急性白血病 护理查房 血液内科 陈燕莉 2013年3月.

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1 急性白血病 护理查房 血液内科 陈燕莉 2013年3月

2 定义 急性白血病是骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润个器官、组织，使正常造血受抑制

3 病因和发病机制 1.病毒：成人T淋巴细胞病毒 2.放射：X-射线、γ-射线、电离辐射 3.化学因素：苯及含苯的有机溶剂；抗肿瘤药
如烷化剂等。 4.遗传因素：染色体异常，家族性、先天性疾病 5.其它血液病：MDS、MM、淋巴瘤

4 分类 根据细胞形态学和细胞化学分类 目前通用FAB分类法 急性淋巴细胞白血病：L1型、L2型、L3型 急性非淋巴细胞白血病：
M0型：急性髓细胞白血病微分化型 M1型：急性粒细胞白血病未分化型 M2型：急性粒细胞白血病部分分化型 M3型：急性早幼粒细胞白血病 M4型：急性粒-单核细胞白血病 M5型：急性单核细胞白血病 M6型：急性红白血病 M7型：急性巨核细胞白血病

5 近年来，在FAB形态分型的基础上，提出了白血病MIC分型：综合运用细胞形态学、免疫学和遗传学检查对急性白血病进行分类，提高了诊断的准确性，是目前白血病诊疗的新趋势

6 临床表现 1、发热：可低热亦可高热，伴畏寒，出汗，提示继发感染，常见有口腔炎、牙龈炎、咽峡炎以及肺部感染、肛周炎、严重可致菌血症或败血症
常见致病菌：肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、金葡菌、大肠杆菌、粪链球菌等 疾病后期常伴真菌感染：与使用广谱抗生素、糖皮质激素、化疗药物有关 感染的原因：成熟粒细胞缺乏、免疫力降低 免疫功能缺陷亦可引起病毒感染 肿瘤性发热：与白血病细胞高代谢状态及内源性致热源物质的产生有关

7 临床表现 2、出血：40%病人的早期表现 出血部位：皮肤瘀斑、瘀点、口鼻出血、牙龈出血、月经过多、子宫出血、眼底出血、颅内出血
M3易并发DIC 出血死亡率为62.24% 主要原因：血小板减少、血小板功能异常、凝血因子减少、白血病细胞的浸润对血管的损伤

8 3、贫血：首发症状，进行性发展；与正常红细胞生成减少，无效性红细胞生成，溶血、出血等因素有关

9 4、器官和组织浸润的表现 （1）肝脾、淋巴结肿大：急淋多见 （2）骨骼和关节疼痛：胸骨下端压痛对白 血病有诊断意义 （3）皮肤和粘膜浸润：灰蓝色斑丘疹、牙龈肿胀等，急非淋（M4和M5)多见 （4）中枢神经系统白血病：急淋常见，头痛、头晕、呕吐、视物模糊、颈项强直、抽搐、昏迷 （5）其他部位：眼眶、心、肺、胃肠道、睾丸

10 实验室检查 1、外周血象： 2、骨髓象： WBC计数多在（10-50）×109/L 少数＜5×109/L或＞100×109/L
增生明显活跃或极度活跃，“裂孔”现象 原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，有诊断意义

11 过氧化物酶染色、糖原染色、非特异性酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测定
3、细胞化学 过氧化物酶染色、糖原染色、非特异性酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测定 4、免疫学检查：特异性抗原的检测 5、染色体和基因检测 6、其他：肾功能检查（血清尿酸浓度高）、凝血功能、尿溶菌酶活性增高、脑脊液检查

12 诊断要点 持续发热或反复感染 进行性贫血、出血、骨骼关节疼痛 肝、脾、淋巴结肿大 白细胞计数增高并出现原始或幼稚细胞 骨髓增生活跃
原始细胞占有核细胞的30%以上

13 治疗要点 1、对症支持治疗 2）防治感染：查明感染部位及病原菌 3）改善贫血：维持HB＞80g/L
1）高白细胞血症的紧急处理（白细胞淤滞症） 2）防治感染：查明感染部位及病原菌 3）改善贫血：维持HB＞80g/L 4）防治出血：保持血小板＞20×109/L 5）防止尿酸性肾病：多饮水、碱化尿液 6）纠正水、电解质及酸碱平衡失调

