关注胆固醇，唱响他汀主旋律 领跑健康中国！

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1 关注胆固醇，唱响他汀主旋律 领跑健康中国！
中国胆固醇教育计划 China Cholesterol Education Program （CCEP） 暨卫生部“十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目 关注胆固醇，唱响他汀主旋律 领跑健康中国！

2 中国成人血脂异常防治指南解读 成都市第一人民医院 朱轼 主任医师
中国成人血脂异常防治指南解读 成都市第一人民医院 朱轼 主任医师

3 目标 1.学会根据不同对象进行危险评估，掌握不同危险人群的降脂治疗目标值 2.根据患者降脂需求选择不同降脂强度的他汀及剂量
3.掌握治疗过程中的安全性监测流程，能安全有效地使用他汀

4 中国成人血脂异常防治指南 （2007） 中华心血管病学会 中华糖尿病学会 中华内分泌学会 中华临床检验学会 共同制订

5 《中国成人血脂异常防治指南》出台背景 1997年 《血脂异常防治建议》 血脂异常发病率增高，AS增多 20年流行病学资料
2007年 《中国成人血脂异常防治指南》 （2007年5月公布） 血脂异常发病率增高，AS增多 20年流行病学资料 借鉴国际上的防治经验 专业人员和群众对血脂异常认识 1997年在有关方面专家共同讨论的基础上提出了《血脂异常防治建议》 1998年对心血管病专科医院，省部级医院，地县区级医院和乡村医院或卫生所1573名医务人员进行调查， 结果显示，对血脂合适范围的回答正确率仅 %, 对开始膳食治疗的血脂水平的回答正确率仅12%-13%， 对开始药物治疗的血脂水平和血脂控制目标的回答正确率不及1/4。 2000年对12个大城市25家三级甲等医院就诊的2136例高血清胆固醇血症患者的调查显示：按照《血脂异常防治建议》的标准血脂控制的达标率只有26.5%, 其中冠心病患者的达标率仅16.6%。以上数据提示，目前无论医务人员的血脂知识水平和患者的血脂异常控制状况都远没有达到《血脂异常防治建议》的要求，这种状况和近年来血脂水平和异常率节节升高的形势成为鲜明对比。

6 指南制订的指导思想 作为我国的当代指南, 必须 结合中国人群血脂异常的特点, 制定适合中国人 的调脂策略
结合中国人群血脂异常的特点, 制定适合中国人 的调脂策略 以循证医学的证据作为制订防治方案的依据 吸收国际上血脂异常防治的经验 原则上与国际指南一致, 具体上有别于国际指南 指导思想

7 内容提要 一、血脂与脂蛋白 二、血脂检测及临床意义 三、血脂异常分类 四、血脂异常的检出 五、心血管病综合危险的评估
六、控制饮食和改善生活方式和/或药物调脂治疗 七、特殊人群的血脂异常治疗

8 一、血脂与脂蛋白 血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称
循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢

9 脂蛋白的结构 胆固醇 磷脂 载脂蛋白 胆固醇酯 甘油三酯 载脂蛋白E C 载脂蛋白B-100 极低密度脂蛋白 (VLDL)

10 脂蛋白的大小（超速离心法） 密度 (g/ml) 5 乳糜 微粒 0.95 1.006 乳糜 残粒 1.02 1.10 Lp(a) 1.10
VLDL VLDL IDL 1.006 乳糜 残粒 密度 (g/ml) 1.02 LDL HDL2 1.10 Lp(a) Note 1.10 HDL3 1.20 5 10 20 40 60 80 1000 直径 (nm)

11 二、血脂检测及临床意义 1. 总胆固醇（TC） TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和 2. 甘油三酯（TG）
临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和 3. 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量，具有致AS作用 4. 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） HDL具有抗AS作用

12 血脂异常引起动脉粥样硬化的机制 高胆固醇血症最主要的危害是引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病
高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实 动物实验 人体动脉粥样斑块的组织病理学研究 临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测 遗传性高脂血症易早发冠心病 流行病学研究中的发现 大规模临床降脂治疗试验的结果

