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甲状腺疾病的CT鉴别诊断
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甲状腺结节(thyroid nodule)
定义： 甲状腺结节指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变 Schlumberger M et al. Non toxic goiter and thyroid neoplasia. In William s’ Textbook of Endocrinology, edn 10, 2003: (Eds Larsen PR et al.) Philadelphia: WB Saunders
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流行病学： 一般人群中甲状腺结节的患病率： 触诊3%-7%，超声20%-70% 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5-15%
Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi R, Hegedüs L, Vitti P; AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules. American Association Of Clinical Endocrinologists, Associazione Medici Endocrinologi, and EuropeanThyroid Association Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Endocr Pract. 2010, 16 Suppl 1:1-43. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F, Schlumberger M, Sherman SI,teward D, Tuttle RM. The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Revised management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 2009, 19:
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病因及分类： 依病因分为： 增生性结节性甲状腺肿 肿瘤性结节：良性肿瘤、恶性肿瘤 囊肿 炎症性结节
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诊断： 核心：鉴别结节的良、恶性 详细病史采集和全面体格检查是正确诊断基础
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临床表现： 查体或超声检查发现 多数无症状 极少数有局部压迫表现 少数有甲状腺功能异常，甲亢或甲减表现
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病史： 重点关注： 年龄 性别 头颈部放射线检查治疗史 结节大小、增长速度 局部症状 甲状腺功能异常相关症状
家族史：甲状腺髓样癌、MEN2型等
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体格检查： 应重点关注： 结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等
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提示恶性病变可能的临床证据 有颈部放射线检查治疗史 有甲状腺髓样癌或MEN2(多发性内分泌腺瘤病2型)家族史 年龄小于20岁或大于70岁
男性 结节短期内明显增大 出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困 难和呼吸困难 结节质地硬、形状不规则、固定 伴颈部淋巴结肿大 Hegedüs L. Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med. 2004, 351:
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实验室检查： 甲状腺功能检查： 所有甲状腺结节患者都检测血清TSH和甲状腺激素水平 绝大多数恶性结节患者甲状腺功能正常
该结节几乎都是良性
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血清抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和 抗甲状腺球蛋白抗体 (TgAb)检查：
是桥本甲状腺炎的临床诊断指标 但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能， 少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤
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甲状腺球蛋白（Tg）水平测定 血清降钙素(CT)水平的测定 多种甲状腺疾病可导致血清Tg水平升高，测定Tg对鉴别结节的良、恶性没有帮助
对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平
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辅助检查： 甲状腺超声检查 甲状腺核素显像 甲状腺CT和MRI检查 甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）
