护理查房（烟雾病） 刘丽霞.

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1 护理查房（烟雾病） 刘丽霞

2 定义 脑底异常脑血管网病：是颈内动脉虹吸部及大脑前动脉、大脑中动脉起始部进行性狭窄或闭塞，颅底软脑膜动脉、穿通动脉形成细小密集吻合血管网的特征性异常脑血管疾病。脑血管造影显示密集成堆的小血管影像，酷似吸烟吐出的烟雾，又称“烟雾病”。

3 病情介绍 翟荣花，女，63岁，因言语不利伴左侧肢体活动不灵3小时于 两点五十分以“动脉硬化性脑梗塞”、“烟雾病”收入科。患者来时神志清，精神差，不完全运动性失语，心肺腹查体无明显异常，左侧肢体肌力四级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常。T:36.7℃，P:94次∕分，R:19次∕分，BP:142∕88mmHg.头颅CT:双侧放射冠区多发腔隙性脑梗塞。既往有“脑梗塞”病史数年，“蛛网膜下腔出血”1月，“烟雾病”病史1月，平日生活规律，无长期烟酒史。

4 病情介绍 入院后遵医嘱给予二级护理，氧气吸入，氧流量3-4升∕分，营养神经、营养脑细胞，清除自由基，防止神经细胞氧化损伤等药物治疗。经过治疗患者言语基本流利，右侧肢体肌力Vˉ级，生命体征基本正常，于3.8日9点出院。

5 临床表现 1、起病年龄范围2-65岁，以儿童和青少年多见。有10-14岁和40岁左右两个发病年龄高峰。临床症状和体征由脑血管事件所致，主要为缺血性和出血性两组症状。根据初发症状和频率，烟雾病的缺血型占63.4%，出血型占21.6%，癫痫占7.6%，其他占7.5%.

6 临床表现 2、10岁以下儿童患者以缺血型为主，主要表现为反复发生短暂性脑缺血发作（TIA)或脑梗死，可出现运动、意识、语言、和感觉障碍，由于疾病早期脑底主干动脉狭窄或闭塞，代偿血管尚未很好形成所致。长期缺血可导致智力发育迟缓。

7 临床表现 3 、成人患者特别是女性以出血型为主，较儿童患者更易发生脑室出血、蛛网膜下腔出血、脑内出血。多由侧支血管和相关动脉瘤破裂所致。头疼、意识障碍肢体瘫痪是常见症状，大量出血可导致死亡。所有患者都有癫痫发作，但多见于10岁以下儿童患者。患者翟荣花为63岁老年女性，入院主诉就是言语和肢体功能障碍，一月前因蛛网膜下腔出血在我科救治，也在当时确诊烟雾病,比较符合发病特点。

8 病因与发病机制 病因与发病机制尚不明确。烟雾病多发生在日本及亚洲其他国家，部分病例有家族史。国内吉林大学第一医院进行有关系列研究，提出烟雾病分为“继发性”和“原发性”，前者继发于神经纤维瘤变、颅咽管瘤、结核性动脉炎、颅脑外伤或放射治疗后等情况；后者为变态反应性脑血管炎所致，一般的烟雾病即指原发性者。

9 病因与发病机制 目前病因虽不明确，但下列观点被普遍接受：Willis环的主要分支（包括双侧颈内动脉末端）严重狭窄或闭塞是该病主要病变；由侧支血管形成的脑底异常血管网是继发于脑缺血的改变；临床脑血管事件是继发于脑血管的表现，包括颅内出血、梗死、TIA。（病理改变导致血管内膜增厚，官腔狭窄或闭塞，导致血管内膜损伤，而出现脑血管事件。）

10 辅助检查 1、实验室检查，主要是感染和免疫等方面的检查，有助于进一步确定原因。该患者没有进行该项检查，生化检查：LDL(低密度脂蛋白）：3.20mmol／L. 2、CT和 CTA:CT表现与临床类型有关。出血型患者常规CT扫描显示脑室系统、蛛网膜下腔、脑叶、基底节区的高密度影像。缺血型患者多发并局限在脑皮质和皮质下区的低密度影。CTA可显示烟雾病特征性的血管狭窄和颅底异常血管网，对诊断烟雾病具有重要意义。患者翟荣花3.1入院时CT：双侧放射冠区多发片状低密度影。

