（Urinary Tract Infection）

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1 （Urinary Tract Infection）
尿路感染 （Urinary Tract Infection） 长沙医学院 张弛

2 病例导入 病人，女，26岁，已婚。寒战、高热、全身酸痛、食欲减退2天，尿频、尿急、尿痛、腰痛、肾区叩击痛1天。查：T39.7℃，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，尿常规检查：镜下血尿、菌尿及白细胞管型。初步诊断为：急性肾盂肾炎.

3 病例导入 结合上述病例请思考： 1、为什么诊断该病人是急性肾盂肾炎？ 2、急性肾盂肾炎与慢性肾盂肾炎 有什么不同？与尿路感染的关系？

4 概 述 尿路感染是临床较常见细菌性感染性疾病之一，全球每年的发病率在15千万左右，在感染性疾病中仅次于呼吸道感染而趋居第二。
尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。

5 概 述 尿路感染：由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染 是最常见的泌尿系疾病之一 是成年人最常见的感染性疾病之一 男性少发，女：男≈10：1
概 述 尿路感染：由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染 是最常见的泌尿系疾病之一 是成年人最常见的感染性疾病之一 男性少发，女：男≈10：1 未婚少女发病率2%，已婚女性5%，孕妇7%，老年10%

6 解剖生理 这里的尿路包含肾脏、输尿管、膀胱、尿道。 上尿路：主要是指肾脏、输尿管。 下尿路：主要是指膀胱、尿道。

7 解剖生理 女性尿道甚短，长仅2.5-5厘米，平均为3.5厘米，直径约为8毫米，易于扩张，可达10-13毫米，没有弯曲，在阴道之前耻骨联合之后，自膀胱颈部开始向下向前止于尿道口。

8 解剖生理 男性尿道自膀胱颈部的尿道口至尿道外口，长约16-22cm。管径平均为5～7mm。可分为阴茎部(海绵体部)、球部、膜部和前列腺部。
男性尿道全程中有三处狭窄和二个弯曲。三个狭窄是尿道内口、膜部和尿道外口。二个弯曲分别位于耻骨联合下方（相当于膜部和海绵体部起始段，凹向上）和耻骨联合前下方（相当于阴茎根与体之间，凹向下）

9 分类 根据感染的部位分为 上尿路感染（即输尿管膀胱入口以上，一般指肾盂肾炎） 下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。

10 分类 根据感染病原菌不同具体可分为细菌性尿感、真菌性尿感等。以细菌性尿感最为常见，故临床上尿感这个术语通常指细菌性尿感。

11 分类 根据有无尿路功能上或解剖上的异常可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。
复杂性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管返流等功能上或解剖上的异常。

12 分类 根据有无临床症状又分有症状尿感和无症状尿感。 根据病史又分为初发和再发。后者又可分为复发和重新感染。

13 病 因 细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果 任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染 最常见的致病菌是肠道G-杆菌 大肠杆菌约占80～90%
病 因 细菌的致病力和机体抵抗力的对抗结果 任何细菌侵入尿路均可能引起尿路感染 最常见的致病菌是肠道G-杆菌 大肠杆菌约占80～90% 其他：副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌 产气杆菌、葡萄球菌、粪琏球菌 厌氧菌、真菌、病毒和寄生虫等 多为一种细菌，少见混合感染

14 病原微生物 最常见致病菌是G－杆菌，占80-90%, 其中以大肠杆菌最为常见，其次是变形杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌等
金葡菌感染多见于败血症引起的血行性尿感。真菌、支原体、衣原体、病毒感染较少见。

15 发病机制 一、感染途径 上行感染 病原菌经由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂，引起的感染成为上行性感染。约占尿路感染的95%
正常情况下前尿道和尿道口周围定居着少量细菌，入链球菌，乳酸菌，葡萄球菌等，但不致病。

16 某些因素下，如性生活，尿路梗阻，医源性操作，生殖器感染等可导致上行感染的发生。
感染途径

17 感染途径 血行感染： 指病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起的感染。此种感染少见，不足3%.
常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、沙门菌属、假单胞菌属等

