上消化道大量出血 upper gastrointestinal hemorrhage

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1 上消化道大量出血 upper gastrointestinal hemorrhage
中国医大一院消化内科 王炳元 Department of Gastroenterology, The First Hospital, China Medical University

2 この患者さんの検査食道中下部

3 概 念 上消化道出血 上消化道大量出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食道、 胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出
概 念 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食道、 胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出 血，为空肠吻合术后的空肠病变出血。 上消化道大量出血 短期内失血量超过1000ml或循环血容 量的20%。

4 病 因 一、上胃肠道疾病 二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂 或门脉高压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 四、全身性疾病

5 病 因 一、上胃肠道疾病 1.食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡 食管损伤：
病 因 一、上胃肠道疾病 1.食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性溃疡 食管损伤： 物理性—食管贲门黏膜撕裂（Mollory-weiss）综合症、器械、异物、放射等 化学性—强酸、强碱、其他化学剂

6 病 因 一、上胃肠道疾病 1.食道疾病 2.胃十二指肠疾病 酸相关：PU、AGML、Zolliger-Ellison
病 因 一、上胃肠道疾病 1.食道疾病 2.胃十二指肠疾病 酸相关：PU、AGML、Zolliger-Ellison Syndrom、吻合口病变 肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌

7 炎 症： 息肉、十二指肠憩室炎、急性糜 烂性十二指肠炎、 血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜 下恒径动脉破裂 Dieulafoy病 形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃 扭转、膈裂孔疝 其 他：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、 嗜酸性胃肠炎、异位胰腺

8 病 因 二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂或 门脉高压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 1.胆道出血—结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症
病 因 二、门脉高压引起的食道胃底静脉破裂或 门脉高压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 1.胆道出血—结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症 2.胰腺疾病—炎症、脓肿、肿瘤 3.动脉瘤破入食管、胃和十二指肠 4.纵隔肿瘤或脓肿破入食管

9 病 因 四、全身性疾病 1.血管性疾病—过敏性紫癜、遗传性 出血性毛细血管扩张（Rendu-Qsler-Weber病）、弹性假黄瘤（Gronblad-Strandberg Syndrom）、动脉硬化等 2.血液病—血友病、血小板减少性紫癜、白血病、DIC

10 3.尿毒症 4.结缔组织病—结节性多动脉炎、SLE、血管炎等 5.急性感染—流行性出血热、钩体病 6.应激性溃疡

11 临床表现 临床表现的轻重取决于出血的速度和量 一、呕血与黑粪 二、失血性周围循环衰竭 三、血象变化 四、发热 五、氮质血症

12 临床表现 一、呕血与黑粪 UGH的特征性表现 呕血 呕血多综褐色咖啡样，血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。 量大可呈鲜红或血块。
出血部位在幽门以上者均有呕血，但量少速度慢可无；反之，量达速度快的幽门以下的出血也可出现呕血。

13 黑粪 便呈柏油样，粘稠而发亮，为Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。 量大可呈鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑粪。

14 临床表现 二、失血性周围循环衰竭 失血的表现： 头昏、心悸、乏力，直立性晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。 休克的表现：
烦躁不安或神志不清，面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促。Bp下降（收缩压<80mmHg）、脉压差小<25-30mmHg、心率加快>120次/min、尿量减少。 充分扩容后仍无尿提示急性肾衰。

15 临床表现 三、血象变化 血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据
贫血在3-4小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况。 一般为正细胞正色素性，可暂时出现大细胞性贫血

16 临床表现 三、血象变化 网织红（RC）出血后24小时升高，4-7天高达5-15%，以后渐降至正常。 RC持续增高提示继续出血。
WBC出血后2-5小时升达10-20X109/ L，2-3d恢复正常

17 临床表现 四、发热 24小时内出现低热、一般<38.5℃，持续3-5天降至正常。
可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关。