11 辅助检查 3、MRI能显示CT不能显示的小病灶，如小腔梗、脑萎缩和轻度脑室扩大。
4、血管造影DSA是诊断烟雾病的金标准，可显示双侧颈内动脉虹吸段，大脑前中动脉的狭窄和闭塞，伴脑底的异常血管网，如吸烟后吐出的烟雾。还可以发现动脉瘤。

12 治疗和用药 轻症患者一般采用观察和内科治疗，其他患者可行外科治疗。 1、内科治疗 主要是治疗相应的脑血管事件及对症处理。
1、内科治疗 主要是治疗相应的脑血管事件及对症处理。 2、外科治疗 主要是进行血管重建，改善局部脑血流。

13 用药和治疗（内科治疗） 1、保持呼吸道通畅。
2、控制血糖：高于11.1 mmol／L时胰岛素治疗；低于2.8 mmol／L时给葡萄糖口服或注射治疗。 3、降低颅内压治疗：主要是甘露醇、呋塞米、甘油果糖。 4、吸氧治疗。 5、对症处理。 6、预防感染。 7、病情观察。意识、瞳孔、生命体征。

14 用药和治疗 8、调控血压：缺血性脑卒中患者准备溶栓者血压应控制在收缩压＜180mmHg，舒张压＜ 100mmHg；24小时内血压升高的谨慎处理，先处理紧张、疼痛、恶心及颅内压增高情况（提问：颅内压增高的表现）；血压持续升高收缩压＞200mmHg或舒张压＞110mmHg可缓慢降压；出血性脑卒中患者血压＞ 200/110mmHg时降颅压的同时平稳降压，使血压水平控制在略高于发病前或180/105mmHg左右，收缩压＜165mmHg或舒张压＜95mmHg时不需降压治疗。（提问：高血压的标准及分级）。

15 用药和治疗 9、神经保护治疗，患者翟荣花因为该次发病症状相对较轻，主要是神经保护治疗。主要药物有以下几种：
依达拉奉：一种抗氧化剂和自由基清除剂。 适应症：用于改善急性脑梗死所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍。

16 用药(依达拉奉) 不良反应：1、急性肾功能衰竭（程度不明） 用药过程中进行多次肾功能检测并密切观察，是否出现肾功能低下表现或少尿等症状。 2、肝功能异常、黄疸（均程度不明），用药过程中需检测肝功能并密切观察，出现异常情况，停止用药并正确处理。 3、血小板减少（程度不明） 有血小板减少表现，用药过程中需密切观察，出现异常情况，停止给药并正确处理。 4、弥漫性血管内凝血(DIC)（程度不明） 可出现弥漫性血管内凝血的表现，用药过程中定期检测，出现相关实验室表现和临床症状时，停药并进行正确处理。

17 用药（依达拉奉） 其他不良反应(发生率)及主要表现为: 1、过敏症(0.1～5%)：主要表现为皮疹、潮红、肿胀、疱疹、瘙痒感； 2、血细胞系统(0.1～5%)：主要表现为红细胞减少，白细胞增多，白细胞减少，红细胞压积值减少，血红蛋白减少，血小板增加，血小板减少； 3、注射部位(0.1～5%)：主要表现为注射部位皮疹，红肿； 4、肝脏(发生率>5%)：主要表现ALT等升高，总胆红素升高，尿胆原阳性，胆红素尿；

18 用药（依达拉奉） 5、肾脏(0.1～5%)：主要表现为BUN升高，血清尿酸升高，血清尿酸下降，蛋白尿、血尿、肌酐升高（程度不明）； 6、消化系统(0.1～5%)：嗳气； 7、其他(0.1～5%)：发热，热感，血压升高，血清胆固醇升高，血清胆固醇降低，甘油三酯升高，血清总蛋白减少，血清钾下降，血清钙下降

19 用药（依达拉奉） 【注意事项】 1、轻、中度肾功能损害的患者慎用（有致肾功能衰竭加重的可能）。 2、肝功能损害患者慎用（有致肝功能损害加重的可能）。 3、心脏病患者慎用（有致心脏病加重的可能，或可能伴有肾功能不全）。

20 用药（胞磷胆碱钠） 适应症：常用于各种原因造成的昏迷和意识障碍，如脑外伤及脑手术后的意识不清、脑血栓、多发性脑栓塞、震颤麻痹、中风后遗症、脑动脉硬化所致的脑供血不足、催眠药和一氧化碳中毒及各种器质性脑病，有促使意识清楚、改善偏瘫、肌强直、智力障碍及情绪不稳等症状的作用。对颅内出血引起的意识障碍则效果较差。