14 治疗要点 2、化学药物治疗 1）诱导缓解（起始阶段）：联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复正常造血，短时间内获得CR
2）缓解后治疗：巩固与强化治疗，防止病情复发 ３、中枢神经系统白血病的防治 ４、造血干细胞移植 ５、细胞因子治疗：粒细胞集落刺激因子 ６、老年急性白血病的防治

15 常用化疗药物 ★烷化剂：环磷酰胺 ★抗嘧啶代谢：阿糖胞苷 ★抗嘌呤代谢：福达拉滨 ★抗叶酸代谢：甲氨蝶呤
★生物碱：长春新碱、依托泊苷、高三尖杉酯碱 ★抗生素类：柔红霉素 ★酶类：左旋门冬酰胺酶 ★激素类：泼尼松 ★抗嘧啶、嘌呤代谢：羟基脲 ★肿瘤细胞诱导分化剂：维甲酸

16 常用联合化疗方案 1、ALL联合化疗方案 2、AML化疗方案 ＤＡ方案：DNR＋Ara-C Ｍ３诱导缓解：ＡＴＲＡ与亚申酸联和，直至缓解
VP方案：VCR+P DVLP方案：DNR+VCR+L-ASP+P HD Ara-C方案 HD MTX方案 鞘内化疗：MTX+Ara-C+DX 2、AML化疗方案 ＤＡ方案：DNR＋Ara-C ＨＡ方案：Ｈ＋ Ara-C Ｍ３诱导缓解：ＡＴＲＡ与亚申酸联和，直至缓解

17 病例介绍 ＋２床　　金玲　　女　　３１岁 住院号：742836　　 入院日期：２０１３年２月６日 ※现病史：患者因入院前１周余牙龈出血不止伴皮肤瘀点瘀斑，并有咳嗽咳痰，伴发热，体温最高３７．９摄氏度，痰为白色泡沫状，无明显恶心呕吐，无头痛头晕，无呕血黑便。在宝山中西医结合医院就诊，１．３１查血常规ＷＢＣ２．１×１０９／Ｌ，ＨＢ６７ｇ／Ｌ，Ｐｌｔ４７×１０９／Ｌ，予以止血敏静脉补液治疗。后至长海医院就诊，行骨穿，初步诊断ＡＰＬ可能。现为进一步治疗收入我科。

18 病例介绍 ※既往史 既往有皮肤青紫史，自述曾患肾炎 高血压史：无 糖尿病史：无 过敏史：无 化学药品接触史：无

19 体格检查 入院查体：T37.4摄氏度; P80次/分；R18次/分；BP120/70mmHg
患者神清、精神可，皮肤局部可见瘀斑瘀点，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，腹软，无慢性压痛及反跳痛

20 异常化验 ★2013年2月6日 D-D二聚体：20.00mg/L↑ RBC计数：1.41*1012/L↓ WBC计数：1.7*109/L↓
HB计数：44g/L↓ 血小板计数：15*109/L↓ ★2013年2月7日 CRP：35.70mg/L↑ 甲胎蛋白：7.62IU/ml↑ 尿蛋白：（++） ★2013年2月8日 骨穿报告：有核细胞增生明显活跃，早幼粒细胞90.5% M3a ★2013年2月9日 FG：1.23g/L↓

21 初步诊断 急性早幼粒细胞白血病 呼吸道感染

22 诊疗计划 1、入院后完善相关检查：（三大常规、肝肾共能、凝血功能、骨穿、心肺功能等） 2、维甲酸治疗白血病；郦拜宁、复方苦参营养支持
3、泮立苏护胃、止血敏止血 4、信立威抗感染等对症支持治疗 5、因Hb67g/L,申请红细胞悬液400ml支持，血小板计数15*109/L，申请单采血小板1u支持。 6、给予维甲酸、善唯达和砷剂行化疗

