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心电图的基础知识 Basic knowledge of electrocardiogram 浙江大学医学院附属第一医院心内科 张力
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心电图 是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。
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心电图图形
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心电图的临床意义 对于各种心律失常、传导阻滞的诊断有肯定价值 特征性心电图改变以及演变是诊断心肌梗死的可靠和实用方法
有助于心肌受损、供血不足、心包炎、药物和电解质紊乱等诊断 可提示心脏房室肥大 用于监测危重病人、外科手术、麻醉、心导管检查等以及航天、登山运动员的心脏情况 注意：心电图不是万能的！！
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正常图形是怎样的？异常呢？ 心电图是如何产生的？ 怎样与病人相连的？
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心电发生的原理和心电向量的概念 Principles and Conceptions
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心电活动产生的基本过程 静息状态 —— 心肌细胞膜外具正电荷，膜内具负电荷，两侧保持平衡，无电位变化。 - + K+
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心电活动产生的基本过程 除极化——一端的细胞膜受到一定程度的刺激，对离子的通透性发生改变，引起膜内外离子的流动，使膜外变负，膜内变正。
- + - + - + - + - + - + - + - + Na+ 除极方向 - + 电偶的方向:电偶正极所指的方向 电偶方向
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心电活动产生的基本过程 复极化——心肌细胞完成除极后，经多种离子后续移动及离子泵的耗能调整，使心肌细胞恢复到细胞膜外呈正电荷，膜内呈负电荷，恢复到静息电位水平。 - + - + - + - + - + - + - + - + 复极方向 - + 电偶方向
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除极方向与电流的关系 除极方向 - +
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心脏电位强度的相关因素 与心肌细胞数量成正比 与电极位置和心肌细胞间的距离成反比
与电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角越大，电位越弱
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心电向量 由心脏所产生的心电位变化不仅具有量值，而且还具有方向性，故称心电向量。 综合心电向量:对多个心电向量进行综合处理。
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合成方法
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瞬时综合心电向量 代表一瞬间无数心肌细胞电活动的总合情况。 心电向量环 P向量环 QRS环 T环
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立体空间向量环
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归纳 立体心电向量环第一次投影 平面心电向量环第二次投影 瞬时综合心电向量 心肌细胞极化 心电向量 心电图 电偶
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导联系统 Lead System
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心电图导联 将电极置于人体的任何两点并用导线与心电图机连接，这种连接方式和装置称为心电图导联
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标准导联 亦称双极肢体导联，反映两个肢体之间的电位差
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位置 Ⅰ导联：左上肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连
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位置 Ⅱ导联：左下肢电极与心电图机的正极端相连，右上肢电极与负极端相连
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位置 Ⅲ导联：将左下肢与心电图机的正极端相连，左上肢电极与负极端相联
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图形
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单极导联 单极导联：心电图机的负极接在中心电端上（无干电极），把探查电极接在人体任一点上，就可以测得该点的电位变化。
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中心电端(零电位） Wilson提出把左上肢，右上肢和左下肢的三个电位各通过5000欧姆高电阻，用导线连接在一点，称为中心电端
理论和实践均证明，中心电端的电位在整个心脏激动过程中的每一瞬间始终稳定，接近于零
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单极肢体导联 将心电图机的负极与中心电端连接，探查电极在连接在人体的左上肢，右上肢或左下肢，分别得出左上肢单极导联（VL）、右上肢单极导联（VR）和左下肢单极导联（VF）
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加压单极肢体导联 Gold-berger提出在描记某一肢体的单极导联心电图时，将该肢体与中心电端相连接的高电阻断开，这样就可使心电图波形的振幅增加50％，这种导联方式称为加压单极肢体导联
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图形
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胸导联 亦是一种单极导联，把探查电极放置在胸前的一定部位，这就是单极胸导联
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导联位置 Vl：胸骨右缘第四肋间隙 V2：胸骨左缘第四肋间隙 V3：V2与V4的连线中点 V4：左锁骨中线第五肋间
腋前线 腋中线 Vl：胸骨右缘第四肋间隙 V2：胸骨左缘第四肋间隙 V3：V2与V4的连线中点 V4：左锁骨中线第五肋间 V5：左腋前线与V4同一水平 V6：左腋中线与V4同一水平 V1 V2 V3 V6 V4 V5
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导联轴 某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴 爱因托芬三角学说 标准导联的导联轴可以画一个等边三角形来表示 六轴系统
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胸导联的导联轴
