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泌尿系统梗阻 上海市第六人民医院 傅强 二〇 〇七年四月
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目的要求 一、概论 （了解病理生理改变） 二、掌握前列腺增生症的诊断和处理原则 三、熟悉前列腺增生症的病理生理机制
四、了解前列腺增生症的病因 五、掌握前列腺增生症的手术指征 六、掌握前列腺增生症的药物治疗原则
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概 论
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概论 泌尿系统从肾小管、集合管、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱至尿道。管腔梗阻影响尿液的分泌和排出 泌尿系统保持通常是维持正常肾功能的必要条件。
泌尿系统梗阻部位近段尿液淤积，可导致肾功能损害，双侧梗阻，导致肾功能衰竭。
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概论 尿路梗阻性病变在泌尿外科最常见，而且多继发或并发其他泌尿外科疾病。 尿路梗阻导致感染和形成结石，感染和结石又会加重梗阻的程度。
梗阻、感染、结石可互为因果关系，在诊断和治疗尿路梗阻性疾病时要特别注意这一点。
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概论 根据梗阻发生的原因分机械性和动力性 1 机械性梗阻 先天性梗阻 后天性梗阻 2 动力性梗阻 根据梗阻发生的部位 1 上尿路梗阻
1 机械性梗阻 先天性梗阻 后天性梗阻 2 动力性梗阻 根据梗阻发生的部位 1 上尿路梗阻 2 下尿路梗阻
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梗阻病因
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正常静脉尿路造影
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肾输尿管积水
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输尿管梗阻
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双肾积水
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肾输尿管积水
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病理生理 （1）基本病理改变是梗阻以上的尿路 扩张，导致肾积水，肾组织缺氧 和萎缩 （2）下尿路梗阻，残余尿 （3）泌尿系感染，菌血症
（4）肾功能损害
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良性前列腺增生症 Benign Prostatic Hyperplasia
上海市第六人民医院 傅强 二〇 〇六年五月 各位专家，大家下午好！我先做一下自我介绍：我是MSD公司负责保列治在粤东地区的临床推广。保列治在中国上市已经是第十一个年头，大家在临床中对保列治的使用已经非常熟悉；而我负责保列治的推广已有几年光景，对保列治的感情也特别深厚。大家今天下午能在百忙之中来到这个会场令我倍感荣幸，我相信接下来的内容分享一定会让您感觉不虚此行。幻灯片大概需要一小时左右的时间，接下来有十道有奖问答的题目。欢迎大家踊跃发言。会议结束后有给大家安排丰盛的自助晚餐，在用餐间，各位专家可以相互交流。
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内容提要 BPH流行病学资料 BPH病因 BPH临床诊断 BPH治疗
我们的内容主要有以下几点：BPH流行病学资料——我们可以看一下BPH在我们生活中位置； BPH病人剖析——了解BPH患者的关注点，BPH的危险因素以及治疗模式；接着和大家分享BPH的最新治疗动向，当然药物治疗的比例提高使我们不得不更加关注药物治疗——这也是我们内科医生关注最多的部分。还有会向大家推荐一具有循证医学典范之称的药物工具。
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BPH流行病学资料 50 岁以上男性约有 50% 患BPH 80 岁以上达到 80% 至 100%
BPH在国外流行病学的资料中表明： 50岁以上男性约有50%患良性前列腺增生症；80岁以上患病者达到80%至100%，这也同样适用于中国。说明了BPH已经是一种非常普遍的老年男性疾病，只是我们还未充分意识到这种疾病的严重性和普遍性。随着大家生活质量的健康意识的提高，会有越来越多的人关注BPH。当然这更离不开我们临床医生的辛勤工作。 Proscar DTC Campaign Evaluation Study
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诊断率 被访者：1207名有BPH症状的50岁以上男性
没有被诊断是因为患者不BPH疾病不了解，因而没有主诉症状，没有引起诊断医生的关注。这也说明BPH的治疗是需要医生和患者的相互配合，共同努力
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前列腺疾病: 根本原因的发现 中国的太监 早在公元前8世纪，中国皇帝就用太监保护妃子。中国皇帝将男子阉割去势后，留在宫中做侍从，专门护卫妃子。 早在公元前8世纪，中国皇帝就用太监保护妃子。中国皇帝将男子阉割去势后，留在宫中做侍从，尤其是护卫妃子。 意大利的阉割歌手专门在教堂唱次高音。在17和18世纪的意大利，每年都有4000－5000名男孩做阉割手术，目的就是培养他们在教堂唱次高音。根据杰金斯(Lancet 351: , 1998)报告：“最著名的阉割歌手是卡洛斯.布拉奇（1705－1782），艺名叫法里奈黎，他有一副传奇式的歌喉，能跨从C3 (131 Hz) 小调到 D6 (1175 Hz)大调的三个八度音阶 。他的肺活量也非常大，可以持续一分钟唱一个音符而不需要换气。” 多米尼加共和国的小阴茎人（“12岁阴茎人”）有遗传性5α还原酶缺乏，到成年时前列腺还不发育。 对后一组人群的详细研究导致了最终发现一种新药非那雄胺（保列治）。现在这种药在世界各地广泛用于治疗良性前列腺增生症的症状。
