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第四节 肱骨髁上骨折 (肱骨远端骨折)
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教学目的： 熟悉肱骨髁上骨折的诊断、整复和夹板固定方法。 了解肱骨髁上的解剖、病因病理。
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概 述 无论技术与内植物多先进，肱骨远端骨折仍旧面临着挑战。损伤常常包括关节内的粉碎性骨折，且很多发生在有骨质疏松的老年患者身上。关节功能常常因为僵直、疼痛和无力而减弱。这种骨折愈合后很少有“正常”的肘关节。
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肱骨髁上骨折 多见于儿童，男多于女、左多于右 骨折部位的形态结构：力学上弱点 肱骨髁上的前倾角、携带角的临床意义 认识肘部的神经血管 关于骨折的预后
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肱骨髁上骨折 肱骨髁上 形态上：由园柱形转变成三棱扁平形 是骨密质与骨松质交界处是应力弱点
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肱骨髁上骨折 皮质骨 松质骨 力学上的薄弱点
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肱骨髁上骨折 前倾角测量 骨折整复的标准，影响屈肘的角度
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肱骨髁上骨折 携带角 携带角 男5~10º 女10~15 º 携带角X线测量
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肱骨髁上骨折 携带角 肘内翻畸形 携带角 男5~10º 女10~15 º
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肱动脉和正中神经从肱二头肌肌腱膜下通过，桡神经通过肘窝前外方并分成深、浅两支进入前臂，故肱骨髁上骨折易受挤压或被刺伤而合并血管、神经损伤。
骨折近端易损伤AV 肱动脉和正中神经从肱二头肌肌腱膜下通过，桡神经通过肘窝前外方并分成深、浅两支进入前臂，故肱骨髁上骨折易受挤压或被刺伤而合并血管、神经损伤。
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多因间接暴力所致，如爬高墙、攀树跌下等。
病因病机 多因间接暴力所致，如爬高墙、攀树跌下等。 分型 1.伸直型骨折（90%） 2.屈曲型骨折 3.粉碎型骨折
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1.伸直型骨折 在伸肘或微屈位跌倒，手掌先触地，暴力自地面向上经前臂传达至肱骨髁部，将肱骨髁推向后上方，由上而下的重力将肱骨干推向前方，使肱骨髁上骨质薄弱处发生骨折，骨折线由前下方斜向后上方，骨折近端向前移位而远端向后上方移位，骨折处形成向前或成角畸形。 根据骨折远端侧方移位的方向，又分为尺偏型和侧偏型。 易导致缺血性肌挛缩，损伤桡神经及尺神经。
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肱骨髁上骨折 病理分型（1） 将肱骨髁上推向后方 伸直型移位机理 尺偏移位 伸直型骨折 桡偏移位
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肱骨髁上骨折 骨折远端向尺侧移位 尺偏型 桡偏型 骨折远端向桡侧移位 易出现肘内翻
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2.屈曲型骨折 若在屈肘位跌仆，肘后侧先触地，暴力从肘后侧经过尺骨鹰嘴把肱骨髁由后下方推向前上方，则造成肱骨髁上屈曲型骨折。骨折线由后下方斜向前上方，骨折远端向前向上移位，骨折处向后成角。 很少并发血管神经损伤，根据移位可分为尺偏型和桡偏型。
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肱骨髁上骨折 病理分型（2） 重力 肘部先着地 将肱骨髁上推向前方 屈曲型移位机理 屈曲型骨折
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因肱骨下端受到压缩性的暴力所致。尺骨半月切迹向肱骨下端劈裂而分为内、外髁两片骨，故又称为肱骨髁间骨折。
3.粉碎型骨折 因肱骨下端受到压缩性的暴力所致。尺骨半月切迹向肱骨下端劈裂而分为内、外髁两片骨，故又称为肱骨髁间骨折。
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肱骨髁上骨折 病理分型（3） 垂直压缩性暴力 肱骨髁间T型骨折 粉碎型骨折
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临床表现 无移位骨折者，肘部可有肿胀、疼痛，肱骨髁上处有环形压痛，肘关节活动功能障碍。 有移位骨折，肘部疼痛、肿胀较明显，甚至出现张力性水疱，肱骨髁上处有骨擦音、异常活动和畸形。 伸直型肱骨髁上骨折肘部呈靴形样畸形，但肘后肱骨内、外髁和尺骨鹰嘴三点关系仍保持正常，这一点与肘关节脱位相鉴别。
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诊断要点 肱骨髁上骨折 受伤史 一般症状及局部骨折征 特殊体征： “靴状”畸形
并发症：神经损伤（正中及桡神经）、血管损伤（桡动脉）、肘内翻（多见） X线照片：肘部正侧位
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肱骨髁上骨折 与肘关节脱位区别 靴状畸形 伸肘 屈肘 正常的肘后三角
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肱骨髁上骨折 神经损伤 并发症 手指感觉障碍区 桡神经损伤垂腕 正中神经损伤 爪状手
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肱骨髁上骨折 血管损伤 并发症 缺血性肌肉挛缩：
