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困难气道的管理 主讲人：张永昌
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慨 述 ☆困难气道定义（difficult airway）
慨 述 ☆困难气道定义（difficult airway） 困难气道是指在经过常规训练的麻醉医师的管理下患者发生面罩通气和(或)气管插管困难。
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慨 述 ☆困难面罩通气（difficult face mask ventilation）
慨 述 ☆困难面罩通气（difficult face mask ventilation） 困难面罩通气是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中由于以下一种或多种原因：不严密的面罩接触、过多的气体泄漏、吸气或呼气时过高的阻力，而出现通气不足，致使麻醉前SpO2大于90％的患者无法维持在90％以上。
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慨 述 ☆困难喉镜暴露（difficult laryngoscopy） 困难喉镜暴露是指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。
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慨 述 ☆困难气管插管（difficult tracheal intubation）
慨 述 ☆困难气管插管（difficult tracheal intubation） 是指气道解剖异常或病理改变而导致经过常规训练的麻醉医师在常规喉镜下插管时间大于10 min或尝试3次以上插管失败。
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困难气道的评估 ☆病史 了解有无喉鸣、打鼾、鼻血史，有无麻醉后发生气道困难史等
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困难气道的评估 ☆一般体检 （1）有无气道附近手术外伤史 （2）检查有无肥胖、鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门 齿前突或松动、颈短粗
（3）检查有无口腔、颌面及颈部病变，气管是否 移位等
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困难气道的评估 ☆张口度 是指最大张口时上下门齿间的距离。正常值应大于或等于3cm(二指)；小于3cm，有插管困难的可能。不能张口或张口受限的患者，置人喉镜困难，即使能够置人喉镜，声门暴露也不佳，因此可造成插管困难。
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正常值>=3厘米（二指） <3厘米,有插管困难可能
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困难气道的评估 ☆甲颏间距 ▲ 是指患者头部后仰至最大限度时，甲状软骨切迹至下颌 骨颏突间的距离。 ▲ 甲颏间距：≥6.5cm 插管无困难
暴露下插管; ＜6cm (三指)，则无法用法用喉镜 ▲ 甲颏间距过短时，患者喉头位置高，下颌骨间隙相对较 小，直接喉镜下舌体易遮挡视线而造成声门暴露困难。
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甲颏间距>=6.5厘米,插管无困难 6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管 <6厘米(三指),无法用喉镜插管
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困难气道的评估 ☆ 颈部活动度 屈颈 到伸颈的活动范围。 正常值大于90°，从中立位到最大后仰位 可达35°；小于80°，插管有困难。
▲ 颈部屈伸度:颈部屈伸度是指患者作最大限度地 屈颈 到伸颈的活动范围。 正常值大于90°，从中立位到最大后仰位 可达35°；小于80°，插管有困难。 ▲ 和颈部关节伸展度:可通过拍摄X射线侧位片、 CT和磁共振检查来进行测量。
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困难气道的评估 ▲寰枕关节伸展度达35度
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困难气道的评估 ☆ 手术麻醉史
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两种常用的评估方法 ☆Mallampati scale I级:可见软腭、咽腭 弓、悬雍垂 Ⅱ级:可见软腭、咽腭 弓、恳雍垂部分 被舌根遮盖
Ⅲ级:仅见软腭 Ⅳ级:未见软腭
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两种常用的评估方法 ☆Comack–Legane 根据直接喉镜暴露下喉头结构的可见度进行分级 I 级:声门完全显露 Ⅱ级:仅见声门的后半部
Ⅲ级:仅见会厌 Ⅳ级:未见会厌
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困难气道的管理 ☆ 一般准备 ▲ 告知病人或监护人 ▲ 准备气管插管器械 ● 各种规格喉镜和气管导管 ● 面罩、口咽通气道 ● 可视喉镜
▲ 告知病人或监护人 ▲ 准备气管插管器械 ● 各种规格喉镜和气管导管 ● 面罩、口咽通气道 ● 可视喉镜 ● 纤维支气管镜 ● 喉罩
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困难气道的管理
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Macintosh Magill Belscope Double angle McCoy
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Upsher纤维光导喉镜
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困难面罩通气的管理方法 放置口咽通气道。 下了胃管的病人，面罩通气时容易漏气，可把胃管和引流袋分开，把胃管盘起来，放在面罩的空腔里。
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几种困难气管内插管的方法 1常规方法：压喉结、盲插。
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几种困难气管内插管的方法 2应用顶端带活叶的喉镜片 当放置会厌下时，可由镜 柄处将顶端翘起，易于 显露声门。利用附有导向
装置的气管导管，可在插 入过程中调节导管前端位 置，提高插管成功率。
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几种困难气管内插管的方法
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几种困难气管内插管的方法 3使用可视喉镜
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几种困难气管内插管的方法 4借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管： 将气管导管套在镜杆外 面，然后按内窥镜操作原则 将纤维喉镜或纤维支气管镜
的镜杆送入声门，其后再沿 镜杆将气管送入气管内。
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几种困难气管内插管的方法 5喉罩置入
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几种困难气管内插管的方法 6经鼻腔盲探插管 经口腔不能显露喉头 的插管困难者，可改为经 鼻腔盲探插管。如应用特 别塑形的专用鼻腔气管内
导管可提高成功率。
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几种困难气管内插管的方法 7经环甲膜穿刺置引导线插管法： （1）经环甲膜穿刺将引导线（CVP导丝或硬膜外导管）逆
行经声门插入到口咽部，并将一端夹出。 （2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导 管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出 时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进 2～3cm即可。 （3）此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导线放置气 管导管时很易在会厌部受阻，需反复调节，始能成功。 操作时应轻柔，避免组织损伤。
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几种困难气管内插管的方法 8在保留自主呼吸进行气管内插管 根据导管的气流和管壁出现白雾进行判断。
常因口腔内积血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻挡，使声门不易显露。这时只能根据呼气时出现的气泡或破碎组织的摆动，来判断声门的方向进行试插。严重时需作好气管切开的准备。
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几种困难气管内插管的方法 9应用顶端带光源可塑性 导管管芯插管 将管芯 插入并越过气管导管， 在插管过程中，利用管 芯的可塑性和从颈部看
导管管芯插管 将管芯 插入并越过气管导管， 在插管过程中，利用管 芯的可塑性和从颈部看 到的光点来指导插管方 向。
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光束
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几种困难气管内插管的方法 9联合食管气管导气管（Esophageal tracheal combitube，ETC） 联合导气管既可插入食管
也可插入气管内，它是双 腔导管，在咽喉水平位有 数个侧孔。“气管型”的管 腔远端有开口，两管腔间 有隔板。每根管腔都有短 管与接头相连结。在邻近 咽部侧孔处有一口咽气囊，充气后可以封闭口和鼻腔，在下方末端常规有一套囊，可同时封闭食管或气管.
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几种困难气管内插管的方法 10气管切开
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气管导管换管的管理 用一个导丝进行引导换管，导丝长度长于2倍的气管导管长度。
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气管拔管过程的管理 ☆ 严格气管拔管适应证 ▲ 病人应完全清醒，呼之能应； ▲ 咽喉反射、吞咽咳嗽反射己完全恢复；
▲ 潮气量和每分钟通气且恢复正常； ▲ 必要时，让病人呼吸空气20min后，测定血 气指标达正常值； ▲ 估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在。
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气管拔管过程的管理 ☆权衡清醒气管拔管和镇静状态时气管拔管的利 弊 ▲清醒气管拔管 ▲镇静状态时气管拔管
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