2017/9/11 如何解读药敏报告 杨启文 北京协和医院 杨启文.

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1 2017/9/11 如何解读药敏报告 杨启文 北京协和医院 杨启文

2 药敏报告 折点 检测值 判定结果 特殊耐药标记

3 MIC （Minimal Inhibitory Concentration）
定义：最低抑菌浓度，指能够抑制细菌生长的最低抗菌药物浓度。 MIC值越低，抗菌药物对特定菌株的活性就越强 比较同一抗菌药物对不同细菌作用的强弱 比较不同抗菌药物对同一细菌的作用强弱，需结合PK/PD 宿主因素在确定临床治疗效果非常重要 体外结果表示药敏并不预示临床治疗成功 药敏提示耐药常预示治疗失败

4 MIC Determinations-Broth Macrodilution Method
Control 2 4 8 16 32 64 128 256 1 g/ml 抗生素浓度 PUMCH

5 药敏试验方法 Etest法 宏量肉汤稀释法 仪器 微量肉汤稀释法 琼脂稀释法

6 折点 定义：划分细菌对抗菌药物敏感或耐药的药物浓度 ECV PK/PD 临床效果 耐药标志 给药方式，感染类型

7 根据折点进行药敏结果解释 敏感（susceptible）：表示测试菌能被测定药物常规剂量给药后在感染部位达到的药物浓度所抑制或杀灭，感染被治愈。 剂量依赖性敏感 （Dose dependent Susceptible):用于药物有多个批准的使用剂量时,使用高剂量或高频率给药能达到与敏感相同的临床反应. 中介 (intermediate) : 指药物在体内生理浓集的部位或允许加大药物剂量治疗时有效；该范围还作为一缓冲区，避免由于微小技术误差导致的结果错误解释。 耐药（resistant）：表示测试菌不能被在体内感染部位所能达到的抗菌药物浓度所抑制，治疗无效。

8 S/SDD/I/R 和MIC，哪个重要？ 耐药 中介 MIC Same？ 敏感 Same？ Isolate 1 Isolate 2
耐药折点 中介 敏感折点 Isolate 3 敏感 Same？ Isolate 4 MIC 0mg/l

9 目前的折点有待改进 主要基于血流感染模型，较少考虑其他感染部位（感染类型） 目前的折点有规定的给药剂量和频率，超规给药模式无推荐折点
对于特殊病人（肝肾功能障碍、免疫抑制、ICU、极高/极低体重）无特殊推荐折点

10 CLSI折点基于BSI，能否预测UTI治疗效果尚有争议

11 环丙沙星在泌尿系统中的组织聚集性

12 UTI中环丙沙星对大肠杆菌的 PK/PD折点
250mg bid用药时，尿中的环丙沙星Cmax达到 mg/L [1]。 对于环丙沙星MIC ≤ 16mg/L的尿路感染大肠埃希菌，Cmax/MIC>10. [2]年轻女性，环丙沙星耐药（MIC>4mg/L)大肠杆菌感染的非复杂性膀胱炎，口服环丙沙星（500mg，bid）治疗7天，症状缓解 [3]两例急性肾盂肾炎（环丙沙星MIC分别为8和>32mg/L),环丙沙星（500mg，bid）治疗10天, 细菌清除 1. Y.-H. Chen &W.-C. Ko & P.-R. Hsueh. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (publish on line) 2. Miller LG, Mehrotra R, Tang AW (2007) Int J Antimicrob Agents 29:605–607 3. Klausner HA, Brown P, Peterson J, et al (2007). Curr Med Res Opin 23:2637–2645

13 MIC在抗感染治疗中的应用 临床个体化给药（PK/PD） --选择合适的抗菌药 --合适的剂量 --联合用药 药物的经济学

14 MIC用途较折点更广 MIC值： --“S”时，MIC越小，离S折点越远，药物对细菌的抑制作用越好
--“R”时，当MIC值靠近“R”折点时，高剂量的药物浓度药物可能仍然有效。

15 抗菌药物MIC值对治疗效果的影响 MIC值越大，治疗失败率越高
Falagas ME, ET AL. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2012; 56(8):

16 抗菌药物MIC值对感染患者死亡率的影响 MIC值越大，死亡率越高
Falagas ME, ET AL. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2012; 56(8):

17 危重病人感染的控制 临床微生物实验室： ---建议不仅报告S/I/R，还报告具体MIC 尽早诊断和治疗 通过体外药敏选择合适的抗菌药物
合理治疗，根据PK/PD原则校正给药方案