13 AS发生必备因素：LDL和单核/巨噬细胞（Nature 2008）
管腔 单核细胞 内膜 中膜 内弹力膜 修饰LDL 泡沫细胞 细胞外基质 氧化应激 髓过氧物酶 分泌型PLA2 神经磷脂酶 内吞作用 噬菌作用 巨噬细胞 脂蛋白代谢 ApoE 脂蛋白酯酶 炎症 血管紧张素II 蛋白质水解 MMPs 自溶酵素 内皮

14 LDL-C在动脉粥样硬化启始、进展、 并发症等阶段均起重要作用
起始阶段 进展 并发症 LDL 进入动脉壁 LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低 持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心 炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓 纵观整个动脉粥样硬化的进展过程，LDL在起始、进展、并发症等阶段均起重要作用。在起始阶段，LDL进入动脉壁后被氧化，形成氧化LDL，穿过血管内皮进入血管壁，释放趋化因子，吸引单核细胞进入动脉壁，引发炎症，使内皮功能降低；在进展阶段，LDL持续进入动脉壁，巨噬细胞吞噬氧化LDL形成泡沫细胞，泡沫细胞死亡后释放大量游离的LDL，形成脂质核心，平滑肌细胞移行、增生形成纤维帽。随着炎症加剧，脂质核心增大，平滑肌细胞和纤维组织减少，斑块变为易损斑块，易损斑块破裂，形成急性血栓，引发各种事件。 正常动脉 内皮功能不全 内膜增厚 动脉粥样化 形成 不稳定 斑块 破裂斑块

15 稳定斑块和不稳定斑块 不稳定斑块 稳定斑块 血管内腔 中膜 脂质核心 纤维帽 内膜 纤维帽 血管内腔 脂质核心
一般来讲，动脉粥样硬化斑块有两种类型。即稳定斑块和不稳定斑块。 图中左侧是一个稳定斑块的示意图，稳定斑块的特点是脂质核心较小，周围的纤维帽很厚。这种斑块不容易破裂，而斑块体积可以不断增大，使管腔逐渐狭窄，可导致稳定性心绞痛。 右侧是一个不稳定斑块的示意图，不稳定斑块的特点是血管腔狭窄并不严重，但斑块象“皮薄馅大的饺子”，脂质核心大，表面的纤维帽较薄，极易破裂，诱发急性心血管事件。不稳定斑块是隐藏在血管内的“不定时炸弹”。 不稳定斑块 稳定斑块 T淋巴细胞 巨噬细胞 泡沫细胞（组织因子） 激活的内膜肌细胞(HLA-DR+ ) 正常的内膜肌细胞

16 Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H
斑块进展的终点：发生心血管事件 不稳定斑块的进展过程 不稳定 心绞痛 心肌梗死 猝死 不稳定斑块 斑块破裂 血栓形成 稳定斑块的进展过程 我们知道，斑块是心血管事件的核心问题。而斑块进展的终点是发生心血管事件。这是稳定斑块和不稳定斑块的进展过程。从图中可以看到，不稳定斑块容易发生破裂，诱发急性血栓栓塞性事件，如不稳定心绞痛、心肌梗死或猝死。稳定斑块则不易破裂，但斑块体积会不断增大，使管腔逐渐狭窄，可导致稳定性心绞痛。 稳定性 心绞痛 稳定斑块 斑块体积增加 管腔狭窄 Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H

17 三、血脂异常分类 血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症
实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂血脂异常 分类较为繁杂,归纳起来有四种

18 血脂异常的临床分型 ↑ ↓ 分型 TC TG HDL-C WHO表型 高胆固醇血症 Ⅱa 高甘油三酯血症 Ⅳ、Ⅰ 混合型高脂血症
Ⅱb、Ⅲ、 Ⅳ、Ⅴ 低高密度脂蛋白血症 ↓

