支气管哮喘防治指南（2008） 南昌大学第一附属医院呼吸内科 许飞 副教授.

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1 支气管哮喘防治指南（2008） 南昌大学第一附属医院呼吸内科 许飞 副教授

2 概 述 支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病之一。 近年来患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。
许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。 本指南是在我国2003年修订的“支气管哮喘防治指南”的基础上，参照2006年版GINA，结合近年来国内外循证医学研究的结果重新修订，为我国哮喘防治工作提供指导性文件。

3 定 义 哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

4 诊 断 诊断标准： 1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5. 临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性：1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；2）支气管舒张试验阳性FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200 ml；3）PEF日内（或2周）变异率≥20 %。 符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。 修改了诊断标准中支气管舒张试验阳性的判断标准,即一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加≥12%,且FEV1增加绝对值≥200 ml

5 分 期 根据临床表现哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）。 慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）； 临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。 将哮喘分期定为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。与国外不同的是强调了“临床缓解期”的概念,明确指出其判断标准为经治疗或未经治疗,症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上

6 分 级 病情严重程度的分级：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断。 分级 临床特点 间歇状态（第1级） 症状<每周1次，短暂出现；夜间哮喘症状≤每月2次；FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20% 轻度持续（第2级） 症状≥每周1次，但<每日1次，可能影响活动和睡眠；夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次；FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30% 中度持续（第3级） 每日有症状，影响活动和睡眠；夜间哮喘症状≥每周1次FEV1 60%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30% 重度持续（第4级） 每日有症状，频繁出现；经常出现夜间哮喘症状；体力活动受限；FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30% 主张继续使用病情严重程度分级。该分级法主要用于治疗前或初始治疗时对严重程度的判断,在临床研究中更有价值。强调在哮喘长期管理中使用更易被临床医师掌握的、依照控制水平的分级

7 控制水平的分级 这种分级方法更容易被临床医师掌握，有助于指导临床治疗
完全控制 (满足以下所有条件) 部分控制 (在任何1周内出现以下1～2项特征) 未控制 (在任何1周内) 白天症状 无（或≤2次/周） >2次/周 出现≥3项部分控制特征 活动受限 无 有 夜间症状 /憋醒 需要使用缓解药的次数 无(或≤2次/周) 肺功能 (PEF或FEV1) 正常或≥正常预计值/本人最佳值的80 %<正常预计值 (或本人最佳值)的80% 急性发作 ≥每年1次 在任何1周内出现1次

8 哮喘急性发作时的分级 哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。 其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。

9 最初支气管扩张剂治疗后PEF占预计值或个人最佳值%
哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑， 尚安静时有焦虑或烦燥 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加，常 ＞30次/min 辅助呼吸肌活动 及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 散在， 呼吸末期 响亮、弥漫 乃至无 脉率（次/min） ＜100 100 ～120＞ 120 脉率变慢或不规则 奇脉 无，＜10 mm Hg 有，10～25 mm Hg 有，＞25 mm Hg（成人） 无，提示呼吸肌疲劳 最初支气管扩张剂治疗后PEF占预计值或个人最佳值% ＞80% 60% ～80% ＜60%或＜100 L/min或作用持续时间＜2 h PaO2(吸空气,mm Hg) 正常 ≥60 ＜60 PaCO2(mm Hg) ＜45 ≤45 ＞45 SaO2（吸空气,%） ＞95 91 ～95 ≤90 pH值 降低

10 相关诊断试验 肺功能测定有助于确诊哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一。对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测定气道反应性和PEF日内变异率有助于确诊哮喘。 痰液中嗜酸粒细胞或中性粒细胞计数可评估与哮喘相关的气道炎症。 呼出气成分如NO(FeNO)也可作为哮喘时气道炎症的无创性标志物。 痰液嗜酸粒细胞和FeNo检查有助于选择最佳哮喘治疗方案。 可通过变应原皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，以帮助了解导致个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。 增加了诊断试验相关内容,包括肺功能测定、支气管激发试验、呼气峰值流速(PEF)变异率、痰液嗜酸性粒细胞计数、呼出气一氧化氮(NO)检测及变应原皮试和血清特异性IgE测定。