由于供血不足引起肌肉变性，形成疤痕挛缩从而影响手部功能。多见肱骨髁上骨折、桡尺双骨折复位不当，包扎过紧、肢体严重受挤压。 表现：早期----剧痛，桡动脉搏动消失，手指屈曲状态，被动伸直手指疼痛加重，肢端肿、凉、绀、感觉迟钝。 晚期----“爪状手”、“铲状手”畸形，前臂变细，旋前位，腕及手指屈曲固定状态。
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肱骨髁上骨折 并发症 肘内翻畸形
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肱骨髁上骨折 伸直型肱骨髁上骨折X线 骨折线
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手法整复夹板外固定（临床常用） 介绍伸直型整复病例
肱骨髁上骨折 治疗方法 手法整复夹板外固定（临床常用） 介绍伸直型整复病例 对粉碎性T或Y型骨折、肿胀（水泡）宜先骨牵引，消肿或稳定后再作手法 保守治疗 手术治疗 钢板加螺钉坚强固定
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肱骨髁上骨折 张力性水泡
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肱骨髁上骨折 尺骨膺嘴骨牵引
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肱骨髁上骨折手法整复过程
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患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，做顺势拔伸牵引，纠正重叠移位。若远段旋前（或旋后），应首先纠正旋转移位，使前臂旋后（或旋前）。
肱骨髁上骨折手法整复 对抗牵引 纠正重叠移位 患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，做顺势拔伸牵引，纠正重叠移位。若远段旋前（或旋后），应首先纠正旋转移位，使前臂旋后（或旋前）。
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肱骨髁上骨折手法整复 对抗牵引 纠正重叠、旋转移位
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然后术者两手分别握住骨折远近端，相对挤压矫正侧方移位。
要点： 牵引下用双拇指推挤 纠正侧方移位
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肱骨髁上骨折手法整复 纠正前后移位 要点：环抱近端，拇指顶压远端，除除屈肘
纠正上述移位后若整复伸直型骨折，则以两拇指从肘后推按远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近端向后提拉，并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位的骨擦音。
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固定方法 伸直型骨折复位后固定肘关节于屈曲90°——110°位置3周。夹板长度应上达三角肌中部水平，内外侧夹板下达（或超过）肘关节，前侧板下至肘横纹，后侧板远端呈向前弧形弯曲，并嵌有铝钉，使最下一条布带斜跨肘关节缚扎而不致滑脱；采用杉树皮夹板固定时，最下一条布带不能斜跨肘关节，而在肘下仅扎内外侧夹板。为防止骨折远端后移，可在尺骨鹰嘴后方加一梯形垫；为防止内翻，可在骨折近端外侧及远端内侧分别加塔形垫。夹缚后用颈腕带悬吊。
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肱骨髁上骨折固定 伸直型固定后压垫放置示意图
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肱骨髁上骨折固定 四夹板固定
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屈曲型骨折应固定肘关节于屈曲40—60°位置1——2周，前后固定垫放置与伸直型骨折相反，以后逐渐屈曲至90°位置固定1---2周。如外固定后患肢出现血循环障碍，应立即松解全部外固定，置肘关节于屈曲45°位置进行观察。
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手术治疗 手术方法 1.闭合复位经皮克氏针内固定 2.切开复位内固定 适应症 1.手法复位失败 2.开放伤口，有污染可能 3.神经血管 损伤
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闭合复位经皮克氏针内固定
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切开复位内固定
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肱骨髁上骨折 治疗上的几个问题？ 手法整复时尺偏畸形一定要纠正，“宁桡勿尺” 侧方移位的纠正是关键，不必强求纠正前后移位
反复多次整复易发生骨化性肌炎 手术治疗选择要慎重 肘内翻：发生率高占60%~70%， 研究表明与前臂重力、骨骺损伤、 尺偏移位、再移位、固定有关 肘内翻畸形的纠正手术宜在骨骺闭合后进行
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思考题 1．整复肱骨内上髁三度骨折中，能使前臂屈肌紧张将骨块拉出的做法是(多选)CE A．内旋前臂 B．内翻肘关节 C．极度背伸手指及腕关节
D．极度屈曲腕关节 E．将前臂旋后外展 2、肱骨髁上骨折的临床分型是 多选 。 A、屈曲型 B、伸直型 C、粉碎型 D、内翻型 E、 外翻型 3、伸直型肱骨髁上骨折的整复手法是（ 多选 ） A对抗拔伸 B两侧挤压远近断端 C前后推拉远近断端 D徐徐屈肘 4、有移位的伸直型肱骨髁上骨折，下列哪项临床表现不正确（ ） A肱骨髁移向后方 B肱骨干移向前方 C骨折线由后下方斜向前上方 D易合并血管神经损伤 5．整复肱骨内上髁三度骨折中，能使前臂屈肌紧张将骨块 D．极度屈曲腕关节 E．将前臂旋后外展 6、肱骨髁上骨折分为 和 。 7、肱骨髁上骨折容易并发 畸形； 8、试述肱骨髁上骨折的病因、分类、整复及治疗的方法。 9、肱骨髁上骨折与肘关节后脱位的鉴别诊断要点是什么。
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