21 用药（胞磷胆碱钠） 不良反应：偶可引起失眠、头痛、头晕、痉挛、恶心、呕吐、厌食、发热及一过性低血压等反应。

22 用药（胞磷胆碱钠） 注意事项 1)在脑内出血急性期和严重脑干损伤及脑手术时，不宜使用大剂量，并应与止血药及降颅压药(如20％甘露醇注射液)合用。 2)颅内活动性出血者及小儿、孕妇慎用。 3)尽量少作肌肉注射。 4)治疗帕金森病应与抗胆碱药并用。

23 用药（奥拉西坦） 适应症：适用轻中度血管性痴呆、老年性痴呆以及脑外伤等症引起的记忆与智能障碍。
应不良反：本药不良反应较少，可有焦虑不安、皮肤瘙痒、皮疹、恶心、胃疼等，停药后症状自行消退。少数患者出现精神兴奋和睡眠异常。

24 用药（硫酸软骨素） 临床作用：降血脂药。主要用于治疗高脂血症。其临床应用包括：1．硫酸软骨应用于防治冠心病、心绞痛、心肌梗死、冠状动脉粥样硬化、2．硫酸软骨素用于治疗神经痛、神经性偏头痛、关节痛、关节炎以及肩胛关节痛，腹腔手术后疼痛等。3．预防和治疗链霉素引起的听觉障碍以及各种噪音引起的听觉困难、耳鸣症等，效果显著。4．对慢性肾炎、慢性肝炎、角膜炎以及角膜溃疡等有辅助治疗作用。5．近年来报道，鲨鱼软骨中的软骨素有抗肿瘤的作用。此外，硫酸软骨素还应用于化妆品以及外伤伤口的愈合剂等。6．硫酸软骨素还用于滴眼剂。

25 用药（硫酸软骨素） 【不良反应】 个别有胸闷、恶心、牙龈少量出血等。

26 护理问题与护理措施 1、焦虑、恐惧：与担心疾病预后与疾病致残有关。 护理措施：
（1）加强心理疏导，关心尊重患者，指导患者正确面对疾病，克服急躁心理和悲观情绪，增强患者战胜疾病的信心。（2）避免各种不良刺激。 2、自理能力缺陷：与烟雾病导致脑缺血影响脑功能有关。 护理措施：（1）协助完成各项日常生活。（2）加强心理疏导，鼓励、指导患者独立完成进食、穿衣等简单动作。（3）床边加用床档，以防跌倒、坠床。 3、躯体移动障碍：与偏瘫和身体失去平衡有关 护理措施：（1）指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼，对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。（2） 讲解活动的重要性。（3）、 鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动，并协助患侧被动活动。（4）、 卧床期间协助病人生活护理。

27 护理问题与护理措施 （5）、提供循序渐进的活动锻炼：
（5、1）帮助病人慢慢的呈坐位。 （5、2）让病人站起之前在床的侧面自由摆动双腿几分钟。 （5、3）最初下床限制15分钟，每天三次。 （5、4）病人可耐受，下床时间增加至30分钟。 （5、5）在没有协助的情况下逐渐行走。 （5、6）搀扶病人下床坐轮椅或椅子每天四次。

28 护理问题与护理措施 （6） 鼓励适当使用辅助器材运动。 （7） 对病人的每一点进步给于鼓励。 （8） 在卧床期间不能发生感染。 （9） 采取预防便秘措施。 （10）鼓励病人表达自己的感受。

29 护理问题与护理措施 4、语言沟通障碍：与烟雾病影响脑功能有关。 护理措施：1、 和病人建立非语言的沟通信息。
（1）利用纸和笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。 （2）使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。 （3）鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。 2、 鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。 3、 当病人有兴趣试沟通要耐心听。

30 护理问题与护理措施 4、 与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。 5、 训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。
6、 提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。 7、 鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。

31 健康宣教 1、生活规律，避免劳累、熬夜等，避免脑血管事件发生。 2、老年烟雾病患者控制理想的血压水平。
3、注意合理体育锻炼，增强体质，避免感冒、肠道感染性疾病。 4、老年烟雾病患者有语言、肢体功能障碍者应坚持合理功能锻炼。 5、定期医院复查。

32 谢谢！