11 常用药物简介 治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物。
控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入糖皮质激素（ICS）、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂（须与吸入糖皮质激素联合应用）、缓释茶碱、色苷酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身性糖皮质激素剂量的药物等； 将治疗哮喘的药物明确分为控制性药物和缓解性药物。控制性药物是指需长期每天使用的药物,主要通过抗炎作用维持哮喘临床控制,代表性药物为ICS等。缓解性药物是指按需使用的药物,通过迅速解除支气管痉挛使症状缓解,代表性药物为吸入性速效β2受体激动剂等。再次强调糖皮质激素是控制气道炎症的最有效药物,ICS是长期治疗哮喘的首选药物。

12 肾上腺糖皮质激素

13 明确指出吸入性LABA不应长期单独使用,应在医师指导下与ICS联合使用
缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入β2-受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2受体激动剂等。 明确指出吸入性LABA不应长期单独使用,应在医师指导下与ICS联合使用 注射给药:虽然平喘作用较为迅速,但因全身不良反应的发生率较高,国内较少使用。 贴剂给药:为透皮吸收剂型。现有产品有妥洛特罗(tulobuterol)，分为0.5 mg、1 mg、2 mg 3种剂量。由于采用结晶储存系统来控制药物的释放，药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，每天只需贴敷1次，效果可维持24 h。对预防晨降有效，使用方法简单。 介绍了药物新剂型,如透皮吸收剂型β2受体激动剂。明确指出吸入性LABA不应长期单独使用,应在医师指导下与ICS联合使用

14 吸入β2受体激动剂的分类

15 白三烯调节剂 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂。
除吸入激素外，是惟一可单独应用的长效控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物和中重度哮喘的联合治疗用药。 目前在国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗抑制肥大细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用,产生轻度支气管舒张和减轻变应原、运动和二氧化硫（SO2）诱发的支气管痉挛等作用,并具有一定程度的抗炎作用。 本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。 但其作用不如吸入激素,也不能取代激素。作为联合治疗中的一种药物,本品可减少中至重度哮喘患者每天吸入激素的剂量,并可提高吸入激素治疗的临床疗效， 联用本品与吸入激素的疗效比联用吸入LABA与吸入激素的疗效稍差。但本品服用方便。 尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。本品使用较为安全。 虽然有文献报道接受这类药物治疗的患者可出现Churg-Strauss 综合征,但其与白三烯调节剂的因果关系尚未肯定,可能与减少全身应用激素的剂量有关。 5-脂氧化酶抑制剂齐留通可能引起肝脏损害,需监测肝功能。通常口服给药。 白三烯受体拮抗剂扎鲁司特20 mg,每天2次；孟鲁司特10 mg,每天1次;异丁司特10 mg,每天2次。 评价了白三烯调节剂在哮喘治疗中的作用和地位,认为其可减轻症状、改善肺功能、减少急性发作。对轻度哮喘患者可单独使用,对中重度患者与ICS联合使用可减少后者剂量并提高疗效。尤适于对阿司匹林过敏性哮喘、运动性哮喘和伴过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。

16 抗胆碱药物 吸入抗胆碱药物如溴化异丙托品、溴化氧托品和溴化泰乌托品( tiotropium bromide)等,可阻断节后迷走神经传出支,通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其舒张支气管的作用比β2-受体激动剂弱,起效也较慢,但长期应用不易产生耐药,对老年人的疗效不低于年轻人。 本品有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经pMDI吸入溴化异丙托品气雾剂,常用剂量为20～40μg,每天3～4次;经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为50～125μg,每天3～4次。 溴化泰乌托品系新近上市的长效抗胆碱药物,对M1和M3受体具有选择性抑制作用,仅需每天1次吸入给药。 本品与β2-受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。 本品对有吸烟史的老年哮喘患者较为适宜, 但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用。 尽管溴化异丙托品被用在一些因不能耐受β2-受体激动剂的哮喘患者上，但是到目前为止尚没有证据表明它对哮喘长期管理方面有显著效果。 认为抗胆碱药物舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱,起效也较慢,目前尚无证据表明其在哮喘长期管理方面有显著作用。

