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关格 中医内科 陈良金.

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1 关格 中医内科 陈良金

2 目的要求: 1. 了解关格的概念及定义。 2. 明确关格的病因病理及病变部位。 3. 熟悉关格的诊断及鉴别诊断。 4. 了解关格的预后。

3 一、概 述 小便不通名曰关,呕吐不止名曰格,小便不通与呕吐不止并见名曰关格。 属于内科危重证,多由水肿、癃闭、淋证等病证发展而来。
乃因脾肾阴阳衰惫,气化不利,浊邪内蕴所致。

4 二、病因病机 (一)病因病机: 1、水肿、淋证、癃闭等病证,反复发作,迁延日久,脾肾阴阳衰惫。
2、上述病证基础上感受外邪或劳倦内伤(饮食不节、忧思、酒色)脾肾阴阳加速衰减。 脾阳亏损,肾阳衰微,气不行水,阳不化水,水阻气滞,三焦通道不利,浊毒内蕴,壅塞三焦,清气不得升,浊阴不得降所致。 3、中毒、严重感染、休克、出血热、败血症等邪毒太盛,壅滞三焦,浊毒不得下降反升。

5 (二)病机转化: 1. 阴阳互根,肾阳亏虚,阳损及阴,肝肾阴虚, 肝阳偏亢,虚风内动。如耗尽真阴,则阴阳离决。
1. 阴阳互根,肾阳亏虚,阳损及阴,肝肾阴虚, 肝阳偏亢,虚风内动。如耗尽真阴,则阴阳离决。 2. 水湿内蕴,化为痰浊,上犯蒙蔽心窍,或痰蕴化热,痰热内陷心包,进而正不胜邪,气脱阳亡。 3. 湿浊遏阻,进一步加重脾肾阳虚,及至肾阳衰败,正虚不复,内闭外脱,阴竭阳亡。

6 病理:脾肾衰败,浊毒内盛 病位:脾、胃、肾、膀胱、三焦;涉及心、肝。 病性:本虚标实,虚实并见,寒热错杂。 预后:积极治疗或配合透析,可带病延年。

7 三、诊断 1、病史:水肿、淋证、癃闭等病史。或中毒、瘟疫等 2、临床表现:尿少甚则尿闭,恶心呕吐。小便不通在前,继之出现呕吐。
3、体征:面色萎黄,或有浮肿 4、实验室检查:肾功能不全,电解质紊乱。 5、与现代医学有关疾病: 慢性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭

8 6、鉴别诊断: (1)走哺:呕吐伴有大小便不通为主要症状的疾病。因呕吐不禁而致大小便不通利。病位在肠。治疗得当,预后一般较好。相似于西医的肠梗阻。 (2)癃闭:排尿困难,尿量减少,甚则点滴全无的疾病。不伴呕吐。但癃闭可发展为关格。 (3)水肿:当有浮肿、尿少、恶心表现时类似关格,但以浮肿为主,如反复发作不愈,可发展为关格,是因果关系。

9 四、辩证论治 (一)辩证 1、抓证候特征:小便不通与呕吐并见, 尿闭在先,呕吐继之; 兼症复杂;病情危重。 2、辨病情进展阶段:
(1)正虚邪实,湿浊困聚: (2)肾元衰竭,浊邪壅闭: (3)五脏衰败,诸症叠出: 3、辨浊邪所犯、所化: (1)浊邪犯中焦 (2)浊邪泛上焦 (3)浊邪犯下焦 4、辨虚损脏腑: 邪从寒湿化 浊郁而热化

10 (二)治疗: 1、原则:治本当缓,治标当急 2、方法:治本缓补,阴阳兼顾,刚柔相济。 长期调理。 治标祛浊,方法有三:
(1)芳香化浊;(2)和胃降浊;(3)通腑泄浊。 3、配合其它疗法: (1) 灌肠疗法:大黄灌肠液保留灌肠。 (2)针灸疗法:针刺中脘、内关、足三里。 耳针:刺膀胱、内分泌。 艾灸:气海、天枢。 4、注意:祛邪