18 肺炎克雷伯菌菌血症 MIC (µg/ml) 头孢吡肟 >32 R 头孢曲松 >32 R 环丙沙星 >2 R
2017/9/11 肺炎克雷伯菌菌血症 阿米卡星 >32 R 头孢吡肟 >32 R 头孢曲松 >32 R 环丙沙星 >2 R 厄他培南 >8 R 庆大霉素 >10 R 亚胺培南 2 I 哌拉西林-他唑巴坦 >128/4 R 替加环素 1 S 妥布霉素 >10 R MIC (µg/ml) 还能用亚胺培南吗? 杨启文

19 不同PK/PD的特点的抗菌药物分类 分 类 PK/PD 参数 药 物 浓度依赖性 （长PAE） AUC24h/MIC Cmax/MIC
分 类 PK/PD 参数 药 物 浓度依赖性 （长PAE） AUC24h/MIC Cmax/MIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B、达托霉素 时间依赖性 （短PAE） %T>MIC 青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、红霉素 AUC24h/MIC 四环素、万古霉素、 替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、克林霉素、克拉霉素、利奈唑胺 Ambrose P G et al. Clin Infect Dis. 2007;44:79-86

20 Beta内酰胺类药物的PK-PD目标 药物 游离药物% Time > MIC 抑菌 (%) 杀菌* (%) 头孢菌素 35-40
2017/9/11 Beta内酰胺类药物的PK-PD目标 药物 游离药物% Time > MIC 抑菌 (%) 杀菌* (%) 头孢菌素 35-40 60-70 青霉素类 30 50 碳青霉烯类 20-30 30-40 Key Points Static and cidal activity of beta-lactam antibiotics depends on the time that free drug levels exceed the MIC of the pathogen Carbapenems have the shortest % time > MIC requirement *菌数有3个log倍数降低 Drusano GL Nat Rev Microbiol. 2:289. 杨启文 20

21 MIC-达标概率曲线 （亚胺培南，1g，q8h）
2017/9/11 MIC-达标概率曲线 （亚胺培南，1g，q8h） 能达到Pk/PD目标的病人百分比 S I R 1 2 4 折点(µg/ml): 修订后 = ≤1 Sakka et al Antimicrob Agents Chemother. 51:3304. 杨启文 21

22 MIC-达标概率曲线 （间断给药和持续给药）
S R I 2 4 1 S R I 2 4 1 Sakka et al Antimicrob Agents Chemother. 51:3304.

23 (美罗培南-CRE,MIC<=4 mg/L)
延长给药时间和加大药物剂量可优化疗效 (美罗培南-CRE,MIC<=4 mg/L)

24 折点和剂量的关系 S I R S I R M100-S22 Table 2A.

25 折点和剂量的关系 —SDD概念在肠杆菌科菌中的引入(2014)

26 CLSI Carbapenem Dosage Comment
“Because of limited treatment options for infections caused by organisms with carbapenem MICs or zone diameters in the intermediate range, clinicians may wish to design carbapenem dosage regimens that use maximum recommended doses and possibly prolonged intravenous infusion regimens as has been reported in the literature.” CLSI M100-S24. Table 2A.

27 肺炎克雷伯菌菌血症 对该病人改变亚胺培南给药方式可能有效。 MIC (µg/ml) 头孢吡肟 >32 R 头孢曲松 >32 R
2017/9/11 肺炎克雷伯菌菌血症 阿米卡星 >32 R 头孢吡肟 >32 R 头孢曲松 >32 R 环丙沙星 >2 R 厄他培南 >8 R 庆大霉素 >10 R 亚胺培南 2 I 哌拉西林-他唑巴坦 >128/4 R 替加环素 1 S 妥布霉素 >10 R MIC (µg/ml) 对该病人改变亚胺培南给药方式可能有效。 杨启文

28 药敏标记的解读 BLAC（β－内酰胺酶） 对不稳定青霉素耐药，95%以上葡萄球菌均产 MSSA的治疗含酶抑制剂，二代头孢等有效
MRS：（耐甲氧西林葡萄球菌） 对目前所有β-内酰胺类抗生素耐药 糖肽类结合利福平，磷霉素类，系统与局部感染，半合成的链阳霉素类，唑烷酮类有效

29 药敏标记的解读 PRSP：（青霉素耐药肺炎链球菌）
耐青霉素肺炎链球菌不仅对β-内酰胺类耐药，对大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类都有不同程度耐药。 第三、四代头孢菌素，如头孢曲松、头孢噻肟、头孢匹罗、头孢匹肟等，万古霉素、利福平，格帕沙星、曲伐沙星，克林霉素敏感 ESBL（超广谱β－内酰胺酶） 对青霉素、头孢菌素、氨曲南不同程度耐药。加酶抑制剂复合抗生素（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦），头霉素类（头孢美唑），重症感染选择碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）。氟喹诺酮类或联合氨基糖苷类（儿童受限）。

