病例标题：糖尿病病例讨论 关键词： 2型糖尿病 亚急性甲状腺炎 高血压

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1 病例标题：糖尿病病例讨论 关键词： 2型糖尿病 亚急性甲状腺炎 高血压
*关键词最少写3个 提供人：***医生| 来源：****医院| 时间：

2 投稿者信息 姓氏：陈燕霞 病例来源：溧阳市中医院 联系电话： 备注：

3 患者一般信息及病史简介 年龄：62岁 性别：男 主诉：“口干多饮多尿19年，加重伴乏力10天”收住入院
现病史：患者19年前无明显诱因下出现口干多饮多尿伴消瘦，到上海某医院就诊发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，住院予以胰岛素治疗。出院后先后用“达美康，优降糖”等药物治疗。2012年因血糖控制不佳，在本院住院治疗，再次改用胰岛素治疗，目前治疗方案为“诺和灵30R，早18u—晚18u”，平素监测空腹血糖在9-10mmol/l，近2越来空腹血糖14-15mmol/l，10天前感冒后发热，乏力明显，自测体温38.5度，至我院门诊测餐后血糖24.41mmol/l，血常规未见明显异常，胸部CT显示左肺上叶陈旧性病变，右肺上小叶结节灶，左侧胸膜增厚、粘连。予“依替米星及喜炎平”治疗两天后好转，但仍然乏力明显。 ※按照糖尿病病程，目前降糖方案，并发症出现时间及程度、分期，目前主要症状来表述

4 病史简介 既往史：2型糖尿病，亚急性甲状腺炎，高血压 家族史：无 个人史：无
※高血压，心脏病，糖尿病等慢性病；结核，乙肝等传染 病；手术，外伤史；过敏史 ※吸烟，饮酒史；女性病人应注明月经史，生育史

5 体格检查 生命体征、心肺腹： 身高： cm； 体重： kg； BMI： ； 腰围： cm T ℃； P 76次／分； R 18次／分； BP 170/80 mmHg 专科体检：全身皮肤及巩膜未及黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。口唇不绀，咽不红，扁桃体不肿大，颈软，颈静脉无怒张，颈无抵抗，气管居中，甲状腺I肿大，右侧甲状腺触痛（+），无明显包块。 其他： ※只需写出必要的阳性阴性体征。 ※包括眼睛，视力，下肢血管搏动，10克单丝检查，振动觉，感觉阈等

6 实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 胰岛素，C肽 尿常规 24小时尿蛋白定量
空腹血糖15.41mmol/l，糖化血红蛋白9.4% 血常规 白细胞计数9.24*10^9/L；红细胞4.27*10^12/L；血红蛋白126.00g/L ；血小板311*10^9/L;中性粒细胞6.3*10^9/L；单核细胞数0.85*10^9/l 肝功能 正常 肾功能 电解质 血脂 胰岛素，C肽 空腹0.97ng/ml，餐后两小时c肽0.74ng/ml 尿常规 酮体阴性，蛋白质阴性，葡萄糖+++ 24小时尿蛋白定量 120mg 甲状腺功能 促甲状腺激素0.03miu/l;游离三碘甲状腺氨酸7.65pmol/l;血清甲状腺素13.2ug/dl;三碘甲状腺氨酸1.51ng/ml;血清游离甲状腺素3.37pmol/l；甲亢，血沉111mm/h；C反应蛋白75mg/l 其他 甲状腺体积增大，局部可见片状低回声，提示甲状腺弥漫性病变 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目

7 辅助检查 常规检查： 无异常 糖尿病并发症的检查：无异常 ※如心电图、心脏彩超、胸片、腹部B超等
※从大血管（颈部、下肢）到小血管（眼底、肾脏）、神经病变（心电图、神经传导速度）依次来写。检查结果只需要写出结论即可，无需赘述。

8 辅助检查 图片粘贴处：

9 诊断与治疗 诊断：2型糖尿病，亚急性甲状腺炎，高血压 治疗：1+3方案控制血糖，同时改善微循环，营养神经等治疗 随访：
※包括所有已确诊诊断，未确诊诊断；糖尿病分型；如果并发症，应写明分期 ※※包括治疗方案及选择依据（可以将原治疗方案罗列，再给出新的方案及原因） ※患者目前治疗效果如何，有无治疗方案的调整；血糖检测表见下页

10 治疗效果的评估 日期 治疗方案 早 空 腹 餐 后 午 晚 10:00 凌晨 3:00 口服降糖药 胰岛素 ※治疗方案及调整、血糖监测情况

11 提出问题 问题一： 问题二： 问题三： ※病例的特殊性，治疗的矛盾性点，治疗效果不佳的原因，如何调整治疗及预后等；或共性问题

12 谢谢指导！