复桡神经。若为挫伤，神经连续性存在，则切开神经外膜，减轻神经继发性病理改变。
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（三）功能锻炼 无论是手法复位，还是切开复位内固定，术后均应早期进行功能锻炼。复位术后抬高患肢,主动练习手指屈伸活动。2-3周后开始主动的腕、肘关节的屈伸活动，肩关节的外展、内收活动，但活动量不宜过大。6-8周后加大活动量，并作肩关节旋转活动。在锻炼过程中，要随时检查骨折对位、对线及愈合情况。
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肱骨髁上骨折
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解剖要点 ⑴肱骨下端扁而宽，前→冠状窝，后方→鹰嘴窝。此处骨质薄，易骨折。
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解剖要点 ⑵下端前倾角30-50。；（外翻）携带角10。-20。。肘关节活动范围0。-150。。
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解剖要点 ⑶肱动、静脉，正中神经→（上臂下内）肘前，肱二头肌腱膜下。易损伤正中神经、动脉、静脉或压迫动脉、静脉→前臂缺血性肌挛缩。
⑷桡神经与肱骨外髁接近。 ⑸尺神经经肱骨内上髁后方经过。
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分型 伸直型（多） 屈曲型
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一、伸直型肱骨髁上骨折 跌倒时半屈或全伸位，掌着地所致。 骨折线呈前下斜向后上方。横形或粉碎。 可伴有尺侧或桡侧移位。近端可压迫、损 伤→肱动脉、静脉、正中神经、桡神经。
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诊断： 1、外伤史。 2、肘部肿胀、压痛、有后突出及半屈 位畸形，骨擦音、反常活动，可触及骨折端。 3、检查桡动脉博动、正中、桡、尺神
经功能。 4、X片平片。
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鉴别诊断 与肘关节后脱位鉴别：肘后三角/三点关系正常，骨擦音，反常活动，触及骨折端
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治疗： （一）手法复位+后侧石膏托固定90。- 120。位，术后应密切观察患肢血循（疼痛、麻木感、皮温、皮肤颜色等）。
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治疗 （二）持续骨牵引（鹰嘴）：伤后时久，肿胀严重。3-5天后肿消，再手法复位，外固定。
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（三）手术治疗 （1）手术指征 1）手法复位失败 2）小的开放创口污染不重 3）有血管神经损伤 （2）手术方法 1）麻醉 臂丛或硬膜外阻滞
1）麻醉 臂丛或硬膜外阻滞 2）体位 仰卧位，患肢外展置于手术桌上 3）手术方法 切开复位，直视下钢板螺钉或交叉克氏针内固定，若有血管神经损伤应予以修复或松解。
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COMPLICATIONS 压迫或损伤肱A —— 前臂筋膜间隙综合征 缺血性肌挛缩 —— 爪形手 早期：剧烈疼痛 后期：5 P 症状
前臂筋膜间隙综合征 缺血性肌挛缩 —— 爪形手 早期：剧烈疼痛 后期：5 P 症状 无痛 painlessness 苍白 pallor 感觉异常 paresthesia 肌肉瘫痪 paralysis 无脉 pulselessness 损伤正中、桡、尺神经
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（四）术后治疗 无论是手法复位外固定，还是切开复位内固定，术后应严密观察肢体血循及手的感觉运动功能。
4-6周可进行肘关节屈伸活动；在手术切开复位，内固定稳定的患者，术后2周即可进行肘关节活动。
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二、屈曲型肱骨髁上骨折 1.间接暴力致伤多，屈肘位跌倒肘后着地 2.骨折线由后下方斜向前上方，远折段向前上方移位及侧方、旋转移位 3.症状体征与诊断：合并血管神经伤少
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屈曲型肱骨髁上骨折 4.治疗：手法复位、后侧石膏托固定 （屈肘40-50度）
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Fractures of The Radius and Ulna
前臂双骨折 Fractures of The Radius and Ulna
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2．中间有骨间膜连接，方向：桡斜向下至尺；中立位两骨间最宽，骨间膜张力最大。
解剖要点： 1．尺骨+桡骨组成。 2．中间有骨间膜连接，方向：桡斜向下至尺；中立位两骨间最宽，骨间膜张力最大。 3．上、下尺桡关节，前臂旋转功能。
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病因与分类： 直接暴力——双骨折平面为同一平面 间接暴力——桡骨近侧骨折、尺骨远侧骨折 扭转暴力——桡骨远侧、尺骨近侧（由尺侧