18 感染途径 直接感染：泌尿系统周围器官、组织发生感染时，病原菌可直接侵入发生感染。很少见
淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染时，病原菌可以从淋巴道感染泌尿系统。但极其少见

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20 发病机制 二、机体抗病能力 正常情况下，进入膀胱的细菌很快被清除
是否发生尿路感染，除了与侵袭细菌的数量，毒力相关外，还取决于机体的防御功能。

21 机体抗病能力 尿路通畅时尿液的冲洗作用 尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌 前列腺分泌物中含有抗菌成分
尿液中高浓度尿素，高渗透压和低pH值对细菌的抑制作用 输尿管膀胱连接处的活瓣，有防止尿液细菌逆流，上行的功能。

22 发病机制 三、易感因素 尿路梗阻：器质性，功能性 任何妨碍尿液自由流出的因素，如结石、前
列腺增生、肿瘤等，均可导致尿液积聚，细菌不易被冲洗清除，从而在局部大量繁殖，引起感染。

23 易感因素 膀胱输尿管返流 输尿管壁内段及膀胱开口处的粘膜形成阻止尿液从膀胱输尿管口返流至输尿管的屏障，当其功能或结构异常时可发生返流，使细菌上行，局部定植，发生感染

24 易感因素 机体抵抗力下降 长期使用免疫抑制剂、糖尿病、严重慢性消耗性疾病，艾滋病等。 神经源性膀胱
支配膀胱的神经功能障碍，如脊髓损伤、多发性硬化等，因长时间的尿液潴留和或应用导尿管引流尿液导致感染。

25 易感因素 妊娠 约2%-8%的妊娠妇女可发生尿路感染
与妊娠时输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全及妊娠后期子宫增大至尿液引流不畅有关

26 易感因素 性别和性生活 女性的尿道较短，直而宽，开口于阴唇下方，距离肛门较近 性生活时容易将尿道口周围细菌挤入膀胱引起尿路感染

27 在中老年男性，前列腺增生导致的尿路梗阻是引发男性尿路感染的一个重要原因

28 易感因素 医源性因素 各种医源性操作，导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆行性尿路造影等，均可损伤尿路粘膜，带入细菌，易引发尿路感染

29 易感因素 泌尿系统结构异常 如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾等 遗传因素
宿主的基因影响尿路感染的易感性。由于遗传而致尿路粘膜局部防御能力降低。

30 发病机制 四、细菌致病力 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力

31 病 理 急性膀胱炎： 粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、白细胞浸润；重者可有点状甚至片状出血

32 病 理 急性肾盂肾炎： 肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等 肉眼可见肾体积大、充血、表面多数小脓肿灶;切面可见肾盂粘膜充血、脓性物;由髓→皮质穿行的黄白色条纹。

33 镜下可见小管管腔中脓性分泌物，上皮肿胀、坏死脱落，间质内炎症细胞浸润，小脓肿形成

34 急性感染性肾小管间质肾炎 肾小管腔内的脓肿管型 HEx200

35 病 理 慢性肾盂肾炎： 肾脏体积缩小，表面不光滑 瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾 慢性肾盂肾炎双侧肾脏病变多不一致

36 镜下可见瘢痕内的肾单位破坏或纤维化或球囊周围纤维化、间质纤维化、肾动脉硬化、慢性炎性细胞浸润。扩张的肾小管内有胶样管型。

37 慢性肾小管间质肾炎 许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变） HEx110

38 临床表现 一、膀胱炎： 占60%以上 尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等 一般无全身症状
尿液混浊，异味。白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上 还可表现为肉眼血尿或镜下血尿（镜检红细胞＞5/HP）。