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甲状腺超声检查： 评价甲状腺结节敏感的检查方法 判别结节性质，以及超声引导下对甲状腺结节进行定 位、穿 刺、治疗和随诊
所有怀疑有或已有甲状腺结节患者都需行此项检查 检查包括：结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、 内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况
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甲状腺超声检查提示结节恶性变的特征： 1、微小钙化 2、结节边缘不规则 3、结节内血流信号紊乱
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对高清晰甲状腺超声检查特征的评价： 三个特征特异性高，均达到>80%，但敏感性较低，29%-77.5%。
单独一项特征不足以诊断恶性病变。 但如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%。
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甲状腺CT和MRI检查： 在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面， CT或MRI不如 超声敏感，故不推荐常规使用
在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨 后甲状腺肿上有特殊诊断价值 注：摘自《中国甲状腺疾病诊治指南》中华医学会内分泌学分会
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影像解剖：
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CT扫描方法： 取仰卧位，颈部尽量仰伸，扫描范围从口咽部至锁骨上缘
层厚/层距3~5mm，对比剂为80~100ml，高压注射器经肘部静脉团注，速率2.5～3.0ml/s，延迟50～60s进行扫描；增强后 3min内甲状腺强化最明显 正常甲状腺含碘量比周围软组织高，故CT平扫呈高密度，密度均匀，边缘清楚，CT值约值为128.6±35 HU，增强扫描后甲状腺呈均匀性显著强化 观察甲状腺病变宜采用窄窗宽、高窗位
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正常CT图像
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甲状腺癌(Thyroid Carcinoma)
大约占所有癌症的1%，内分泌系统恶性肿瘤的首位 占甲状腺全部肿瘤的10% 以女性发病较多，男女之比1∶2~4 较多发生于青壮年，其平均发病年龄为40岁左右 甲状腺恶性肿瘤中，腺癌占绝大多数，而源自间质的仅占1%
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病因： 确切病因目前不确定，甲状腺癌的发生可能与下列因素有关： 1、遗传因素：约5～10%甲状腺髓样癌有明显的家族史
2、碘：碘和TSH 摄碘过量或缺碘 3、良性甲状腺病变癌变 ：甲状腺腺瘤、慢性甲状腺炎、 结节性甲状腺肿或某些毒性甲状腺肿发生癌变 4、放射性损伤 ：在婴幼期曾接受上纵隔或颈部放射的儿童 尤易发生甲状腺癌
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约占20%。其患者的平均年龄较乳头状癌者大。主要是通过血液转移到肺、骨和肝。其预后不及乳头状腺癌好 3、髓样癌：
1、乳头状腺癌： 约占70%。发病年龄分布广，可发生于10岁以下儿童至百岁老人；一般分化良好，恶性程度低。乳头状腺癌叶有完整的包膜，到后期可穿破包膜而侵及周围组织，播用途径主要是淋巴道，其次是血液转移到肺或骨 2、滤泡状腺癌： 约占20%。其患者的平均年龄较乳头状癌者大。主要是通过血液转移到肺、骨和肝。其预后不及乳头状腺癌好 3、髓样癌： 占2～5%。发病年龄多为中老年。肿瘤具有分泌甲状腺降钙素以及伴发嗜铬细胞瘤和甲状腺增生（MENⅡ）的特点 4、未分化癌： 占甲状腺癌的5%，中年以上男性多见；生长迅速，预后差
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平扫：甲状腺左叶后缘中断（箭） 增强：甲状腺边缘中断征消失（箭） 病灶与甲状腺交界区清晰 瘤体与甲状腺边缘较平扫模糊
平扫：甲状腺左叶后缘中断（箭） 增强：甲状腺边缘中断征消失（箭） 病灶与甲状腺交界区清晰 瘤体与甲状腺边缘较平扫模糊 左侧甲状腺乳头状癌
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右侧叶后缘乳头状癌
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右侧叶近峡部微小癌（0.3cm）
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右侧叶下极乳头状癌，伴淋巴结转移
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甲状腺左叶乳头状癌 内见钙化增强后瘤体内强化的壁结节（箭头）
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右侧叶中极乳头状癌，沙粒样钙化
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甲状腺右叶乳头状癌右侧颈部淋巴结转移，内见细颗粒状钙化（箭） 甲状腺左叶多发微小乳头状癌（箭）