1.外伤史：不同暴力双骨折类型不同 直接暴力——双骨折平面为同一平面 间接暴力——桡骨近侧骨折、尺骨远侧骨折 扭转暴力——桡骨远侧、尺骨近侧（由尺侧 内上方斜向桡外下方）
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骨折移位 ⑴桡骨上1/2骨折：骨折位于旋前圆肌止点以上，近段：肱二、旋后肌→屈曲、旋后；远段：旋前圆肌、旋前方肌→旋前。
⑵桡骨下1/2骨折：骨折线位于旋前圆肌止点以下，近段：旋后肌+旋前圆肌→中立位；远段：旋前方肌→旋前位。
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诊断： 1．外伤史 2．局部肿胀、畸形、压痛、骨摩擦音、功能障碍、反常活动。 3．X片：可见骨折情况。 *拍片时要包括肘与腕关节，以便了解 有无旋转与上下桡尺关节脱位。
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尺骨上1/3骨折可合并桡骨小头脱位成为孟氏（Monteggia）骨折
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桡骨下1/3骨折 可合并尺骨小 头脱位成为盖氏 （Galeazzi） 骨折
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治疗 （一）手法复位外固定 （1）小夹板固定 （2）石膏固定 复位重点解决旋转移位（远段对近段） 1、麻醉
2、体位：肩外展90度，屈肘90度 3、对准方向、拔伸牵引 4、分骨手法 5、捺正、反折（根据骨折的位置及稳定决定复位的次序） 6、小夹板固定或石膏托外固定（前臂中立位）
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治疗 （二）切开复位内固定 （1）手术指征 1）手法复位失败 2）受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折 3）合并神经、血管、肌腱损伤
4)同侧肢体有多发性损伤 5）陈旧骨折不愈合或畸形愈合
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（三）功能锻炼 （1）无论是外固定，还是内固定，术后均应抬高患肢，严密观察肢体肿胀程度、感觉、运动功能及血循情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。
（2）术后2周开始练习手指屈伸和腕关节活动；4周以后开始练习肘、肩关节活动；8~10周以后拍片证实骨折已愈合，才可进行前臂旋转活动。
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Monteggia Fracture (孟氏骨折）
Bado 四型分类： I 型（伸直型）：最多见。尺骨任何平面骨折时，骨折向前成角畸形伴桡骨头脱位。 II 型 （屈曲型）：尺骨骨干骨折向背侧成角伴桡骨头向后侧方脱位。常见于成人。 III型 （内收型）：尺骨近端骨折伴桡骨头侧方脱位，多见于小儿。 Ⅳ型： 尺、桡骨骨干骨折伴桡骨头前脱位。此型少见，多见于成人。
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治疗 比较困难。若要获得好的治疗效果，必须达到完全复位，并一直保持至愈合为止，否则将会导致前臂旋前、旋后或肘、腕关节功能的丧失。
手术适应证： 1）手法整复失败，如尺骨骨折为粉碎性或斜形的不稳定骨折，桡骨脱位无法整复者。 2）Ⅳ型损伤。 病历资料：女，30岁，车祸伤，为Ⅳ型MONTEGGIA 骨折（下图）。
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盖氏骨折
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Fracture of the Distal Radius
桡骨下端骨折 Fracture of the Distal Radius
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解剖要点： 1．桡骨下端3.0cm范围。 2．桡骨下端与尺骨小头构形下桡尺关 节。 3．桡骨下端关节面掌侧倾斜10。-15。， 尺侧倾斜20。-25。。
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病因与分类： 间接暴力多 ⑴伸直型Colles’骨折：跌倒，前臂旋 前、腕背伸，掌着地所致。 ⑵屈曲型Smith骨折：少见，跌倒， 手背着地所致，远折段向掌侧、桡侧移 位。 （3）关节面骨折伴腕关节脱位。
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伸直型桡骨下端骨折 Colles’ fracture
1.外伤史： 间接暴力 腕背伸位跌倒 手掌着地 前臂旋前
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伸直型桡骨下端骨折 ２.临床表现： 畸形、功能障碍、肿胀、压痛 典型的畸形：侧位——银叉畸形 正位——枪刺样畸形
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3.X线表现： 桡骨远折段向桡侧及背侧移位、嵌插、缩短移位。掌倾角减少呈负；尺偏角减少或0。下尺桡关节脱位、尺骨茎突骨折或腕关节盘撕裂