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意大利的阉割歌手 在17和18世纪的意大利，每年约有4,000－5,000名男孩做阉割手术，目的就是培养他们在教堂唱次高音
“最著名的阉割歌手是卡洛斯.布拉奇（1705－1782），艺名叫法里奈黎， 他有一副传奇式的歌喉，能跨从C3 (131 Hz) 小调到 D6 (1175 Hz)大调的三个八度音阶 。 他的肺活量也非常大，可以持续一分钟唱一个音符而不需要换气。"
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多米尼加共和国的 小阴茎人（12岁阴茎人） 这些人有遗传性5α还原酶缺乏，到成年时前列腺还不发育。
对这一组人群的详细研究最终导致了保列治的发明。
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BPH 的病因不明(一) 年龄和有功能睾丸，发育前期摘除睾丸，无BPH 尿道周围前列腺基质和腺体增生 双氢睾酮增加
雄性激素和雌性激素平衡失调 衰老时血浆睾酮下降，但 DHT 不下降 5还原酶 I 型主要在肺、皮肤、肝，小部分在前列腺 II型在前列腺
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特异性地抑制5-还原酶即能抑制DHT生成，就可能阻断BPH的重要致病因素
研发5-还原酶抑制剂的理论基础 特异性地抑制5-还原酶即能抑制DHT生成，就可能阻断BPH的重要致病因素 OH OH NADPH 5 -还原酶 O O H 睾丸酮 双氢睾丸酮 CONHC(CH ) 3 3 O N 5a还原酶抑制剂 H H Stoner E, Guess H. Treatment of benign prostatic hyperplasia with 5-reductase inhibitors. The Endocrinologist. 1995;5:1-7.
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高脂肪饮食与前列腺增生 大鼠前列腺分叶解剖。SV：精囊，DD输精管，VP：前列腺腹侧叶，La：侧叶。前列腺背侧叶位于尿道后方。A：喂养低胆固醇饮食后前列腺的形状和大小，B：喂养高胆固醇饮食后前列腺的形状和大小，C：腹部切开后暴露膀胱、前列腺腹侧叶，D：解剖后的前列腺各叶 高胆固醇和低胆固醇饮食对前列腺的影响. Prostate: 前列腺湿重，Ventral：腹侧叶湿重，La %,Do：侧叶和背侧叶湿重
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BPH 的临床表现 一、尿频 二、夜尿增多 三、尿流变细 四、排尿无力 五、射程缩短 六、尿失禁 七、尿潴留
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国际前列腺症状评分表(IPSS)
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BPH的并发症 一、膀胱感染 二、膀胱憩室 三、膀胱结石 四、膀胱功能异常 五、肾功能损害 六、疝及痔
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BPH的诊断 一、病史 二、肛检 三、残余尿量 四、尿流率 五、B超 六、膀胱镜
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BPH的鉴别诊断与前列腺癌区分 一、PSA测定 二、肛检 三、B超 四、活检
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BPH 治疗的选择 警惕性等待 外科手术 微创外科 药物治疗 - TURP - TUIP - TULIP - 开放手术
气囊扩张 - 微波治疗 内支架 激光治疗 药物治疗
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BPH 的药物治疗方法 5 还原酶抑制剂 -受体阻滞剂 植物制剂
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保列治 5－还原酶抑制剂 解除静力性梗阻 前列腺增生 睾酮 双氢睾酮 5还原酶抑制剂
5－还原酶抑制剂 解除静力性梗阻 前列腺增生 睾酮 双氢睾酮 5还原酶 5还原酶抑制剂 保列治 人体依赖5还原酶将睾酮转换为双氢睾酮,抑制5还原酶可减少双氢睾酮的合成。
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-受体阻滞剂作用机制 交感神经释放去甲肾上腺素，作用于平滑肌细胞表面的-肾上腺素能受体，使之维持收缩状态， -block阻断去甲肾上腺素对膀胱颈部等部位平滑肌的作用，使平滑肌松弛，从而改善尿流。
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-受体阻滞剂 常用的4种药物 效果相似 迅速解除症状 評分减少4-5点 不良反应有轻微不同
Alfu(桑塔). Tam（哈乐）. Doxa.（可多华） Tera（高特灵）. 效果相似 迅速解除症状 評分减少4-5点 不良反应有轻微不同 (AUA guideline 2003)
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手术治疗：绝对手术指征 反复尿潴留 具有中度以上症状 反复大量血尿 给生活带来麻烦 合并膀胱结石 要求手术者 反复尿路感染 肾脏功能受损
斜疝、痔疮等 具有中度以上症状 给生活带来麻烦 要求手术者 The management of BPH guideline, AUA, 2003.
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BPH的治疗 微创手术 热疗 （射频、微波） 激光 支架 扩张
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BPH的手术治疗 电切术 一、单纯电切 (TUIP,TURP) 二、电切+汽化 三、单纯汽化 (TUVP)
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BPH的手术治疗 开放性手术 经膀胱途径 经耻骨后途径 经会阴途径
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谢谢！
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