脊柱结核.

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1 脊柱结核

2 脊柱结核，占全身骨与关节结核的首位。绝大多数为椎体结核，极易累及椎管，产生脊髓、神经压迫症状。椎体结核中又以腰椎最多，胸椎、颈椎次之，很少发生骶椎结核中医称胸椎结核为龟背痰，腰椎结核为肾俞虚痰，骶尾椎结核为尾闾发。在脊柱结核中以20～30岁青壮年为最多。

3 【病因病理】 中医认为本病是先后天不足，肾虚督空，风寒湿痰诸邪乘虚而入，流注脊柱而发病。 西医认为，由于脊柱负重大，活动多、肌肉附着少、血液供应差，易致劳损，加之椎体以松质骨为主，其内的营养动脉多为终末动脉，血流缓慢，结核杆菌易滞留而易发病。 椎体结核多见，多数以单个椎体破坏为主，蔓延至附近上下椎体，椎弓结核少见。

4 椎体结核又分为 中心型:多见于儿童，多发于胸椎，以椎体中心的骨质破坏为主，造成椎体塌陷呈扁平状，病变进展快，常累及整个椎体和椎间盘，迅速侵入邻近多个椎骨 边缘型:边缘型多见于成人，多见于腰椎，病变先破坏椎体边缘和椎间盘，使椎体呈楔形改变，椎间隙狭窄，并形成冷脓肿，边缘型椎体结核大多只限于两个椎体，很少累及3个以上椎体。

5 颈椎结核常形成咽后脓肿和颈部脓肿，可压迫食管和气管。
冷脓肿可沿前纵韧带或骨膜下间隙蔓延，形成椎旁脓肿。也可沿组织间隙蔓延，流窜至远方 颈椎结核常形成咽后脓肿和颈部脓肿，可压迫食管和气管。 胸椎结核脓肿常局限于椎旁 腰椎结核脓肿常沿筋膜间隙流注，形成腰大肌脓肿或腹股沟部、髂窝部脓肿。脓肿还可穿破皮肤形成窦道，还可向肺、胸腔、食道、肠道、膀胱等空腔脏器穿破形成瘘管，均可继发混合感染。

6 【临床表现】 一、各期症状 1．初期 起病缓慢，多无症状，或有轻微腰背痛，继而少气懒言，倦怠乏力，夜间疼痛明显，脊柱活动不利，动则痛甚。
2．中期 患处逐渐肿胀，午后潮热，盗汗，失眠，纳差。 3．后期 有窦道，时流稀脓，或伴败絮样物，久则管口凹陷，皮色发暗，不易收口，全身出现消瘦，精神萎靡。

7 1．颈椎结核:常见于第5、6颈椎，颈项疼痛及活动受限，冷脓肿多见于咽后壁、食管后方、锁骨上窝。椎体破坏严重者，出现颈椎后凸畸形。
二、各部位临床表现 1．颈椎结核:常见于第5、6颈椎，颈项疼痛及活动受限，冷脓肿多见于咽后壁、食管后方、锁骨上窝。椎体破坏严重者，出现颈椎后凸畸形。 2．胸椎结核:胸背痛，局部叩击痛，胸背后凸畸形。脓肿多位于上腰部脊柱旁。 3．腰椎结核：腰痛伴活动受限，拾物试验阳性。脓肿多位于髂窝、腰三角，亦可位于大腿上端、腘窝等处。 4．骶尾椎结核：多为局部疼痛。

8 从地上拾物时，不易弯腰去拾，而是屈髋、屈膝、挺腰下蹲，一手撑在大腿前面，另一手去拾地上的东西。这种现象应用于检查小儿脊柱结核，称为拾物试验。

9 【实验室及其他检查】 二、X线摄片：x线检查可见脊柱生理曲线改变，椎体破坏，椎间隙狭窄或消失。椎体周围软组织阴影增厚、增宽，椎旁脓肿阴影。
一、实验室检查：活动期血沉加快，有混合感染时可以有WBC升高，常有贫血，细菌培养在未治疗患者中阳性率70%左右。 二、X线摄片：x线检查可见脊柱生理曲线改变，椎体破坏，椎间隙狭窄或消失。椎体周围软组织阴影增厚、增宽，椎旁脓肿阴影。 三、CT检查：较早发现骨的细微改变，更加清晰的从整体上判断骨的破坏程度。 四、MRI检查：对脊柱结核的早期诊断更加敏感，可清楚显示受累椎体及椎旁软组织的信号改变，不仅可显示受累椎体的个数及病变范围，还可显示不同病理改变及硬膜囊和脊髓的受压情况。