39 病例1 一名年轻女性患者突发鲜红色肉眼血尿伴尿频、排尿末疼痛就诊，心情相当紧张害怕，而通过简单的尿常规检测尿白细胞红细胞满视野即可初步确诊。
患者起病急，但经过药物治疗2天后，病情恢复较快，肉眼血尿很快消失。 急性膀胱炎的致病菌常见为大肠杆菌，另外女性葡萄球菌感染也多见。一部分膀胱炎患者多饮水后可自愈。

40 临床表现 二、肾盂肾炎 1）急性肾盂肾炎 全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等
泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛 尿液变化：浑浊，脓尿、血尿 少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿 一般无高血压、肾功改变。

41 病例2 女性，怀孕6个月，“尿频、尿急、尿痛半个月，高热、畏寒2天”。 半个月前有症状，未治疗
入院前2天出现高热、畏寒2天，伴腰痛，血常规2万，尿常规：白细胞满视野、成团分布，镜下血尿（这类病人还需血培养）——基本可确诊 经治疗三天后症状消失，体温正常，二周后出院。

42 临床表现 2）慢性肾盂肾炎 不同程度的低热，间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等
病情持续可发展为慢性肾衰竭 急性发作时症状类似急性肾盂肾炎

43 临床表现 三、无症状细菌尿 隐匿尿感 有真性细菌尿，而无尿路感染的症状 60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%

44 病例3 女性，35岁。发现反复排尿混浊2个月 无自觉不适。 尿检查白细胞2~3/HP、可见大量细菌 尿培养肺炎克雷伯细菌
经治疗后体征消失，检查正常出院。

45 尿路感染的并发症 肾乳头坏死 肾乳头坏死是急性肾盂肾炎的严重并发症之一，常发生于肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，可并发革兰阴性杆菌败血症或导致急性肾衰竭。 主要表现为寒战高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可有坏死组织脱落从尿中排出，发生肾绞痛。IVP可见。肾乳头区有“环形征”。宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻。

46 尿路感染的并发症 肾周围脓肿 肾周围脓肿常由重症急性肾盂肾炎直接扩展而来，致病菌常为革兰阴性杆菌，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，在向健侧弯腰时疼痛加剧。 凡是重症急性肾盂肾炎，治疗后病情仍加重者，应考虑有此并发症的可能。超声显像、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。宜使用强有力的抗菌药物治疗，加强支持疗法，必要时考虑切开引流。

47 实验室和其他检查 尿常规：尿常规检查：尿蛋白常为阴性或微量，尿沉渣内白细胞多数显著增加，如发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。少部分病者有较明显的镜下血尿，极少数(<5%)可有肉眼血尿。 其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞↑，N核左移。ESR↑。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复

48 尿细菌学检查 尿细菌学检查 清洁中段尿细菌培养。
膀胱穿刺尿做细菌定性培养，是诊断尿感的金指标。尿细菌定量培养其临床意义为尿含菌量≥l05/ml，为有意义的细菌尿，常为尿感；104～105/ml者为可疑阳性，需复查；如为＜104/ml，则可能是污染。

49 细菌学检查的假阳性和假阴性 假阳性：多可能与中段尿标本收集不合标准，粪便、白带的污染；尿标本室温放置超过1小时接种；接种和检验技术上的错误有关 。 假阴性：多因为患者近1周有应用抗生素的病史，尿液在膀胱停留时间不足6小时，或过多饮水造成细菌稀释，或有些尿感排菌为间歇性

50 硝酸盐还原试验 大肠埃希菌等革兰阴性杆菌具有还原硝酸盐的能力，可将尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐。 浸试条法(亚硝酸盐试验加上白细胞酯酶测定)作为尿感的筛选试验。

51 影像学检查 影像学检查尿感急性期不宜做X线静脉肾盂造影检查(IVP)，可做B超检查以排除梗阻和结石。
男性首次尿感亦应作IVP。IVP的目的是找寻有否能用外科手术纠正的易感因素。

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53 慢性肾盂肾炎IVP主要的X线征象是肾盂肾盏的显影时间延长，浓度减低，患者肾脏变小，肾实质呈局限性萎缩，以肾皮质变薄为主或有肾外缘局部凹陷，伴有邻近的肾盏变钝或呈鼓槌状等变形；肾盂有时也可变形，有扩大积水现象。