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治疗 （1)手法复位、外固定、功能锻炼 1) 麻醉与体位 2) 拔伸牵引
3) 矫正侧方移位（捺正） 4) 复位维持位置：掌屈（屈腕）、轻度尺偏 5) 石膏托外固定 6) 2 W 后改腕功能位（腕背伸） （小夹板固定 ——二垫固定法，伸腕轻度尺偏位
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治疗 开放复位内固定：手术指征 1）严重的粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏； 2）手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位
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预后 畸形愈合 1)影响腕关节功能 ——背伸、掌屈与前臂旋转功能 2)影响伸指肌腱滑动——拇、手指功能障碍 3)腕关节创伤性关节炎——疼痛
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屈曲型桡骨下端骨折 Smith’s fracture
跌倒时手背着地，腕关节急剧掌屈所致 远段向掌侧，桡侧移位
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手法复位
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Barton骨折 桡骨下端背侧、掌侧缘骨 折合并腕关节半脱位 易漏诊或误诊
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术后处理 无论手法复位或切开复位术后应早期进行手指屈伸活动，4周后可除去外固定，逐渐开始腕关节活动。
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关 节 脱 位
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肩关节脱位
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分类 前脱位：喙突下脱位 盂下脱位 锁骨下脱位 后脱位：肩峰下脱位 冈下脱位 下脱位 盂上脱位
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临床表现与诊断 （肩关节前脱位为例） 外伤史：间接暴力（肩外展外旋） 直接暴力（肩后方撞击） 疼痛、肿胀、活动障碍、特殊姿势
临床表现与诊断 （肩关节前脱位为例） 外伤史：间接暴力（肩外展外旋） 直接暴力（肩后方撞击） 疼痛、肿胀、活动障碍、特殊姿势 （健手托患侧前臂、头部倾斜）、方肩畸形 Dugas征（+） X线平片：关节脱位 合并骨折（肱骨大结节骨折）
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治疗 手法复位：Hippocrates法（手牵足蹬，内收内旋） Kocher法（牵引回旋，外展外旋-内收内旋、搭肩）
Stimson法：（俯卧、悬锤5-6Kg，20分钟） 固定：三角巾悬吊 3W（+1-2W） 搭肩贴胸位石膏固定 功能锻炼：爬墙（外展、上举）、画圈、滑车带臂上举 手术切开复位：多次手法复位失败、陈旧性脱位 合并血管神经断裂
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Hippocrates法（手牵足蹬，内收内旋）
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肘关节脱位
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肘关节脱位
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分类：肘关节脱位（后、前、内、外）。
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临床表现 1、外伤史； 2、肿痛； 3、肘后空虚； 4、肘后三角关系改变（骨折区 别）； 5、X线片：脱位类型及合并骨折；
4、肘后三角关系改变（骨折区 别）； 5、X线片：脱位类型及合并骨折； 6、合并神经损伤（如尺神经）。
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治 疗 手法复位：半屈肘位牵引、拇指压鹰嘴 持续推挤，屈肘 固定：屈肘90度位石膏外固定2～3W 功能锻炼
治 疗 手法复位：半屈肘位牵引、拇指压鹰嘴 持续推挤，屈肘 固定：屈肘90度位石膏外固定2～3W 功能锻炼 手术切开复位：手法复位失 陈旧性脱位 予后：骨化性肌炎
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桡骨小头半脱位 机制：5 岁以下小儿、 环状韧带未发育完全 原因：提拉——桡骨头滑移—— 环状韧带卡在肱桡关节内 诊断：患肢牵拉史
痛、哭闹、不敢活动患肢、 拒触、 前臂不能抬高过肘 肘屈曲、前臂旋前 X线：阴性
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治疗 手法复位（屈肘90度拇指直接按压桡骨小头处将前臂旋后旋前活动） 三角巾悬吊数天 避免再脱位、而转为习惯性
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谢 谢
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