19 继发性或原发性高脂血症 继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。某些药物如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高 在排除了继发性高脂血症后, 即可诊断为原发性高脂血症

20 四、血脂异常的检出 20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定
对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂 对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂

21 血脂检查的重点对象 冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者
冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者 皮肤黄色瘤者 家族性高脂血症者 40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查

22 我国人群的血脂合适水平 合适范围 边缘升高 升高 降低 TC mmol/L mg/dl LDL-C HDL-C TG <5.18
<200 <3.37 <130 <1.76 <150 边缘升高 升高 ≥6.19 ≥240 ≥4.14 ≥160 ≥1.55 ≥60 ≥2.26 ≥200 降低 <1.04 <40

23 在经济发展较快的大城市如北京，检测结果显示从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率和冠心病死亡率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。

24 1984年到1999年北京人群 总胆固醇水平的升高 8 24% 24% 6 5.33 5.27 1984 TC(mmol/L) 4 4.3
4.24 1999 2 男性 女性 Circulation :

25 用IMPACT Model来分析从1984年 到1999年北京冠心病死亡率变化
40000 20000 -20000 增加了1822例死亡 治疗改善减少了642例死亡 危险因素的增加 胆固醇 ％ 糖尿病 ％ BMI ％ 吸烟 ％ 治疗改善减少的死亡 AMI治疗 ％ 二级预防 ％ 心衰 ％ 心绞痛：CABG & PTCA 2％ 降压治疗 ％ 1984 1999 Circulation :

26 五、心血管病综合危险的评估 一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和, 即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度 二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和 我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素

27 冠心病及其等危症 稳定型冠心病 冠心病等危症 有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 糖尿病
有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术后患者 有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化 糖尿病 BP≧140/90mmHg或正在接受降压药治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者 中国血脂指南中对高危人群的定义包括，冠心病，如：稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血、冠脉介入及冠脉手术后患者，同时包括冠心病的等危症，如：糖尿病等

28 极高危人群的定义 中国血脂指南定义 美国NCEP ATP III定义 心血管病合并: 缺血性心血管病合并: 多重危险因素(特别是糖尿病)
急性冠脉综合征 糖尿病 心血管病合并: 多重危险因素(特别是糖尿病) 严重及未得到很好控制的危险因素(特别是长期吸烟) 代谢综合征的多重危险因素 (特别是TG≥200mg/dL+非HDL-C≥130mg/dL, 伴有HDL-C<40mg/dL) 急性冠脉综合征

29 危险评估——其他心血管病主要危险因素 高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟 肥胖（BMI≥28kg/m2)
HDL-C<1.04mmol/L (40mg/dL) 早发缺血性心血管病家族史 年龄：男性>45岁,女性>55岁 高HDL-C血症(>60mg/dL)：保护性因素

30 代谢综合征 具备以下的三项或更多即可作出诊断 腹部肥胖：男性腰围＞90cm，女性＞85cm
血甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dL） 血HDL-C：＜1.04mmol/L（40mg/dL） 血压：≥130/ ≥85mmHg 空腹血糖≥100mg/dL或餐后2小时血糖≥140mg/dL； 糖尿病

31 心血管病综合危险评估 TC 200-239mg/dl LDL-C 130-159mg/dl TC240mg/dl
无高血压且其他危险因素数<3 低危 高血压或其他 危险因素数3 中危 高血压且其他 危险因素数 1 高危 冠心病及其等危症* 高危** *有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10年 风险>20%为冠心病等危症 **急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危