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左侧甲状腺低分化癌，向前浸润皮肤（粗箭）、向内浸润甲状腺峡部（箭头） 及气管（细箭）
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甲状腺癌的CT表现： 1、平扫多呈低密度，增强后不同程度强化，轮廓较平扫模糊， 范围缩小 2、多不规则形 3、瘤体包膜不完整
4、瘤体钙化 ：约占半数+，多位于病灶内，沙粒样钙化为 乳头状癌较具特征性表现 5、瘤体囊变：囊变常不完全，增强后多见强化的壁结节 6、淋巴结转移 ，乳头状癌最常见，早期即可出现 7、周围结构浸润
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甲状腺癌的淋巴结转移： 转移部位为颈静脉链周围淋巴结，其中又以颈下深组(LevelⅣ)最多见，颈上(Level Ⅱ) 、中深组(LevelⅢ)次之，其他依次为气管食管沟、甲状腺周围淋巴结(LevelⅥ) ，上纵隔(Level VII)亦为淋巴结转移的好发部位，少有咽后组及颈后三角区(Level V)淋巴结转移。
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颈淋巴结分区 美国耳鼻咽头颈外科基金学会将颈部淋巴结分为6个区： 第Ⅰ区(Level 1) 包括颏下及颌下淋巴结 第Ⅱ区(Level Ⅱ) 为颈内静脉淋巴结上组，起自颅底至舌骨水平， 前界为胸骨舌骨肌 侧缘，后界为胸骨锁乳突肌后缘 第Ⅲ区(LevelⅢ) 为颈内静脉淋巴结中组 自舌骨水平面至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界同Ⅱ区 第Ⅳ区(LevelⅣ) 为颈内静脉淋巴结下组 自肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上，前后界同Ⅱ区 第V区(Level V) 为颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋巴结， 前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌，下界为锁骨 第Ⅵ区(LevelⅥ) 为颈前隙淋巴结，亦称内脏周围淋巴结 包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结 两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝 第VII区（Level VII）为胸骨上缘至主动脉弓上缘的上纵隔区
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图示：双侧甲状腺癌伴左颈下深组淋巴结转移； 左侧颈动、静脉后方淋巴结有明显囊性变，内侧囊壁可见明显强化结节
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图示：双颈中深组及右侧气管食管沟多发淋巴结肿大， 右颈深组淋巴结明显强化，淋巴结内有多个小结节状钙化。
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约85%的甲状腺癌转移淋巴结边缘规则，无明显外侵征象
甲状腺癌转移淋巴结血供丰富，且有吸碘特性，80%以上可有明显强化，略低于正常甲状腺或与正常甲状腺密度一致 淋巴结囊性变、壁内明显强化的乳头状结节（乳头状癌的特征性改变，25%～28%的甲状腺乳头状癌转移淋巴结有此特征性征象） 淋巴结内细颗粒状或小结节状钙化（乳头状癌的特征性改变） 与上呼吸道、消化道鳞癌相比，甲状腺癌颈部转移淋巴结相对较小，尤其以气管食管沟区更为突出，如果有甲状腺癌病史，颈静脉链周围有≥5 mm的淋巴结即须警惕转移的可能
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结节性甲状腺肿(Nodular Goiter)
地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节 。是单纯性甲状腺肿自然演变的一种晚期表现 由于体内甲状腺激素相对不足致使垂体TSH分泌增多，导致甲状腺反复增生，伴有各种退性性变，最终形成结节
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多见于中年女性,发病年龄一般大于30岁 结节性甲状腺肿患者，部分结节可出现功能自主性，称为毒性结节性甲状腺肿或称Plummer 病 有些结节性甲状腺肿，由于上皮细胞的过度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳头状腺瘤，也可形成甲状腺癌
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增强:甲状腺后缘小结节影，边界清晰（箭）
平扫:左侧甲状腺密度均匀，未见瘤体 增强:甲状腺后缘小结节影，边界清晰（箭）
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右侧甲状腺内数枚细颗粒状钙化（箭）,钙化位于低密度的瘤体（箭头）
周围左侧甲状腺肿大，甲状腺外缘弧状钙化（箭）
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结节性甲状腺肿的CT表现： 甲状腺弥漫性或一侧性增大 多个大小不等的、结节状、类圆形低密度区，边缘多较清楚
结节内可出血、囊变，有时囊变区可见结节 常以实性结节与囊变或出血性结节共存为其特征 毒性结节性甲状腺肿的CT特征与结节性甲状腺肿相同，但临床表现不同
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平扫:左侧甲状腺囊变，囊外壁显示欠清（箭头）甲状腺峡部瘤体，边缘较清晰（箭）