54 诊断标准 以真性细菌尿为准绳 1.清洁中段尿细菌定量培养≥l05/ml；如临床上无症状，则要求两次细菌培养均为有意义的细菌尿、且为同一菌种。
2.膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长。 3.但女性有明显尿急、尿频、尿痛，且尿白细胞增多，便可疑为尿感，如尿细菌定量培养≥l02/ml，且为尿感常见致病菌则可拟诊为尿感。

55 尿感定位诊断 上、下尿路 还没有令人满意的定位方法 膀胱冲洗后尿培养 免疫荧光技术 尿β2-MG测定

56 上尿路 下尿路 体 温 38度以上 低于38度 腰 痛 有 无 尿路压痛 上.中.下侧腹 膀胱区 白细胞管型 B超 光点增粗，分离 阴 性 尿β2微球蛋白 升 高 正 常 尿N A G 酶 尿渗透压 降 低 单剂或三天抗菌疗法 效 差 效 佳

57 诊断 慢性肾盂肾炎 ①影像学（IVP、B超、CT）有肾皮质 瘢痕，肾盂变形（唯一依据） ②有间歇尿感发作史，有慢性间质性肾
炎表现（肾小管功能障碍） ③病史长短不是鉴别因素

58 鉴别诊断 全身感染性疾病 肾结核 尿道综合征（感染性，非感染性）

59 鉴别诊断 1、全身感染性疾病：鉴别不难。 2、尿路结核： ●明显脓尿普通培养阴性。 ●明显尿路刺激征抗菌治疗无效 。 ●血清结核菌抗体阳性 O T, PPD-IgG, IgM。 ●IVP可见肾虫蚀样改变。 ●注意肾外结核，尿结核菌培养，做膀胱镜。

60 鉴别诊断 3、尿道综合征 疾病 发生 尿菌 尿路刺激征 白细胞 支原体 感染性尿综 75% 阴性 有 非感染性尿综 25% 无 细菌性尿感
阳性

61 治 疗 可用于治疗尿路感染的抗生素有:青霉素类 (如氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素)、复方新诺明(SMZCO)、头孢霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、亚胺硫霉素、安曲南等 膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可 肾盂肾炎抗菌药尿、血浓度均要高，且最好用杀菌药

62 治 疗 尿路感染用药的选用原则 (1)选用对致病菌敏感的药物。抗感染：在未有药物敏感试验(简称药敏)结果时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，常用的是喹诺酮类或复方磺胺甲嗯唑(SMZ-TMP，复方新诺明)。 (2)根据病变部位选择抗菌药物。下尿路感染为尿路浅层的粘膜病变，要求在尿中有高浓度的抗菌药物，上尿路感染是肾实质深部感染，因此，要求抗菌药在尿中和血中均有较高的浓度，只有这样，才能使肾内达到有效浓度。对肾盂肾炎来说最好能选用杀菌剂，迅速灭菌，这样才能避免肾实质永久性损害。

63 (3)避免使用肾毒性药物。 抗菌药物多由肾脏排泄，故在治疗尿路感染时，应尽可能避免使用肾毒性药物。慢性肾盂肾炎病人或多或少伴有肾功能不全，应避免使用强的或中等度的肾毒性抗菌药。 (4)进行联合用药 正确的联合使用抗菌药可减少耐药菌株的出现。联合用药的指征为：①单一药物治疗失败;②严重的感染;③混合感染;④耐药菌株同现。

64 治 疗 尿感治疗目前采用分型治疗 急性膀胱炎 急性肾盂肾炎 再发性尿路感染 妊娠期尿路感染 男性尿路感染 留置导尿管的尿路感染
无症状性细菌尿

65 治 疗 （一）、急性膀胱炎的治疗 初治：1、单剂抗菌治疗：较大剂量抗菌药一次顿服。磺胺甲恶唑SMZ 0.5g×6片，氧氟沙星 0.6。 2、三日抗菌疗法：SMZ 1g Bid;氧氟沙星0.2 Bid 。 注意：①适用于单纯性膀胱炎；②男性，复杂尿感和肾盂肾炎不用；③孕妇不用。