17 其他治疗哮喘药物 抗组胺药物:口服第二代抗组胺药物(H1受体拮抗剂)如酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗变态反应作用,在哮喘治疗中的作用较弱。可用于伴有变应性鼻炎哮喘患者的治疗。这类药物的不良反应主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起严重的心血管不良反应,应谨慎使用。 其他口服抗变态反应药物:如曲尼司特(tranilast)、瑞吡司特( repirinast)等可应用于轻至中度哮喘的治疗。其主要不良反应是嗜睡。 可能减少口服糖皮质激素激素剂量的药物:包括口服免疫调节剂(甲氨蝶呤、环孢素、金制剂等)、某些大环内酯类抗生素和静脉应用免疫球蛋白等。其疗效尚待进一步研究。 7 中医中药:采用辨证施治,有助于慢性缓解期哮喘的治疗。有必要对临床疗效较为确切的中(成) 药或方剂开展多中心随机双盲的临床研究。 指出色甘酸钠和奈多罗米钠抗炎作用弱,疗效不确切,不再作为成人轻度哮喘的治疗选择。抗组胺药物H1受体拮抗剂如酮替芬、氯雷他定、特非那丁等有抗变态反应作用,但治疗哮喘的作用较弱,可用于伴变应性鼻炎的哮喘患者的治疗。

18 治 疗 哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。气道炎症几乎是所有类型哮喘的共同特征，也是临床症状和气道高反应性的基础。气道炎症存在于哮喘的所有时段。 虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状。国际一项研究表明，经氟替卡松/沙美特罗固定剂量升级和维持治疗，哮喘控制率接近80%。 尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，而不正确的治疗哮喘其代价会更高。 明确指出哮喘的主要治疗目标为达到并维持哮喘症状的控制。强调虽然目前尚无法根治哮喘,但以抑制气道炎症为主的治疗能控制临床症状。尽管控制哮喘的花费似乎很高,但治疗不当代价更大。

19 长期治疗方案的确定 哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。
哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。要为每个初诊患者制定哮喘防治计划，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。 在确定长期治疗方案时应以患者病情严重程度为基础,根据控制水平选择适当方案。选择药物时既要考虑药物的疗效和安全性,也要考虑患者实际状况如经济收入和当地医疗资源等。要为每名初诊患者制定防治计划,定期随访监督,改善患者依从性,并根据病情变化及时调整方案。

20 根据哮喘病情控制分级制定治疗方案 参照GINA文件将长期治疗方案分为5级,并对初始治疗和升降级治疗作了比较清楚的规定。对未经规范治疗的初诊患者可选择第2级治疗方案,对病情较重者应直接选择第3级治疗方案。在选用的方案不能控制病情时应升级治疗直至达到哮喘控制。当哮喘控制并维持至少3个月后,可考虑降级治疗。备选减量方案包括:① 对单独使用中大剂量吸入性糖皮质激素(ICS)者可减少50%剂量;② 对单独使用小剂量ICS者可改为每日1次用药;③ 对联合使用ICS和长效β2受体激动剂(LABA)者可将ICS剂量减少约50%,达到小剂量联合治疗时可改为每日1次联合用药或单用ICS治疗。若患者使用最小剂量控制药物达到哮喘控制1年,可考虑停药。

21 根据哮喘病情控制分级制定治疗方案 对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案，哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。
从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。 如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和缓解药物应用。

22 根据哮喘病情控制分级制定治疗方案 如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止。
当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。 建议减量方案：1）单独吸入中至高剂量吸入糖皮质激素的患者，将吸入糖皮质激素剂量减少50%；2）单独吸入低剂量糖皮质激素的患者，可改为每日1次用药；3） 联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂的患者，将吸入糖皮质激素剂量减少约50%，仍继续使用长效β2受体激动剂联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用长效β2受体激动剂，单用吸入糖皮质激素治疗。

23 根据哮喘病情控制分级制定治疗方案 若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。
上述减量方案尚待进一步验证。 通常情况下，患者在初诊后2～4周回访，以后每1～3个月随访1次。出现哮喘发作时应及时就诊，哮喘发作后2周～至1个月内进行回访。

24 根据国情用药 对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用： （1）吸入低剂量糖皮质激素；
（2）口服缓释茶碱； （3）吸入糖皮质激素联合口服缓释茶碱； （4）口服糖皮质激素和缓释茶碱。这些治疗方案的疗效与安全性需要进一步临床研究，尤其要监测长期口服糖皮质激素可能引起的全身不良反应。 首次提出了适合我国国情的治疗方案,认为对贫困地区或低收入哮喘患者,视其病情程度不同,长期控制药物可考虑使用小剂量ICS、口服缓释茶碱、口服缓释茶碱联合ICS或口服小剂量糖皮质激素。