32 六、控制饮食和改善生活方式 和/或药物调脂治疗

33 血脂异常的治疗原则 决定治疗 危险评估 心血管危险因素 血脂水平 确定目标值 达标

34 血脂异常的干预措施 治疗性生活方式改变(TLC) 药物治疗 达标

35 调脂基本原则 根据危险分层 个体化调脂 心血管病综合危险：低危，中危， 高危，极高危 干预强度：不同之目标水平

36 血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)
危险等级 TLC开始 药物治疗开始 治疗目标值 低危： 10年危险性＜5% TC≥240(6.22) LDL-C ≥160(4.14) TC≥270(6.99) LDL-C ≥190(4.92) TC＜240(6.22) LDL-C ＜160(4.14) 中危： 10年危险性5-10％ TC ≥200(5.18) LDL-C ≥130(3.37) TC ≥240（6.22） LDL-C≥160(4.14) TC ＜ 200(5.18) LDL-C ＜ 130(3.37) 高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15％ TC ≥160(4.14) LDL-C ≥100(2.6) TC ≥ 160(4.14) LDL-C ≥100(2.59) TC ＜ 160(4.14) LDL-C ＜ 100(2.59) 极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病 TC ≥120(3.11) LDL-C ≥80(2.07) TC ＜120(3.11) LDL-C ＜ 80(2.07)

37 随访 LDL-C, mg/dL (mmol/L)
研究 病人 对象 随访 LDL-C, mg/dL (mmol/L) 一级终点 减低 (%) P-值 阿托伐他汀 对照组 二级预防 PROVE-IT ACS 62 (1.6) 95 (2.5) 普伐40mg 16 0.005 MIRACL 72 (1.9) 135 (3.5) 安慰剂 0.048 ALLIANCE CHD 95 (2.5) 110 (2.8) 一般治疗 17 0.02 AVERT TNT IDEAL 77 (2.0) 77(2.0) 80(2.06) 119 (3.1) 血管成型术 101(2.6) 阿托10mg 99.8(2.57)辛伐20-40mg 36 22 11 0.001 0.07 一级预防 ASCOT 高血压 87 (2.3) 133 (3.5) 安慰剂 0.0005 CARDS 糖尿病 68 (1.8) 119 (3.1) 安慰剂 37

38 临床实际工作中常见危险人群 病房、CCU： -ACS患者为极高危， PCI术后患者大部分为极高危； 门诊冠心病患者：
50%左右为极高危，如52.9%冠心病患者伴有糖尿病；男性冠心病患者仍在吸烟比例也很高 门诊冠心病患者至少为高危 糖尿病患者： 已有冠心病或脑卒中，为极高危 至少为高危 高血压+多个危险因素（常见的包括年龄>55岁，男性，吸烟）：至少为中等高危

39 改善生活方式与药物治疗 血脂异常与饮食和生活方式有密切关系
饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，且治疗费用少而且无副作用，应大力提倡 在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的选择调脂药物

40 *反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。
治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素 要素 建议 使LDL-C增加的营养素： 饱和脂肪酸* 膳食胆固醇 ＜总热量的7％ ＜200mg/日 能够降低LDL-C的膳食成分 植物固醇 可溶性纤维素 2克/日 10－25克/日 总热量 调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加 体力活动 包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量 *反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。

41 调脂药物治疗 他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂 其他: 普罗布考, -3脂肪酸

42 血脂异常的药物治疗 类别 循证医学证据 降脂疗效 安全性 ↓TG明显 ↓LDL-C明显 ↑HDL-C ↓TG ↓ TG ↑HDL-C 明显
他汀类 冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)， 尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL) ↓LDL-C明显 ↑HDL-C ↓TG 耐受性良好 肝脏转氨酶升高 肌病 贝特类 可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实) ↓TG明显 肌病(吉非罗齐) 烟酸 降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率 (临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实) ↓ TG ↑HDL-C 明显 不良反应有： 颜面潮红、高血糖、高尿酸、上消化道不适 胆酸螯合剂 N/A ↓LDL-C 胃肠不适，便秘 胆固醇吸收抑制剂 (依折麦布) 与他汀合用： ↓ TG明显 良好