30 药敏标记的解读 VRE：（万古霉素耐药肠球菌）
氨苄西林＋高浓度庆大霉素或链霉素、环丙沙星＋高浓度庆大霉素＋磷霉素，环丙沙星＋庆大霉素＋磷霉素，替考拉宁＋环丙沙星 ，半合成的链阳霉素类，唑烷酮类，晚霉素、普那霉素和达托霉素。 HLAR（高浓度庆大霉素或链霉素耐药） 提示：氨基糖苷与beta内酰胺类药物（氨苄西林、青霉素、万古霉素）无药物协同作用。不建议联合用药。

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32 如何为临床医生用药提供建议？ 标本类型 患者年龄 病原菌培养鉴定结果 抗菌药物敏感试验结果 耐药机制标记 病原学诊断 肺胞灌洗液 45岁
金黄色葡萄球菌，定量>10^4CFU/ml 药物选择以及敏感性判读参考CLSI或EUCAST MRSA 结合临床及影像，疑似MRSA感染 菌株的耐药特性 治疗建议 MRSA对头孢菌素类（除外头孢吡普、头孢罗林等新型头孢菌素）和其他β－内酰胺类如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南可能在体外显示活性但临床无效。 首选万古霉素或去甲万古霉素，次选利奈唑胺、替考拉宁、复方新诺明，替加环素等。达托霉素在肺部被降解，不建议使用。

33 如何为临床医生用药提供建议？ 标本类型 患者年龄 病原菌培养鉴定结果 抗菌药物敏感试验结果 耐药机制标记 病原学诊断 腹腔引流液 45岁
粪肠球菌 药物选择以及敏感性判读参考CLSI或EUCAST VRE 结合临床，疑似万古霉素耐药粪肠球菌腹腔感染 菌株的耐药特性 治疗建议 肠球菌对头孢菌素、氨基糖苷类、克林霉素和复方磺胺甲恶唑可在体外显示活性但临床无效。VRE对万古霉素耐药，替考拉宁对vanB型菌株可能有效 首选利奈唑胺、青霉素或氨苄西林（体外敏感），次选替加环素

34 如何为临床医生用药提供建议？ 标本类型 患者年龄 病原菌培养鉴定结果 抗菌药物敏感试验结果 耐药机制标记 病原学诊断 诱导吸痰 12岁
肺炎链球菌 药物选择以及敏感性判读参考CLSI或EUCAST PRSP 结合临床及影像，疑似社区获得性肺炎链球菌肺炎 菌株的耐药特性 治疗建议 PRSP对青霉素耐药，且对第一、二代头孢菌素、四环素类、大环内酯类以及复方新诺明等有多重耐药性 首选第三或第四代头孢菌素+阿奇霉素，如有肺坏死证据则选择万古霉素或去加万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺。氟喹诺酮类药物如左氧氟沙星和莫西沙星体外有敏感性，但儿童患者禁用。

35 如何为临床医生用药提供建议？ 标本类型 患者年龄 病原菌培养鉴定结果 抗菌药物敏感试验结果 耐药机制标记 病原学诊断 清洁中段尿 50岁
肺炎克雷伯菌，定量>10^5CFU/ml 药物选择以及敏感性判读参考CLSI或EUCAST CRE 结合临床及尿常规检测，疑似碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌尿路感染 菌株的耐药特性 治疗建议 CRE对临床常用的beta内酰胺类药物、氨基糖苷类药物、氟喹诺酮类药物、四环素类药物、复方新诺明等广泛耐药 建议联合用药，可联用的药物包括多粘菌素、替加环素、碳青霉烯、氨基糖苷、磷霉素等。联合用药治疗CRE感染患者的病死率明显低于单用。

36 如何为临床医生用药提供建议？ 标本类型 患者年龄 病原菌培养鉴定结果 抗菌药物敏感试验结果 耐药机制标记 病原学诊断 脑脊液 20岁
脑膜炎奈瑟菌 药物选择以及敏感性判读参考CLSI或EUCAST 结合临床及脑脊液常规检查，疑似脑膜炎奈瑟菌引起的中枢神经系统感染 菌株的耐药特性 治疗建议 下列药物对脑脊液感染无效：仅可口服的药物；第一代和第二代头孢菌素（除了静脉用头孢呋辛）；克林霉素；大环内酯类；四环素类；氟喹诺酮类。 首选青霉素，次选头孢曲松、头孢噻肟

37 如何为临床医生用药提供建议？ 标本类型 患者年龄 病原菌培养鉴定结果 抗菌药物敏感试验结果 耐药机制标记 病原学诊断 粪便 40岁
伤寒沙门菌 药物选择以及敏感性判读参考CLSI或EUCAST 结合临床及粪便常规检查，疑似伤寒沙门菌引起的肠炎 菌株的耐药特性 治疗建议 对于沙门菌引起的感染，第一、二代头孢菌素、氨基糖苷类药物以及头霉素类药物可能体现出体外抗菌活性，但临床使用一般无效。 首选头孢曲松或环丙沙星，次选氨苄西林或氯霉素或复方新诺明

