中央健康保險局中區業務組與中區醫院代表聯繫會

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1 中央健康保險局中區業務組與中區醫院代表聯繫會
第35次會議 醫療費用一科 100年05月27日

2 大 綱 一、中區醫院醫療費用申報概況 二、重點管理方案報告 三、轉請配合事項

3 中區醫院醫療費用申報概況

4 100年第1季醫院總額點值推估 就醫分區 預估門住診平均點值 台北 0.8705 北區 0.9222 中區 0.8830 南區 0.9340
高屏 0.9235 東區 0.8531 合計 0.8962

5 100年第1季醫療費用點數申報概況

6 100年第1季門住診藥費申報概況

7 100第1季門住診診療費申報概況

8 醫院層級申報費用點數成長趨勢 （比較去年同期成長率）
醫院層級申報費用點數成長趨勢 （比較去年同期成長率）

9 醫院層級申報門診費用點數成長趨勢 （比較去年同期成長率）
醫院層級申報門診費用點數成長趨勢 （比較去年同期成長率）

10 醫院層級申報住院費用點數成長趨勢 （比較去年同期成長率）
醫院層級申報住院費用點數成長趨勢 （比較去年同期成長率）

11 重點管理項目報告

12 100年第1季 醫院總額管理方案 執行成果及檢討 長期使用呼吸器管理方案修訂 報告項目 放射線治療管理修訂 品質鼓勵項目

13 100年第1季醫院總額管理方案 執行成果及檢討

14 100年第1季醫院總額管理方案執行成果 單價指標 特定項目 門診非藥費單價：增加約1千2百萬點 (增加約1億9百萬點;核扣約9千7百萬點)
每人月藥費：核扣約5千3百萬點 100Q1癌症放射線治療結算比照99年度：核扣約2千 百萬點 單價指標 整體核扣比率 呼吸器管理：1.98%(約1千萬點) 3千萬點以下醫院：1.66%(約1千5百萬點) 急重症：6.78%(約5千2百萬點) 癌症化學治療藥費：0% 門診重症且大於6000以上處方藥費：0% 特定項目

15 100年第1季急診檢傷分類申報概況

16 100年第1季急診檢傷分類審查醫院

17 99年急診檢傷分類1、2級專業審查結果

18 急診檢傷分類管理檢討_小結 99年檢傷分類分級審查結果不符比例高逹44%
追蹤100年第1季申報概況，各層級急診件數成 長率為15-20%，檢傷分類1及2級占率微幅下 降。 少數醫院檢傷分類1及2級占率成長或與同儕差 距大，列入審查對象。 審查不符者按比例核扣1及2級診察費，並列入 每季追蹤事項。

19 100年第1季醫院總額_審查結果概估 約4.10% 總核減率 約6.7億點 (點值設定為0.935) 整體檔案分析 核減點數
分級審查 送審比率 家數 家數 占率 費用 占率 0% 51 47.66% 24.10% 30% 5 4.67% 5.15% 50% 4 3.74% 3.09% 70% 3 2.80% 6.78% 100% 44 41.12% 60.87% 總計 107 100.00% 總核減率 約4.10% 整體檔案分析 核減點數 約6.7億點 (點值設定為0.935)

20 放射線治療管理修訂

21 放射線治療管理修訂_1/2 100Q2起點數及單價全部回歸到各醫院不另外管理 點數： 回歸整體非藥費單價： 回復計算方式如下：
1.穩定方案各醫院(含分級審查) RT_100年季點數=( RT_99年季核定數+ RT_整體分攤核扣點 數)*(1+ RT_99比98各季人數成長率) 2.非穩定方案各醫院 RT_100年季點數=RT_99年季申報點數*(1-全院初核減率)* ( RT_99比98季人數成長率) 回歸整體非藥費單價： 非藥費目標單價+RT_100年季平均點數/全院_99年非藥費單價計 　入之季平均人數

22 放射線治療管理修訂_2/2 計算範例：Ａ醫院 99Q2年放射線治療申報500萬
非藥費單價為1,200點，99年非藥費單價計入之季平均人數為 50,000人  RT_100年季點數=(420萬+20萬)*( )=455.4萬 回歸整體非藥費單價= 萬/50,000=   ※101年之後與全院同步不再另外計算RT的點數及單價

23 品質鼓勵項目

24 品質鼓勵項目_自100年第2季起 100年第1季結果:獎勵點數約7千2百萬點 品質鼓勵項目
以病例組合校正之住院案件出院後3日內急診率(TW-DRGs V3.2版) 以病例組合校正之住院案件出院後14日內再入院率(TW-DRGs V3.2版) 慢性病之慢性病連續處方箋開立比率 同院所門診同藥理醫療院所給藥日數重複比率 門診每人就醫次數(季歸戶) 精神科病人出院後30日內門診追蹤治療率 建構整合式照護模式並逐步朝促進醫療體系整合計畫 醫院住院全人整合性照護計畫 長期照護機構住民醫療利用整合性照護計畫 保險對象特定醫療資訊(管制藥品關懷名單)查詢比率 急診暫留床2日案件以上比率 糖尿病方案照護率_月累計(同院所同醫師就醫間隔90天) 初期慢性腎臟疾病醫療給付改善方案_收案人數 品質鼓勵項目 100年第1季結果:獎勵點數約7千2百萬點