增强:左侧囊变瘤体内外壁显示清晰，囊壁光滑（箭头）甲状腺峡部病灶较平扫显示更清晰(箭)
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结节性甲状腺肿部分囊变
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甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）
起源于甲状腺滤泡组织，最常见的甲状腺良性肿瘤 一般单发结节，多个者少见 瘤体呈园形或卵园形，局限于一侧腺体内，一般有完整的包膜。质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，边界清楚 可发生于任何年龄，常发生于40岁以下，20-30岁女性最常见；生长缓慢，大部分病人无任何症状
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甲状腺腺瘤CT表现： 1、甲状腺滤泡性腺瘤： 2、甲状腺乳头状腺瘤(又称乳头状囊腺病)
最常见类型，且多为单个实性结节，表现为一侧甲状腺内有单个低密度结节病灶，以平扫及增强扫描其边缘都光滑清楚为特征。瘤内密度均匀，增强后瘤体内可见实体部分强化，强化程度可高于甲状腺。可见瘤周完整强化环，腺体包膜完整，无颈淋巴结转移。瘤体通常无坏死、囊变；钙化少见 2、甲状腺乳头状腺瘤(又称乳头状囊腺病) 乳头状腺瘤为单个的囊、实性结节，囊性可占结节的大部分。囊壁较厚，但边缘清楚，可见壁上结节。增强扫描后囊壁和壁上结节均可强化
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CT表现 3、高功能甲状腺腺瘤：(又称毒性甲状腺腺瘤) 本病少见，多见于女性，以30～40岁多见 临床上病人有甲亢症状，但无突眼
单发实性结节；瘤组织边界清楚瘤 实质区见陈旧性出血、坏死、囊性变、玻璃样变、纤维化、钙化 周围甲状腺组织常萎缩
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左侧叶腺瘤：边缘光滑，强化均匀、明显
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腺瘤囊变：内壁光整，瘤周完整强化环
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亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis，SAT）
De Quervain（德奎尔）1904年报告 分类：亚急性肉芽肿性甲状腺炎 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 自限性、非化脓性炎性疾病，最常见的甲状腺疼痛性疾病，可在数周或数月内自然消退,亦可复发 发病具有季节性，冬、春季是其发病的高峰 好发于 30～50岁的中青年女性，男女发病为 1:22 Fatourechi V，Aniszewki JP，Fatourechi GE，et al． Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort: Olmsted County，Minnesota，study．J Clin Endocrinol Metab，2003，88: 2100
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①甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染的症状和体征: 发热、乏力、食欲缺乏、颈部淋巴结肿大等 ②血沉加快 ③一过性甲状腺机能亢进
SAT 诊断标准包括: ①甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染的症状和体征: 发热、乏力、食欲缺乏、颈部淋巴结肿大等 ②血沉加快 ③一过性甲状腺机能亢进 ④131I 摄取率受抑制 ⑤甲状腺自身抗体TMAb、TGAb 阴性或低滴度阳性 ⑥甲状腺穿刺或活检，有多核巨细胞或肉芽肿改变 符合其中4条即可以诊断 Iitaka M，Momotani N，Ishii J，et al.Incidence of subacute thyroidlitis recurrences after a prolonged latency: 24-year survey.J Clin Endocrinol Metab,1996,81 : 466
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局限性亚甲炎
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局限性亚甲炎
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弥漫性亚甲炎
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甲状腺结节CT鉴别诊断： 1、数目：结甲：多个结节、双侧 甲癌：单个居多，可有二个，多同侧 腺瘤：多为单个 亚甲炎：局限或弥漫
2、形态：甲癌：形态多不规则，微小癌形态可较规则； 结甲：形态多样，大小各一 腺瘤：形态多较规则，类圆形多见 亚甲炎：形态多不规则，可见病灶内的“岛征”
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3、边缘：癌肿边缘不清，包膜不完整，边缘中断征
良性结节：多边缘清楚，包膜完整 亚甲炎:包膜完整或中断，中断者病灶边缘可见渗出 4、强化：病灶强化程度对鉴别诊断价值相对不大； 癌肿：强化多不均匀，或有不规则坏死区，增强后边缘 较平扫模糊，相对低密度区范围缩小 结甲：强化多较均匀，增强后边缘清晰 腺瘤：瘤体强化较明显，可高于正常甲状腺，边缘清楚 可见瘤周完整强化环 亚甲炎：强化较弱，可以均匀强化，也可强化不均匀