66 治 疗 复治 1、停用抗菌药后七天和1月复查尿培养阴性，为临床治愈。 2、症状未消失，尿培养和尿白细胞阳性=症状性肾盂肾炎。 处理：复治14天；尿菌仍阳性，做药敏后选药口服6周 3、有症状和白细胞尿为感染性尿道综合征。抗炎。 4、有症状无尿菌无白细胞为非感染性尿道综合征。

67 （二）、急性肾盂肾炎的治疗： 1、轻型：以局部症状为主，口服抗菌14天，先服3天，无效换药，做药敏 2、较重型：伴全身中毒症状，发烧，白细胞升高，iv,im抗菌素14天。

68 治 疗 3、重型：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。可疑败血症，血压下降，联合静脉用抗菌素哌拉西林3g,6h静滴一次，氨苄西林30mg/kg体重静滴。二者选一联合氨基甙类或头孢类．

69 （三）、再发性尿路感染的治疗： 概念：再发性尿感：治疗后尿菌阴转，再次出现真性菌尿，包括复发与再感染。
类型 致病菌 发病时间 血清型 药敏 复发 原菌 停药1月 与原菌同 与前次同 再感染 新菌 停药1月后 与原菌不同 与前次不同

70 对常再发者(平均每年发作超过3次)应考虑用长疗程低剂量抑菌疗法作预防性治疗。可用下述药物之一，在每晚临睡前排尿后服用l次，呋喃妥因、氧氟沙星或复方磺胺甲晤唑半片。通常使用半年。如停药后仍再发频繁，则再给予此疗法l～2年或更长些。

71 治 疗 四、妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的药物，呋喃妥因，阿莫西林 五、男性尿路感染
50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZco或环丙沙星治疗12～18周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法

72 治 疗 六、留置导尿管的尿路感染 医院获得性感染最常见原因 有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式
无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗

73 治 疗 七、无症状性细菌尿 ①非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗 ②学龄前儿童要治疗 ③老年人不予治疗，治疗与寿命无关
 七、无症状性细菌尿 ①非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗 ②学龄前儿童要治疗 ③老年人不予治疗，治疗与寿命无关 ④有复杂情况的患者，一般不宜治疗

74 预 后 ①急性非感染性尿感 90%可治愈 ②急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发
③演变为慢性肾盂肾炎

75 预 防 ①多饮水、勤排尿 ②注意阴部清洁 ③尽量避免使用尿路器械 ④去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药
⑤膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯

76 复习思考题 尿路感染易感因素、感染途径 尿路感染实验室检查意义 尿路感染的诊断、鉴别诊断依据及治疗原则

77 病例分析(一) 马某某，女，25岁，工人。因发热、畏寒、腰酸6天，症状加重伴尿痛，尿频、尿急3天，于2003年1月16日入院。患者于6天前夜班回家突感全身不适，发热伴双侧腰酸，稍有畏寒、咽痛，无鼻塞、流涕、咳嗽。自服APC后体温下降，次日体温又复升高至38.4℃，仍自服APC，板蓝根冲剂等，体温时退时升。入院前三天体温升至39.8℃～40.3℃，畏寒明显，时有寒战。并出现尿痛、尿频、尿急，腰酸加剧。曾由厂医肌注青、链霉素，症状未能缓解，昨去妇儿医院诊治。查尿常规：白细胞++++、红细胞2～3/HP。血常规白细胞19.3×109/L，中性0.89，以“泌尿道感染”转来本院，昨夜门诊留观，给予氨苄青静滴等治疗，今日收入病房。 患者平素体健，否认结核、肝炎等传染病史，否认上述类似发作史。 爱人健康，去年11月结婚，平时月经正常，周期28天。