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心电图产生的原理 检测电极方位与心肌除极波形方向的关系
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图形
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心电图的测量方法 时间、电压的测量 各波形的测量 平均心电轴
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心电图各波段组成、命名和意义 3个波 P波 QRS波 T波 2个段 P—R段 ST段 2个间期 P—R间期 Q—T间期
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心电图测量--时间、电压的测量 1.心电图记录纸是一种1mm X 1mm的方格坐标记录纸 2. 横坐标代表时间
每一小格为lmm相当于0.04s，5小格为0.2s
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心电图测量--时间、电压的测量 纵坐标代表电压 lmV的定标电压，正好能将心电记录器上的描笔上下移动l0mm
一小格为lmm，相当于0.1mV的电位差 5小格为5mm，相当于0.5mV。
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心电图测量--各波时距的测量 自波形起点的内缘开始，至波形终点内缘 向上的波从基线的下缘开始上升处量到终点
向下的波则从基线上缘开始下降处量到终点
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心率的测量 测量若干个（5个以上）P—P或R—R间隔，求平均数 用下列公式计算出心率 60 心率（次／分）= P—P或R—R(s)
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间期的测量 P-R间期 Q-T间期
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各波高度和深度的测量 测量向上的波高度时，从等电位线上缘垂直量至波形的顶端 测量向下的波的深度时，从等电位线下缘垂直量到该波的最低处。
所测量的振幅可以mm（一小格）计。
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平均心电轴的检测和意义 平均心电轴：将心房除极，心室除极与复极过程中产生的多个瞬间综合心电向量，各自再综合成一个主轴向量
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检测方法 根据主波方向估测 振幅法
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临床意义 平均心电轴正常人可变动于0º90º之间
心电轴在0º-30º之间者为“电轴轻度左偏”，-30º-90º为电轴左偏，见于横位心（肥胖体型、晚期妊娠及重症腹水等）、左心室肥大、左前分支阻滞等。
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临床意义 心电轴达+90+110º之间，则称为“电轴轻度右偏”，见于正常垂位心、右心室肥大等；
电轴>+110º 为“电轴右偏”，见于左后分支阻滞、重症右心室肥大、部分右心室流出道增大等。
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正常心电图各波形成的特点及正常值
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P波 方向：Ι、Ⅱ、aVF、V4~V6直立，aVR倒置，其余导联可低平、倒置或双向。 时间（宽度）：<0.11s。
电压（振幅）：肢导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.2 mV。
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P波 P波的振幅和宽度超过正常范围即为异常，表示心房肥大或房内传导阻滞。
P波在avR导联直立，Ⅱ、avF导联倒置，称为逆行型P波，表示冲动起源于房室交界区。
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P-R间期 正常成人P-R间期为0.12 ~ 0.20s之间 测定P-R间期应选择P波最宽，QRS波群起点清楚，最好有q波的导联，一般选择Ⅱ导联
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QRS波群 代表全部心室肌除极的电位变化 命名：Q波为首先出现的负向波 R波为首先出现的正向波 R波后出现的负向波为S波
S波后出现的正向波为R’波 R’波后出现的负向波为S’波 若整个波均为负向，则称QS型
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QRS波群命名示意图
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QRS波形特点与正常值 ⑴ 时限：0.06～0.10S， <0.12S ⑵ 波形：在V1～V6中，rS→RS→Rs ⑶ 振幅
肢导:QRS ≥ 0.5mV, 胸导: QRS ≥ 0.8mV；低于此值为低电压 R V1≤1.0 mV RV5≤2.5mV RV1+SV5≤1.05 mV RV5+SV1≤4.0 mV (3.5 mV) V1 R/S<1 V5 R/S>1 q波：深度<同导联1／4 R波，时限<0.04S v1、v2导联一般无q波，但可呈QS型
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胸导联QRS波形的演变
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Q波 正常Q波振幅不超过同导联R波的1/4，时间不超过0.04s。 V1、V2导联不应有q波，但可以呈QS型 avR导联可呈QS或Qr型
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S-T段 正常的ST段为一等电位线，但可有轻度向上或向下偏移。
正常人S-T段压低在R波为主的导联上不应超过0.5mm；而S-T段抬高除V1-2导联可抬高3mm外，其余导联不应超过1mm 测定S-T段要在J点后0.04s处，与T-P段（等电线）的标准基线作比较 如心率过快至T-P段融合，便以P-R作为对照基线测定之。
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T波 形状 可有多种不同形状，这取决于T向量环在各导联轴上的投影。
一般情况是，直立T波低园而宽大，其近肢（T波起始点至波峰或波谷）的坡度较远肢（T波远峰或汉清至T波终末）为小，使波形不对称。如两肢对称，是异常现象
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T波 方向 正常方向多与QRS波群的主波方向一致 Ⅰ、Ⅱ、V4～V5导联直立，avR导联倒置。
Ⅲ、avL、avF、V1-3导联可以直立，双向或倒置 但若V1导联直立，V3导联就不应倒置。
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T波 振幅 胸前导联中，T波较高，V2～V4导联可高达1.5mv，但不应超过1.5mv，V1的T波不超过0.4mv，一般不超过0.6mv。在R波为主的导联上，T波不应低于R波的1/10；Tv5>Tv1。
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谢谢
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