43 他汀15年循证历程： 奠定了抗动脉粥样硬化基石地位
1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE 1998 AFCAPS/TexCAPS LIPID 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率 2001 MIRACL 2002 HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003 ASCOT-LLA 2004 PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 – ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 – 与常规治疗或活性药物对照 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益 2005 TNT IDEAL 1994年4S研究首次证明辛伐他汀20-40mg调脂治疗在降低LDL-C的同时，可以显著降低血脂异常患者的心血管事件风险。从此，关于他汀治疗改善患者预后的研究前仆后继，不断涌现。13年坚持不懈的探索历程，积累了他汀在各类人群中应用的循证证据。 这些研究入选了不同的高危人群，既有稳定性冠心病患者（TNT、IDEAL）、缺血性脑卒中患者（SPARCL），也有ACS患者（MIRACL、PROVE-IT、A to Z）；同时，这些研究中不仅与安慰剂对照，还与常规治疗或活性药物对照。上述研究无一例外的证实，他汀治疗可以给高危患者带来临床获益。 2006 SPARCL 证实了他汀在卒中二级预防的作用 为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据 2008 JUPITER 2009 ARMYDA-RECAPTURE NAPLES II 为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据 43

44 他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较 他汀类药物(mg) 脂质和脂蛋白的改变水平 阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 TC
LDL-C HDL-C TG 10 20 20 40 -22％ -27％ 4~8％ -10~15％ 10 20 40 40 80 -27% -34% 4~8％ -10~20% 20 40 80 -32% -41% 4~8％ -15~25% 40 80 -37% -48% 4~8％ -20~30% 80 -42% -55% 4~8％ -25~35%

45 他汀对肝脏的影响 大多数人对他汀类的耐受性良好，起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3% ALT/AST升高常呈一过性，多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复 同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人·年

46 他汀对肌肉的影响 他汀类可引起肌肉有关的副作用，包括肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解
21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人·年，横纹肌溶解1.6/100,000人·年 他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为<1/100万处方 在服用他汀期间出现肌肉不适或无力症状，应进一步检测CK。如CK进行性升高，高度怀疑肌炎时应立即停用他汀

47 易致肌病的情况 ● 高龄 ,尤其大于80岁 ● 体型瘦小虚弱 ● 多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致 ● 合用多种药物 ● 围手术期
● 高龄 ,尤其大于80岁 ● 体型瘦小虚弱 ● 多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致 ● 合用多种药物 ● 围手术期 ● 药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐、烟 酸类、环孢霉素 、吡咯抗真菌药、红霉素类、 维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒 ● 剂量过大

48 安全有效推广应用他汀 当前我国他汀应用的问题: 不足--------应用面不够广 积极 不规范-----安全掌握不够 谨慎
不足 应用面不够广 积极 不规范-----安全掌握不够 谨慎 指南要求严格注意事项治疗: 根据不同对象进行危险估计，设定起治要求和治疗目标值 按降脂强度和安全性合理选用药物 达标或降低LDL-C达30-40% 选择他汀单药或与其他药物合并应用 起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状 合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量

49 血脂异常患者依据2004年ATPⅢ不同危险分层LDL-C达标率
中国使用降脂药物达标率仅50% 血脂异常患者依据2004年ATPⅢ不同危险分层LDL-C达标率 91% LDL-C<160mg/dl 77% LDL-C<130mg/dl 49% LDL-C<100mg/dl 38% LDL-C<80mg/dl N=2094 50% LDL-C达标率% 第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究. 中华心血管杂志.2007;35:

50 他汀以外的调脂药物 贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐 烟酸类：烟酸缓释制剂 胆酸螯合剂(调脂树脂类)：考来烯胺、考来替泊
胆固醇吸收抑制剂：依折麦布 其他 -3脂肪酸 普罗布考

51 调脂药物联合应用 他汀 + 依折麦布 他汀 + 贝特 他汀 + 烟酸 他汀 + 胆酸螯合剂 他汀 + -3脂肪酸

52 在他汀基础上的联合调脂药物治疗 主要药物 联合药物 LDL-C改变 HDL-C改变 TG改变 他汀 依折麦布 胆酸螯合剂 贝特类 烟酸
Ω-3脂肪酸

53 降脂治疗过程中的安全性监测 1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等) 2. 4~8周复查 ———— 6-12月复查
达标、安全 2. 4~8周复查 ———— 6-12月复查 未达标 达标 安全 调整剂量——— 6-12月复查