18 临床表现 肾性氮质血症—出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。 若肾功正常BUN仍持续增高，提示继续出血或再出血。
五、氮质血症 肠性氮质血症—出血后数小时上升，24-48小时达高峰，一般<6.7mmol/L，3-4天降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收所致。 肾性氮质血症—出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭。 若肾功正常BUN仍持续增高，提示继续出血或再出血。

19 诊 断 一、UGH诊断的确立 二、出血量的估计 三、出血是否停止的判断 四、出血的病因诊断

20 诊断 一、UGH诊断的确立 1.诊断依据： 呕血黑粪和失血性周围循环衰竭的表现； 呕吐物和粪隐血试验强阳性；
Hb、RBC、红细胞比容下降的证据。

21 诊断 一、UGH诊断的确立 2.UGH的早期识别 休克早于呕血黑粪：应与内出血和其他休克鉴别，直肠指检很重要。 3.消化道外的出血因素
呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物药 物等

22 诊断 二、出血量的估计 最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现 粪便隐血试验阳性——>5-10ml/d

23 诊断 二、出血量的估计 粪便隐血试验阳性——>5-10ml/d 黑粪——50-100ml/d 呕血——胃内潴留250-300ml
休克状态：收缩压<80mmHg，心率>120次/分 紧急输血：平改坐血压下降>15-20mmHg、心率加快>10次/分。

24 诊断 三、出血是否停止的判断 黑粪不能作为继续出血的指标（3天才排尽积血） 但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性较小。

25 诊断 三、出血是否停止的判断 下列情况考虑继续出血或再出血： 呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；
积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化； 经快速补液输血中心静脉压不稳； Hb、RBC、血细胞比容继续下降，RC持续上升； 在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次升高

26 诊断 三、出血是否停止的判断 下列情况出血的可能性较大 多次大出血史 本次量大 24h内反复大出血 食道静脉曲张出血
有高血压或明显动脉硬化者

27 诊断 四、出血的病因诊断 病史和临床表现提供线索， 确诊原因和部位靠器械

28 诊断 四、出血的病因诊断 常见病因：PC、AGML、肝硬化、胃癌 常规实验室检查 胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血）
急诊胃镜检查——出血后24-48小时内进行 先纠正休克、补充血容量、纠正贫血、有备而查。 X线：出血停止、稳定数天后。降段以下价值大 4.其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验

29 治 疗 抗休克、迅速补充血容量放在首位 一、一般紧急措施 二、积极补充血容量 三、止血措施

30 治疗 一、一般紧急措施 1. 三保持：静脉通路、呼吸道、镇静 2. 血交错 3. 严密监测生命体征，必要时心电监 护、吸氧、中心静脉压测定
5. 定期检查Hb、RBC、比容、尿素氮 6. 活动性出血期间禁食

31 治疗 二、积极补充血容量 改善失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血。尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。 等待输血期间：先输平衡液或糖盐水
输液输血要注意心脏功能

32 治疗 二、积极补充血容量 紧急输血指征（肝硬化要用新鲜血）： 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快；
收缩压<90mmHg(或较基础压下降25%)； Hb<70g/L或比容<25%

33 治疗 三、止血措施 1. 食道静脉破裂大出血的止血措施 药物：
血管加压素（vasopressin）, U/min持续滴注。同时应用硝酸甘油（视血压而定量）。

34 生长抑素（somatostatin）,14肽首先250ug缓慢推注，继之250ug/h持续滴注，中断5min应重新推；8肽半衰期长，100ug缓慢推注，继之25-50ug/h持续滴注。
内镜：硬化和套扎 外科和介入（Tipss）

35 治疗 三、止血措施 2.其他病因所致的出血（非曲张静脉） 抑制胃酸分泌（H2RA, PPI）
使胃内pH>6（血小板和血浆凝血功能的最适酸度值）， pH<5凝血块迅速消化。 内镜 激光、热探头、高频电灼、微波和药物 手术 介入栓塞治疗