25 長期使用呼吸器管理方案修訂

26 修訂緣由 為因應資訊安全問題，資料擷取時效性受影響，以總局資料倉儲醫療服務分析指標替代。 醫院可從VPN查詢，提升管理效率。

27 平時考核指標修訂內容_1/3 一、重大傷病卡申請不合理案件比率 二、申訴成案件數：維持原訂內容。
三、首次呼吸器使用超過21天之個案已併入抽樣審查，該指標取消。 四、ICU上轉比率： 以(724) 呼吸器依賴所有病人於連續使用呼吸器>=64日期間回轉ICU人數比率計算。 計分方式： 25%~35%(含)：扣1分 >35%：扣2分 若分母小於10人次，且分子大於(等於)4人次，指標值>40%扣1分

28 平時考核指標修訂內容_2/3 合格上游醫院 五、合理病患來源比率（來自合格的上游醫院) 每半年統計 醫學中心(不含附設之居家照護)
ICU脫離率高於50%之醫院。 (指標704)新使用呼吸器病人於連續使用呼吸器1~21 日期間 脫離呼吸器超過5日之人數比率。 RCC照護品質審查評量第一級或脫離率高於45% (指標711)連續使用呼吸器>=22日病人於連續使用呼吸器 22~63日期間脫離呼吸器超過5日之人數比率

29 平時考核指標修訂內容_3/3 五、合理病患來源比率（來自合格的上游醫院) 計分方式： <70%~60%(含)：扣2分
<60%~50%(含)：扣4分 <50%~40%(含)：扣6分 <40%~30%(含)：扣8分 <30%：扣10分 每一分核減目標點數0.5%

30 品質審查評量表修訂(適用RCC及其ICU)_1/2
原結果面之死亡率指標取消 結果面指標 評分 項目 定義(計以DA指標最近二季平均值) 評分條件 呼吸 器脫 離率 (704) 新使用呼吸器病人於連續使用呼 吸器1~21日期間脫離呼吸器超過5日之人 數比率(6%) □ 6分：>=55% □ 4分：<55%～ >=50 □ 2分：<50%～>=45 □ 0分：<45% (711) 連續使用呼吸器>=22日病人於連 續使用呼吸器22~63日期間脫離呼吸器超 過5日之人數比率(6%) □ 6分：>=50% □ 4分：<50%～>=45% □ 2分：<45%～>=40% □ 0：<40%

31 品質審查評量表修訂(適用RCC及其ICU)_2/2
評分 項目 定義(計以DA指標最近二季平均值) 評分條件 轉ICU率 (713) 連續使用呼吸器>=22日病人於連 續使用呼吸器22~63日期間回轉ICU人 數比率 (6%) □ 6分：<=10% □ 4分：>10%～<=15% □ 2分：>15%～<=20% □0分：>20% 平均住 院日數 分子：RCC 之P碼醫令量。 分母：RCC 之P碼醫令人數。 □ 2分：<=25日內 □ 1分：>25日～>=30日 □ 0分：>30日以上

32 品質審查評量表修訂(適用RCW及一般病房)
項目 原訂內容 修訂內容 評分項目 評分條件 定義 (計以DA指標最近二季 平均值) 結 果 面 回轉ICU比率 評量前6個月回轉ICU人次／評量前6個月病房總收治人次（2﹪） □2分：<=10% □ 1分： >10～<=15% □ 0分＞15% (724)吸器依賴所有病人於連續使用呼吸器>=64日期間回轉ICU人數比率 □2分：<=10% □1.5分： >10～<=15% □1分： >15～<=25% □0分：>25%

33 提醒事項_1/2 依「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫支付標準，非曾依規定階段由上游病房下轉者，均應提出事前核備，否則費用不予支付。

34 提醒事項_2/2 監察院函為○○縣政府對○○醫院名實不符之收費名稱未盡審查之責提案糾正，其中○○醫院設置超過40床之RCW病床，未依規定設置應有之護理站數目等情事，故本組將於RCC及RCW進行實地訪查時一併評估，以確保醫療照護品質及醫療費用核付之適當性。 註：依據「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」試辦計畫支付標準 RCC：每一照護中心至少10床，至多24床。 RCW：至少10床，至多40床。

35 轉報告事項

36 醫院門診量偏高議題 監察院交辦追蹤事項 長期超高量看診之醫師將進行監控管理， 惠請醫院重視部份醫師看診過量問題，加 強內部排班等管理。
監控內容 每月監控看診超過100人次日數大於10日以上 之醫師或超過100人次日數少於10日，但該日 數每日平均看診人次大於140人次之醫師