25 免疫治疗 特异性（脱敏疗法）：通过皮下给予常见吸入变应原提取液(如尘螨、猫毛、豚草等),可减轻哮喘症状和降低气道高反应性，适用于变应原明确但难以避免的哮喘患者。其远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。变应原制备的标准化也有待加强。哮喘患者应用此疗法应严格在医师指导下进行。目前已试用舌下给药的变应原免疫疗法。SIT应该是在严格的环境隔离和药物干预无效（包括吸入激素）情况下考虑的治疗方法。现在没有研究比较其和药物干预的疗效差异。现在还没有证据支持使用复合变应原进行免疫治疗的价值。可引起过敏性休克 、喉头水肿等危险性 。 非特异性：卡介苗、转移因子、疫苗，抗IgE抗体等。 抗IgE单克隆抗体 （omalizumab）可应用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于经过吸入糖皮质激素和LABA联合治疗后症状仍未控制的严重哮喘患者。目前在11～50岁的哮喘患者的治疗研究中尚没有发现抗IgE治疗有明显不良反应，但因该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察。价格昂贵也使其临床应用受到限制。 根据国外研究结果评价了抗IgE治疗和变应原特异性免疫疗法(SIT)的作用。认为抗IgE单克隆抗体可用于血清IgE水平升高的患者,特别是经ICS和LABA等多药联合治疗后症状仍未控制的严重过敏性哮喘患者。SIT通过皮下给予常见吸入变应原(如螨、猫毛、豚草等)提取液减轻哮喘症状,降低气道高反应性。SIT应在严格的环境控制和药物治疗前提下进行。我国变应原制备的标准化工作需加强。这两种治疗的远期疗效和安全性尚待进一步研究与评价。

26 哮喘急性发作的治疗 取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制订长期治疗方案以预防再次急性发作。

27 哮喘急性发作的治疗流程 要点： 首先明确诊断，对病情严重程度进行客观评价 给予相应的程序化、规范化治疗
急性发作的治疗包括快速缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症、建立哮喘长期管理方案

28 哮喘急性发作的治疗流程 4.反复吸入β2激动剂作为第一线基础治疗，中 度以上发作联合应用其他支气管扩张剂和及 时足量使用全身性激素、氧疗
5.抗菌药物仅用于有呼吸道感染征象或危及生 命发作的患者

29 急性发作高危患者 （1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史； （2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；
（3）正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素； （4）目前没有使用吸入性糖皮质激素； （5）过分依赖速效β2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者； （6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂； （7）有对哮喘治疗计划不依从的历史。 强调哮喘相关死亡的高危患者包括:① 有需插管和机械通气的濒于致死性哮喘病史;② 在过去1年中因哮喘住院或看急诊;③ 正使用或近期刚停用口服糖皮质激素;④ 目前未使用ICS;⑤ 过分依赖速效β2受体激动剂,特别是每月使用沙丁胺醇(或等效药物)超过1瓶;⑥ 有心理疾病或社会心理问题,包括使用镇静剂;⑦ 对治疗依从性差。

30 哮喘急性发作的治疗 部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。 轻度和部分中度急性发作可以在家庭中或社区中治疗。
家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效β2受体激动剂，在第1小时每20 min吸入2～4喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每3～4 h时 2～4喷，中度急性发作每1～2 h时6～10喷。 如果对吸入性β2受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，PEF>80%预计值或个人最佳值，且疗效维持3～4 h），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.5～1 mg/kg或等效剂量的其他糖皮质激素），必要时到医院就诊。 部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。 增加了在家庭或社区中处理急性发作的相关内容。认为轻度和部分中度急性发作可在家庭或社区中治疗。主要措施为重复吸入速效β2受体激动剂。如果治疗反应不完全,尤其是在控制性药物治疗基础上发生的急性发作,应及时到医院就诊。

31 哮喘急性发作的住院治疗

32 哮喘急性发作的住院治疗 认为部分中度和所有重度急性发作患者均应到急诊室或医院治疗。应重复使用速效β2受体激动剂。推荐在初始治疗时连续雾化给药,其后根据需要间断(每4小时1次)给药。联合吸入β2受体激动剂和抗胆碱能制剂能产生更好的支气管舒张作用,降低住院率。对中重度急性发作患者、特别是对速效β2受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持和在口服糖皮质激素时仍出现急性发作的患者,应尽早使用全身糖皮质激素。雾化吸入激素可减少全身性应用激素的剂量,可与速效β2受体激动剂联合应用。 不推荐常规使用镁制剂。镁制剂可用于重度急性发作(FEV1 25%~30%)或对初始治疗反应不良者