10 【诊断】 辨病要点 1．有肺结核病史，多见于儿童和青壮年。
2．起病缓慢，逐渐出现局部疼痛和活动受限和局部畸形，病灶部位或其他部位出现脓肿、窦道或瘘管。可伴出现脊髓或神经根压迫症状。全身有消瘦、乏力、盗汗、纳呆等症状。 3．x线可见脊柱生理曲线改变，椎体破坏，椎间隙狭窄，椎旁脓肿阴影。 4．血沉增快，脓液及病理检查有结核改变。

11 【鉴别诊断】 起病急骤，寒战高热，全身中毒症状出现早且明显，血常规异常，X线摄片及CT可资鉴别。 二、强直性脊柱炎
一、化脓性脊柱炎 起病急骤，寒战高热，全身中毒症状出现早且明显，血常规异常，X线摄片及CT可资鉴别。 二、强直性脊柱炎 脊柱广泛活动受限，但首见于骶髂关节，后逐渐出现脊柱症状。X线检查可见骶髂关节模糊，椎体呈竹节样改变。 三、脊柱肿瘤 多侵犯单一椎体，椎间隙正常，无软组织阴影改变，无冷脓肿影。 四、骨折 外伤史等

12 【治疗】 一、治疗思路 全身治疗和局部治疗并重。休息、营养和抗痨结合。 二、一般性措施 必要时卧石膏床制动；定期复查肝肾功能、尿常规。

13 三、治疗方法 (一)西药 选用链霉素、异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、乙胺丁醇等药物抗痨。一般选用3－4种，持续使用1－2年，坚持服用，注意观察药物的副作用。术前必须使用抗痨药物至少2周以上。链霉素及异烟肼还用于局部治疗，对表浅关节可进行反复的冲洗抽吸注射。对合并混合感染者，可根据药敏试验选用适当的抗生素。

14 (二)中药 1．分证论治 (1)阳虚痰凝：宜补养肝肾、温经通络、散寒化痰，用阳和汤加减。 (2)阴虚内热：宜养阴清热托毒，用六味地黄丸合透脓散加减。 (3) 肝肾亏虚：宜补养气血、滋补肝肾，用左归丸加减。

15 2．外治 初期用回阳玉龙膏、阳和解凝膏，局部外敷。长期不愈的窦道，可用七三丹或五五丹药线插入以提毒祛脓。 (三)穿刺及局部药物注射 对寒性脓肿较大不能立即进行病灶清除者，以及协助诊断时。注意避免反复穿刺形成窦道和混合感染。局部药物注射具有药物浓度高和全身不良反应少等优点，常用异烟肼和链霉素。

16 (四)手术 药物治疗无效时及时手术治疗。主要有前路、后路病灶清除植骨融合术。其适应症为：①骨质破坏明显，寒性脓肿形成，伴有死骨和窦道；②病灶虽小，长期治疗无改善；③有脊髓压迫症状；④需行患椎融合者；⑤后凸畸形需矫形者。禁忌症：①其他脏器有活动性结核；②全身情况差不能耐受手术；③幼儿或病情较轻。术前必须抗痨治疗2周以上。术后继续抗痨治疗，需卧床休息3-6个月。

17 治愈标准： 1.全身状况良好，体温正常，食欲良好； 2.局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；
3.X线片脓肿缩小或消失，无死骨或已钙化，病灶边缘清晰； 4.三次血沉正常； 5.起床活动已一年，仍能保持上述4项者。

18 【调护】 病变活动期强调绝对卧床休息，防止褥疮，静止期可在保护下适当活动。 【预后】 脊柱结核发展慢，病程长，易并发冷脓肿和驼背畸形，可导致瘫痪。截瘫的早期减压手术疗效好，而晚期的截瘫减压疗效差。