54 血脂异常治疗的其他措施 外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用 基因治疗技术尚不成熟
透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者

55 七、特殊人群的血脂异常治疗

56 急性冠脉综合征时的降脂治疗 住院后立即或24小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值
无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证 使LDL-C降至<2.01mmol/L(80mg/dL)，或在原有基线上降低40%

57 不同他汀降LDL-C幅度>40%剂量比较
药物 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg 立普妥® 31% 37% 43% 49% 55% 氟伐他汀 10% 15% 21% 27% 33% 洛伐他汀 —— 29% 45% 普伐他汀 20% 24% 瑞舒伐他汀 38% 48% 53%* 58%* 辛伐他汀 23% 32% 42%# 立普妥卓越的临床获益，源于它能够提供卓越的降LDL-C疗效。 这是不同剂量他汀降LDL-C幅度比较，该数据来源于对164项他汀类药物研究的荟萃分析。从表中可以看到，立普妥20-40mg使LDL-C下降幅度超过40%，可满足强化降脂需求。而且，立普妥的降LDL-C疗效是其它他汀未能超越的。辛伐他汀和洛伐他汀需要80mg才能使LDL-C降低40%以上，普伐他汀及氟伐他汀在其推荐剂量范围内不能达到降低LDL-C超过40%的强化降脂需求，瑞舒伐他汀在中国批准使用的最大剂量为20mg，降LDL-C幅度为48%，并未超越立普妥的最大降脂幅度。 另外，辛伐他汀最大剂量80mg由于其在A to Z研究中出现9例肌肉不良事件，目前其使用备受争议。 *FDA批准的瑞舒伐他汀最大使用剂量为40mg，中国最大剂量为20mg2 #A to Z研究中辛伐他汀80mg出现9例肌肉不良事件，其使用备受争议3 1.BMJ 2003: 326; 瑞舒伐他汀产品说明书 3.Da Lemos JA. JAMA. 2004;292: 57

58 立普妥针对ACS人群研究不断深入 2004 2005 2006 2007 2008 2009 NAPLES I ARMYDA-ACS
NAPLES II MIRCAL 2004 2005 2006 2007 2008 2009 PROVE-IT IDEAL-ACS ARMYDA-RECAPTURE

59 糖尿病 LDL-C 作为首要治疗目标： 高甘油三酯血症作为治疗目标： 治疗目标为 LDL-C<100mg/dl，治疗首选用他汀
TG 150~199mg/dl 时，治疗措施是：非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒 TG 水平在 mg/dl 时可应用贝特类或烟酸类

60 糖尿病 低 HDL-C 血症作为治疗目标： 治疗的首要目标是 LDL-C。LDL-C 达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低 HDL-C 戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动，有助于升高HDL-C 生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类