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5、囊变：癌肿：囊变或坏死不充分，常见强化壁结节
结甲：囊变完全，增强后未见明显强化的壁结节 腺瘤：囊变少见，囊壁光滑 亚甲炎：囊变罕见 6、钙化：癌肿：多见，多位于瘤体内，细颗粒状钙化具特征性 结甲：不规则、条片状、弧形钙化较多见，多位于 病灶边缘 腺瘤：钙化少见 亚甲炎：钙化少见 7、其他：淋巴结增大对癌肿诊断有帮助 颈静脉内出现癌栓及颈前肌侵犯等更支持甲状腺癌
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注意： 任何引起甲状腺贮碘功能破坏的病变，CT均可表现为平扫密度及增强程度减低，与结节病灶间的密度及增强程度差异缩小，掩盖甲状腺结节而导致漏诊，尤其是甲状腺炎等弥漫性病变 多种性质的甲状腺结节可同时发生，除一元论考虑外，要考虑多种病灶合并存在
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值得注意的几点： 结节的良、恶性与结节的大小无关； （直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见） 结节的良、恶性与结节是否可触及无关；
结节的良、恶性与结节单发或多发无关； 结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关
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右侧甲状腺结节未见甲状腺边缘中断征（箭头示）
左叶甲状腺癌、右叶结节性甲状腺肿 平扫示左叶甲状腺不规则低密度瘤体，界清，相应甲状腺边缘中断（箭示） 增强后瘤体边缘强化明显，与周围甲状腺组织分界不清，甲状腺边缘中断征消失（箭示） 右侧甲状腺结节未见甲状腺边缘中断征（箭头示）
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右侧叶结节性甲状腺肿；左侧叶乳头状癌
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甲状腺弥漫性病变 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 日本学者Hashimoto于1912年首先报道
桥本病 Hashimoto’s disease (HT) Chronic lymphocytic thyroiditis (CLT) 自身免疫性甲状腺炎 Chronic autoimmune thyroiditis (AIT)
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自身免疫性甲状腺炎分类 分型0 特点 1型自身免疫 性甲状腺炎 (桥本病1型) 1A 有甲状腺肿
甲状腺功能正常促甲状腺激素(TSH)水平正常, 常有抗甲状腺球蛋白(Tg)和甲状腺过氧化物 酶(TPO)抗体存在。 1B 无甲状腺肿 2型自身免疫 (桥本病2型) 2A 有甲状腺肿(经典桥本病) 持续存在甲减TSH水平升高,常有抗Tg和TPO抗 体存在，一些2B型伴有阻断型TSH受体抗体存 在。 2B 无甲状腺肿(原发性粘液 性水肿，萎缩性甲状腺炎) 2C 暂时加重的甲状腺炎 可能开始表现为暂时的甲状腺毒症(血清甲状 腺激素升高伴有甲状腺摄碘率减低), 然后经 常出现暂时性甲减。但患者也可表现为暂时 性甲减而没有之前的甲状腺毒症。抗Tg和TPO 抗体存在。 3型自身免疫 (Graves病) 3A甲状腺功能亢进的Graves病 甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常而TSH被抑 制，有刺激型TSH受体抗体存在，抗Tg和TPO 抗体也常存在。 3B甲状腺功能正常的Graves病 3C甲状腺功能减低的Graves病 眼病伴有甲状腺功能减低，有诊断水平的刺 激型或阻断型TSH受体抗体可被发现，常有抗 Tg和TPO抗体存在。
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实验室检查和辅助检查 甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常 自身抗体： TPOAb， TgAb 明显增高
甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域(可多发，不均)或甲状腺结节 核素扫描：分布不均的 “破补丁” 现象，不作为诊断常规 FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见浆细胞、巨细胞，背景较多淋巴细胞浸润
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慢性淋巴细胞性甲状腺炎CT表现 2、表面光滑，也可形成结节状 3、腺体内密度均匀减低，增强后均匀强化，强化幅度较正常甲状腺组织低
1、甲状腺两叶弥漫性对称性肿大，也可一侧肿大 2、表面光滑，也可形成结节状 3、腺体内密度均匀减低，增强后均匀强化，强化幅度较正常甲状腺组织低 4、内部可有小的囊性变；可合并结节性甲状腺肿，密度不均
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甲状腺淋巴瘤 包括原发性甲状腺淋巴瘤及全身性淋巴瘤累及甲状腺
原发性甲状腺恶性淋巴瘤（PTML）是指原发于甲状腺的淋巴瘤，为少见的甲状腺恶性肿瘤。常发生于中老年人， 女性多于男性，男女比例为1：2.7
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甲状腺疾病CT诊断思路 颈部多发淋巴结 甲状腺淋巴瘤
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