38 如何为临床医生用药提供建议？ 标本类型 患者年龄 病原菌培养鉴定结果 抗菌药物敏感试验结果 耐药机制标记 病原学诊断 清洁中段尿 50岁
大肠埃希菌，定量>10^5CFU/ml 药物选择以及敏感性判读参考CLSI或EUCAST ESBL 结合临床及尿常规检测，疑似产ESBL大肠埃希菌引起的尿路感染 菌株的耐药特性 治疗建议 产ESBL肠杆菌科菌一般对青霉素类、第一、二、三、四代头孢菌素以及氨曲南有耐药性，但对碳青霉烯类、beta内酰胺酶/beta内酰胺酶抑制剂复合药物、头霉素类等药物仍有较高敏感性，也可根据体外药敏结果选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类、磷霉素等药物进行治疗。 1. 建议用磷霉素或beta内酰胺酶/beta内酰胺酶抑制剂复合药物或头霉素治疗，也可根据体外药敏结果选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类进行治疗。 2. 对于产ESBL但在现行CLSI折点下对头孢菌素（如头孢他啶）敏感的菌株，目前临床证据较少。3. 重症感染患者可选用碳青霉烯类药物治疗。

39 如何为临床医生用药提供建议？ 标本类型 患者年龄 病原菌培养鉴定结果 抗菌药物敏感试验结果 耐药机制标记 病原学诊断 外周血 45岁
阴沟肠杆菌 药物选择以及敏感性判读参考CLSI或EUCAST AmpC 结合临床，疑似阴沟肠杆菌血流感染 菌株的耐药特性 治疗建议 肠杆菌属可能在三代头孢菌素治疗过程中由于产去阻遏AmpC酶而引发耐药，因此，最初敏感菌株可能在治疗3-4天后转变为耐药菌株，建议治疗过程中复查病原菌的药物敏感性。 首选头孢吡肟、氨基糖苷类和厄他培南。次选亚胺培南、美罗培南、氟喹诺酮类、复方新诺明

40 如何为临床医生用药提供建议？ 标本类型 患者年龄 病原菌培养鉴定结果 抗菌药物敏感试验结果 耐药机制标记 病原学诊断 外周血 45岁
铜绿假单胞菌 药物选择以及敏感性判读参考CLSI或EUCAST MDR 结合临床，疑似铜绿假单胞菌血流感染 菌株的耐药特性 治疗建议 铜绿假单胞菌可能在治疗过程中产生耐药，因此，最初敏感菌株可能在治疗3-4天后转变为耐药菌株，建议治疗过程中复查病原菌的药物敏感性。 建议根据体外药敏结果选择合适抗菌药物进行联合治疗。建议抗假单胞菌beta内酰胺类药物（头孢他啶、哌拉西林、头孢哌酮、亚胺培南、美罗培南）联合氟喹诺酮类（环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、妥布霉素），也可联合多粘菌素

41 如何为临床医生用药提供建议？ 标本类型 患者年龄 病原菌培养鉴定结果 抗菌药物敏感试验结果 耐药机制标记 病原学诊断 外周血 45岁
鲍曼不动杆菌 药物选择以及敏感性判读参考CLSI或EUCAST MDR 结合临床，疑似鲍曼不动杆菌血流感染 菌株的耐药特性 治疗建议 MDR鲍曼不动杆菌对beta内酰胺类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类、复方新诺明等药物多重耐药，但对多粘菌素、替加环素、舒巴坦多敏感。 建议根据体外药敏结果选择合适抗菌药物进行联合治疗。如多粘菌素、舒巴坦等联用。替加环素由于血清浓度低，需加大剂量并与其它抗菌药物联合使用。

42 抗生素、细菌、人体 细 菌 人 体 抗生素 RESISTANCE PHARMACOKINETICS PHARMACODYNAMICS
SIDE EFFECTS INFECTION 细 菌 人 体 IMMUNITY

43 抗生素选择时需考虑的因素 结果 药物 对细菌MIC 药代动力学 药效学 微生物学 感染部位浓度 临床效果 吸收、分布、代谢、排泄 细菌清除
抗菌机制 抗菌谱 感染部位浓度 药物 结果 对细菌MIC 药代动力学 吸收、分布、代谢、排泄 给药方案 临床效果 细菌清除 患者依从性 耐受性 耐药产生 药效学 时间/浓度依赖型 杀菌剂/抑菌剂 组织渗透 抗菌时效

44 谢谢!