11 (三)分证论治 1.脾肾亏虚,湿热内蕴: 症状:小便短少色黄,面色晦滞,腰酸膝软,倦怠乏力,不思纳食,晨起恶心,时有呕吐,头痛,夜寐不安,苔薄黄腻而干燥,脉细数或濡数。 分析:脾肾亏虚,湿浊内停, 郁而化热,湿热蕴结。 治法:健脾益肾,清热化浊 方药:无比山药丸合黄连温胆汤 加减:

12 2.脾肾阳虚,寒湿内蕴 症状: 小便不利、短少、色清,水肿腰以下为甚,面 色晦滞无华,纳呆腹胀,脘痞恶心,呕吐清涎,
畏寒怕冷,四肢欠温,腹泻或大便稀溏,舌淡 胖有齿印,苔白滑,脉沉细或濡细。 分析:脾肾阳亏,水湿不化,寒湿内蕴 治法:温补脾肾,化湿降浊 方药:温脾汤合吴茱萸汤 加减:

13 3.肝肾阴虚,肝风内动 症状: 小便短少或无尿,呕恶频作,口舌咽干 , 头晕头痛,目眩,腰膝酸软,手足搐搦,
舌暗红有裂纹,苔黄腻或焦黑而干, 脉弦细数。 分析:肝肾阴虚,气化不足,浊邪内结。 治法:滋补肝肾,柔肝息风 方药:六味地黄丸合羚羊钩藤汤 加减:

14 4.肾病及心,邪陷心包: 症状:小便短少,甚则无尿,胸闷、心悸或 心前区疼痛,神识昏蒙,循衣摸床, 或神昏谵语,恶心呕吐,面白唇暗,
四肢欠温,痰涎壅盛,苔白滑腻,脉 沉缓。 分析:肾阳虚衰,痰浊内盛,蒙闭心窍 治法:豁痰降浊,辛温开窍。 方药:涤痰汤合苏合香丸。 加减:

15 五、预防与调摄 1、预防关键: 积极治疗水肿、淋证、癃闭等(高血压、糖尿病、痛风等)等病。 2、在调摄方面:
(1)饮食调摄:优质低蛋白质饮食,适当增加糖的摄入量,保证蔬菜、水果的摄入。 (2)注意保暖和个人卫生 (3)坚持不懈中药治疗。 (4)禁用损害肾功能的药物。 不长期使用木通、川朴、汗防己等。

16 六、回顾与展望 应用祛浊法治疗尿毒症

17 七、病例讨论 男性,36岁,南海大沥人。1996年9月入院。 主诉:水肿,尿少半年,加重并恶心呕吐2周。 现病史:半年前出现水肿,尿短少色黄,皮疹,疲倦乏力,纳差,脱发,低热,关节疼痛,在当地医院及民间草药医治疗,未愈,并日渐加重。2周前诸症加重,高度浮肿,尿量极少,并出现恶心呕吐,口苦口粘腻口干不欲饮。舌红苔黄白厚腻,脉濡数。 检查:肾功能:BUN:27mmol/L, Cr:480umol/L,CO2:8mmol/L。

18 八、小结 关格:小便不通与呕吐并见的病证。 特征:先有小便不通,后见呕吐。病情较重。 病位:脾、肾、胃、膀胱、肝、心
病因病机:脾肾衰败,浊邪内蕴 辩证:本虚标实,寒热错杂,兼夹证多。 治疗:急则治标,缓则治本 方法:(1)补宜缓,长期治疗 (2)祛浊:芳香化浊、和胃降浊、通腑泄浊 (3) 灌肠疗法。

19 九、思考题: 为什么祛浊治标是治疗关键? 集思广益

20 再见


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