33 1－2小时后再评估 哮喘急性发作的住院治疗

34 哮喘管理 尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管理，通常可以实现哮喘控制。
成功的哮喘管理目标是：（1）达到并维持症状的控制；（2）维持正常活动，包括运动能力；（3）维持肺功能水平尽量接近正常；（4）预防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（6）预防哮喘导致的死亡。 首次在3方面阐述哮喘管理,即建立医患合作关系,确定并减少危险因素接触,评估、治疗和监测。再次强调建立医患合作的重要性,认为这是实现有效哮喘管理的首要措施。

35 1.建立医患之间的合作关系 建立医患之间的合作关系是实现有效的哮喘管理的首要措施。
其目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划，包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估、在症状和（或）最大呼气流量（PEF）提示哮喘控制水平变化的情况下，针对控制水平及时调整治疗以达到并维持哮喘控制。其中对患者进行哮喘教育是最基本的环节。

36 哮喘教育必须成为医患之间所有互助关系中的组成部分。
对医院、社区、专科医师、全科医师及其他医务人员进行继续教育，通过培训哮喘管理知识，提高与患者沟通技巧，做好患者及家属教育。 患者教育的目标是增加理解、增强技能、增加满意度、增强自信心、增加依从性和自我管理能力，增进健康减少卫生保健资源使用。

37 教育内容： （1）通过长期规范治疗能够有效控制哮喘； （2）避免触发、诱发因素方法； （3）哮喘的本质、发病机制； （4）哮喘长期治疗方法；
（5）药物吸入装置及使用方法； （6）自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容：症状评分、应用药物、PEF，哮喘控制测试（ACT）变化； （7）哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何、何时就医； （8）哮喘防治药物知识； （9）如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗； （10）心理因素在哮喘发病中的作用。

38 教育方式： （1）初诊教育：是最重要的基础教育和启蒙教育，是医患合作关系起始的个体化教育，首先应提供患者诊断信息，了解患者对哮喘治疗的期望和可实现的程度，并至少进行以上（1）至（6）内容教育，预约复诊时间，提供教育材料； （2）随访教育和评价：是长期管理方法，随访时应回答患者的疑问、评估最初疗效。定期评价、纠正吸入技术和监测技术，评价书面管理计划，理解实施程度，反复提供更新教育材料； （3）集中教育：定期开办哮喘学校、学习班、俱乐部、联谊会进行大课教育和集中答疑； （4）自学教育：通过阅读报纸、杂志、文章、看电视节目、听广播进行； （5）网络教育：通过中国哮喘联盟网（ （6）互助学习：举办患者防治哮喘经验交流会； （7）定点教育：与社区卫生单位合作，有计划开展社区、患者、公众教育； （8）调动全社会各阶层力量宣传普及哮喘防治知识。

39 2.确定并减少危险因素接触 尽管对已确诊的哮喘患者应用药物干预，对控制症状和改善生活质量非常有效，但仍应尽可能避免或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重。 许多危险因素可引起哮喘急性加重，被称为“触发因素”，包括变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾、药物。减少患者对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量。早期确定职业性致敏因素，并防止患者进一步接触，是职业性哮喘管理的重要组成部分。

40 3.评估、治疗和监测 哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。患者的起始治疗及调整是以患者的哮喘控制水平为依据，包括评估哮喘控制、治疗以达到控制，以及监测以维持控制这样一个持续循环过程。 治疗并达到哮喘控制 评估哮喘控制 参照GINA文件提出哮喘长期管理的循环模式图,即评估、治疗和监测。大多数患者通过医患合作制定的药物干预策略能达到治疗目标。 监测并维持哮喘控制

41 哮喘控制测试 向医师推荐了一些经临床验证的哮喘控制评估工具如哮喘控制测试(ACT)和哮喘控制问卷(ACQ)。ACT不仅适用于临床研究,还可用于临床评估患者的哮喘控制水平,尤适于在基层医疗机构推广。

42 新《指南》 特色与不足 新《指南》基于2003年修订版并参照了2006年版GINA,强调在执行GINA指南、体现国际最先进诊疗方法的同时必须结合我国国情,特别提出了适合不同经济发展水平地区的药物选择和治疗方案。      近年我国开展了一些多中心临床研究,如哮喘急性发作期全身应用糖皮质激素指征和剂量的研究、ACT在我国的有效性评估、ICS联合口服茶碱的临床研究等。这些研究结果对本次修订具有一定参考价值。但临床试验在设计和研究水平上均有待进一步提高。新《指南》推荐的降级治疗方案和适合我国国情的治疗方案目前均缺乏足够的循证医学证据。

43 谢谢大家！