61 立普妥® 在糖尿病患者中积累了广泛且一致的证据
患者群广泛：覆盖多种糖尿病人群 剂量范围广泛：从低剂量（10mg/日）到高剂量（80mg/日） 设计类型广泛：既有安慰剂对照又有阳性药物对照 单纯 糖尿病 糖尿病合并其他疾病 高血压 冠心病 ACS 卒中 CARDS N=2838 ASCOT N= 2,532 GREACE N= 313 TNT N= 1501 PROVE IT N= 978 SPARCL N= 794 立普妥10mg vs 安慰剂 立普妥24mg vs 常规治疗 立普妥80mg vs 10mg 立普妥80mg vs 普伐40mg 立普妥80mg vs安慰剂 事件 事件 事件 事件 事件 事件 37％ 23％ 58％ 25％ 25％ 51％ 综上所述，立普妥在糖尿病患者中积累了广泛且一致的研究证据。 覆盖了多种糖尿病人群，既包括单纯糖尿病患者，又包括糖尿病合并其他疾病（高血压、冠心病、ACS和卒中）的患者； 广泛的剂量范围，从低剂量10mg/日到高剂量80mg/日； 广泛的设计类型，既有安慰剂对照又有阳性药物对照； 这些研究一致证实，立普妥能够显著降低各种糖尿病患者的心血管事件。 P=0.001 P=0.036 P<0.0001 P=0.026 P=0.03 P<0.05 使用药物 Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364: Sever PS. et al. Diabetes Care 2005;28:1151–1157, Vasilios G, et al. Angiology. 2003:54; Shepherd J, et al. Diabetes Care 2006;29:1220 –1226, Ahmed S, et al. Euro Heart Journal 2006;27:2323– 美国糖尿病学会第67届年会 61

62 中度以上的高甘油三酯血症 TG 水平在 2.26~5.5mmol/L(200~499mg/dl) 者，非HDL-C成为治疗的次级目标。为了达到非 HDL-C的目标值 (LDL-C的目标值+0.78mmol/L)，需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类 TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降低 TG 来预防急性胰腺炎的发生，治疗选用贝特类或烟酸类

63 混合型血脂异常的治疗 常需要联合作用机制不同的降脂药物
高 LDL-C 伴高甘油三酯血症患者，LDL-C 水平达标是首要的治疗目标，然后根据 TG 水平来选择治疗措施，即逐渐增加他汀类剂量以进一步降低 LDL-C 和使非 HDL-C 达标，还是加用另一种降脂药以降低 TG LDL-C 已降至其目标水平，但 TG 水平 >5.65mmol/L (500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TG 在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类

64 老年人血脂异常的治疗 老年人降脂治疗同样获益
老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应 降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量

65 Q & A

66 1.依据《中国成人血脂异常防治指南》稳定性冠心病患者属于何种危险程度的分层，其LDL-C治疗目标值应为多少？
高危患者， LDL-C目标值<100mg/dl (2.6mmol/L) 极高危患者， LDL-C目标值<80mg/dl (2.1mmol/L)

67 1.依据《中国成人血脂异常防治指南》稳定性冠心病患者属于何种危险程度的分层，其LDL-C治疗目标值应为多少？
正确答案： 高危患者， LDL-C目标值<100mg/dl (2.6mmol/L)

68 2.冠心病合并糖尿病的患者属于何种危险程度的分层，其LDL-C治疗目标值应为多少？
高危患者， LDL-C目标值<100mg/dl (2.6mmol/L) 极高危患者， LDL-C目标值<80mg/dl (2.1mmol/L)

69 2.冠心病合并糖尿病的患者属于何种危险程度的分层，其LDL-C治疗目标值应为多少？
正确答案： B. 极高危患者， LDL-C目标值<80mg/dl (2.1mmol/L)

70 3.下列哪种情况是冠心病等危症，应按照冠心病的危险分层及目标值进行降脂治疗？
有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化 糖尿病 高血压合并≧3项缺血性心血管病危险因素 以上都是

71 3.下列哪种情况是冠心病等危症，应按照冠心病的危险分层及目标值进行降脂治疗？
正确答案： D. 以上都是

72 4.冠心病合并糖尿病的患者您认为选用下列哪种他汀的多大剂量是合理的？
辛伐他汀20mg/日 普伐他汀20mg/日 阿托伐他汀10mg/日 阿托伐他汀20mg/日

73 4.冠心病合并糖尿病的患者您认为选用下列哪种他汀的多大剂量是合理的？
正确答案： D. 阿托伐他汀20mg/日

74 5.初次服用他汀的患者应在何时首次复查肝功能？
服药后2-3周 服药后4-8周 服药后4个月

75 5.初次服用他汀的患者应在何时首次复查肝功能？
正确答案： B. 服药后4-8周

76 谢谢！