37 全民健康保險安寧共同照護試辦方案 說明：住院之重症末期病人有安寧照護之需求， 但無法入住安寧病床時，由原醫療團隊之醫護人 員照會同院之「安寧共同照護」醫療團隊，提供 安寧照護服務 歡迎符合申請資格醫院積極參與本試辦方案。另 設有RCW病床之社區醫院，若符合申請資格亦請 積極參加 支付標準 P4401B安寧首次共同照護費 P4402B後續安寧照護團隊照護費(含醫師) (每週） P4403B後續安寧照護團隊照護費(不含醫師) (每週) 目前有3家申請(1家通過，2家補件中)

38 全民健康保險論人計酬試辦方案 本局評選公告共有8個照護團隊，本業務組試 辦名單
秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院及42家區內 衛生所及診所(區域整合模式) 澄清綜合醫院及11家區內診所(區域整合模式) 財團法人彰化基督教醫院(醫院忠誠病人模式)

39 初期慢性腎臟病醫療給付改善方案 (初期CKD方案)
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40 1.內.外.婦.兒.家醫.神經專科醫師，需經本局認可單位受訓認證 1.轉診：腎功能惡化至CKD Stage 3b及以上
參與資格 1.內.外.婦.兒.家醫.神經專科醫師，需經本局認可單位受訓認證 2.腎臟、心臟、新陳代謝專科醫師 退場：追蹤率＜20% 收案對象 收案前90天內曾在該院所就醫 且 CKD Stage 1、2、3a患者 結案條件 1.轉診：腎功能惡化至CKD Stage 3b及以上 2.腎功能改善恢復正常，連續追蹤2次 3.歸因病人原因如失聯.死亡 40

41 方案支付標準 200點 新收案 管理照護費 追蹤 轉診獎勵費 Stage 3b及以上個案需轉診Pre-ESRD院所
依指引檢查、提供衛教，將檢驗結果以VPN上傳 追蹤 依指引定期檢查、提供衛教，將檢驗結果以VPN上傳 新收案後隔3個月追蹤,之後每6月追蹤1次 轉診獎勵費 Stage 3b及以上個案需轉診Pre-ESRD院所 每人限申報1次 41

42 參與CKD院所100/5/3前上傳VPN情形_1/3 醫事機構名稱 特約類別 生效 起始日期 99年 申報CKD人數 100/5/3前
台中榮總 1 100/01/28 7756 財團法人彰化基督教醫院 100/02/22 7825 5 中山醫學大學附設醫院 100/01/01 2423 23 中國醫藥大學附設醫院 100/02/23 7155 2 行政院衛生署台中醫院 100/01/18 2626 108 行政院衛生署豐原醫院 100/01/27 2846 行政院衛生署彰化醫院 100/01/20 1803 10 國軍台中總醫院附設民眾診療服務處 100/03/02 935 仁愛醫療財團法人大里仁愛醫院 100/01/03 1889 財團法人彰化基督教醫院二林分院 100/01/14 988 埔基醫療財團法人埔里基督教醫院 1111 秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院 100/01/19 1650 澄清綜合醫院中港分院 100/01/05 4387 3 澄清綜合醫院 100/01/25

43 參與CKD院所100/5/3前上傳VPN情形_2/3 醫事機構名稱 特約類別 生效 起始日期 99年 申報CKD人數 100/5/3前
慈濟醫院台中分院 2 100/02/16 3016 童綜合醫院 100/03/25 5344 光田綜合醫院 100/01/27 3225 11 大甲李綜合醫院 100/04/01 702 秀傳紀念醫院 100/01/26 2973 林新醫院 100/01/21 1680 35 竹山秀傳醫院 3 100/01/10 1626 員林郭醫院 17 員生醫院 2543 員林郭醫院大村分院 100/03/28 19 南基醫院 100/01/05 525 信生醫院 100/01/14 165 5 漢銘醫院 239 明德醫院 100/02/21 72 清泉醫院 100/01/01 413 25

44 參與CKD院所100/5/3前上傳VPN情形_3/3 醫事機構名稱 特約類別 生效 起始日期 99年 申報CKD人數 100/5/3前
烏日澄清醫院 3 100/04/20 236 賢德醫院 100/02/18 562 豐安醫院 100/03/17 212 協和醫院 100/02/08 89 台新醫院 100/01/21 235 1 行政院衛生署南投醫院 100/02/01 1977 2 國軍台中總醫院中清分院 100/04/01 156 彰化基督教醫院鹿基分院 100/02/15 968 榮醫院 100/02/22 715 佑民醫院 100/01/19 933 周醫院 103 彰化基督教醫院鹿東分院 12 宏仁醫院 100/04/18 166 中山醫院中興分院 100/01/01 270

45 提醒事項 「初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」院所若有意願參與，請檢附申請書、相關專科證書影本、另如非屬腎臟、心臟及新陳代謝專科醫師需再檢附參與受訓之證明影本，向本組醫療費用二科提出申請。 目前各層級院所僅有診所達成收案照護率10%以上，請各層級醫院盡速配合收案，並上傳相關資料，以利達成本方案之照護目標。 如有任何疑義,請洽 分機6807黃小姐

46 敬請指教