78 体检：T38.8℃，P100bpm，R20次/分，Bp130/80mmHg。急性病容，神清，皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心率100次/分，律齐，未闻病理性杂音。腹软，肝、脾未及。两侧中输尿管点压痛点阳性，下输尿管点及膀胱区无明显压痛，麦氏点无压痛，二侧肾脏未及，腰肋角压痛不明显，肾区轻度扣击痛。脊柱四肢无殊，神经系统阴性。 实验室检查： 血常规：Hb97g/L,RBC3.42×109/L，WBC20.6×109/L，N 0.96 尿常规：上皮细胞（+），白细胞（++++），红细胞2～6/HP。 妇科会诊排除附件炎

79 ？下一步诊疗

80 肾功能正常 洁尿培养：三次阴性 血培养：二次阴性

81 尿找抗酸杆菌及晨尿结合杆菌培养各三次均阴性
胸片无异常

82 男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天
32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。 查体：T38.9℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。 化验：血Hb132g/L, WBC28.9×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。

83 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 (二)诊断依据 1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+) 3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型

84 二、鉴别诊断 1.下尿路感染 2.肾、尿路结核 3.尿道综合征 4.慢性肾小球肾炎

85 三、进一步检查 1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿B2-MG) 3.泌尿系影像学检查(IVP），B 超

86 四、治疗原则 1.抗感染治疗：合理有效抗生素 2.去除诱因，防止复发

87 女，40岁，1年来出现面部浮肿、尿频、排尿有烧灼感，腰痛，中段尿培养（－）3次，T37
女，40岁，1年来出现面部浮肿、尿频、排尿有烧灼感，腰痛，中段尿培养（－）3次，T37.5OC，Ccr90ml／min，酚红排泄试验（PSP）15分钟10％，2小时45％。 注：酚红排泌试验（PSP)是测定肾脏排泌染料的功能。酚红对人体无毒、无刺激，即使对有病的肾脏也无害. 正常范围： 成年注射后15分钟内PSP排泄量为28%～51%，平均35%；2小时排泄总量为63%～84%，平均70%。

88 有的细菌（如L型菌）有包膜，只能在高渗环境下生活，这就需要做高渗培养。
A1接诊此病人时，首先应做的措施是哪些？ 1.记24小时尿量 2.导尿培养 3.清洁中段尿高渗培养 4.输血 5.严密观察血压 6.观察热型 7.碱化尿液 8.抗生素静滴 有的细菌（如L型菌）有包膜，只能在高渗环境下生活，这就需要做高渗培养。

89 A2.病史询问中重点应包含哪些内容？ 1.排尿情况 2.发病诱因 3.体内感染灶 4.药物过敏史 5.恶心、呕吐、厌食 6.大便情况
7.传染病接触史 8.家族遗传病史

90 A3.体检：眼睑轻度浮肿，血压21.3／13.3kpa（160／100mmHg），心肺（－），腹软，肝脾未及，中上输尿管无压痛，肾叩击痛（＋），应做哪些必要检查？
1.尿浓缩稀释试验 小时尿蛋白定量 2.血脂 BUN、Scr 3.眼底检查 血Na、Cl、K 4.KUB＋IVP 胸片 5.肾脏B超 尿PCR找结核杆菌 6.细菌表面抗体包裹 尿本周氏蛋白 7.血培养 抗核因子 8.1小时尿细胞排泄率

91 A4.入院后，尿常规：蛋白（—）、红细胞0-3／HP，白细胞＋＋，偶见白细胞管型，中段尿高渗培养示大肠杆菌>105／ml，血钠140mmol/L，血钾2.5mmol/L，血白细胞12×109／L，中性88％，此时应采取哪些措施？ 1.氨苄青霉素静滴 2.甲硝唑（灭滴灵）静滴 3.地塞米松静滴 4.10％氯化钾静滴 5.膀胱灵口服 6.5％碳酸氢钠静滴 7.10％葡萄糖酸钙静注 8.呋塞米静注 9.降钾树脂口服

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