23 护理诊断 1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。 2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。
3、出血 与血小板减少、白血病细胞浸润有关。 4、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。 5、营养失调：低于机体需要量 与白血病代谢增加，发热、化疗致消化道反应有关。 6、潜在并发症：化疗药物不良反应。

24 护理措施 1、活动无耐力：与大量、长期化疗白血病引起代谢增高及贫血有关。
1）休息与适度活动：合理休息减少耗氧量，根据贫血程度制定活动计划，鼓励生活自理，若脉搏≥100次/分或有心悸、气促时应停止活动。活动时有人陪伴，防止跌倒 2）给氧：改善组织缺氧症状，给氧时给予舒适体位（半坐卧位）

25 护理措施 2、体温过高：与正常粒细胞减少、肿瘤细胞代谢亢进或呼吸道感染有关。
1）病情监测：密切观察患者体温变化，并注意相关症状，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等 2）预防感染：保持病房空气清新、物品清洁、定期消毒；注意保暖，限制探视人数及次数，如白细胞≤0.5*109/L，应给予保护性隔离，严格执行无菌操作原则 3）做好基础护理：保持口腔、皮肤、肛周清洁

26 护理措施 3、出血 与血小板减少、白血病细胞浸润有关。 1）增加卧床休息的时间
2）忌食过硬、粗糙食物，勿使用牙签剔牙，刷牙动作轻柔，刷毛柔软 3）排便时勿过于用力，必要时遵医嘱使用开塞露或缓泻剂 4）沐浴时水温勿过高及用力擦洗 5）常更换注射及抽血部位，止血带勿扎太紧太久，拔针后延长按压时间 6）密切观察患者皮肤、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢关节有无出血症状

27 护理诊断 4、预感性悲哀：与担心治疗效果差、死亡率高有关。 1）耐心倾听患者主诉，鼓励患者表达出内心的感受
2）向患者说明长期的负面情绪会反而会加重疾病，不利于治疗与护理 3）向患者介绍治愈的典型病例 4）根据体力做些有益的事情，提高生存信心 5）嘱家属多关心、陪伴与安慰病人

28 护理措施 5、营养失调：低于机体需要量 与白血病代谢增加，发热、化疗致消化道反应有关。
1）给予高蛋白、高维生素、易消化食物，加强营养，改善全身状况 2）合理安排饮食时间，少量多餐，化疗期间有消化道症状及时对症处理 3）遵医嘱予以输血，以减轻贫血 4）严格遵守输血流程，注意观察患者有无输血反应

29 护理措施 6、潜在并发症：化疗药物不良反应。 1）选择深静脉留置导管进行注射药液以保护血管，并做好导管护理
2）骨髓抑制的预防与处理：定期检查血象，每次疗程结束复查骨髓象，一旦出现骨髓抑制，应协助医生正确用药 3）消化道反应的预防与护理：安排良好的就餐环境，避免在治疗前后2小时内进食，避免饭后立即平卧。必要时，遵医嘱使用止吐药物 4）减慢化疗药物滴速，多饮水，加快药物的代谢

30 生活指导 1、饮食：富含高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化、少渣软食。避免刺激性的和过硬粗糙的食物，防止口腔黏膜损伤。多饮水，多吃蔬菜水果，保持排便通畅 2、休息与活动：保证充足睡眠与休息，适当锻炼，如散步，打拳等提高机体免疫力 3、皮肤护理：剪短指甲，勿抓搔皮肤，沐浴水温37-40°C为宜，以防水温过高促进血管扩张，加重皮下出血 4、口腔护理：多漱口，保持口腔清洁，防止感染，勿剔牙，刷牙用软毛刷，经常观察口腔有无出血症状

31 用药指导 遵医嘱使用升白细胞药物 定期化疗并注意有无副作用的出现 对症治疗（出血、感染、气促等） 碱化尿液

32 康复指导 良好心态，配合治疗 丰富营养，补充体能 出血观察，及早预防 感染观察，合理用药 出现发热，做好处理 注意卫生，保护隔离
坚持服药，观察疗效 有害物质，避免接触 注意休息，避免劳累 病情变化，及时就医

33 谢谢！