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血栓与止血检查 浙江大学医学院附属第一医院 血液科骨髓移植中心 施继敏
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正常止血机制 机体的正常止血功能是由血小板、凝血系统、纤溶系统和血管内皮系统这四大系统共同作用而完成的。
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（一）血管壁 正常情况下，小血管的管壁的结构包括： 内膜层 内皮细胞、基底膜 中 层 平滑肌、弹力纤维、胶原 外膜层 结缔组织
内膜层 内皮细胞、基底膜 中 层 平滑肌、弹力纤维、胶原 外膜层 结缔组织 内皮细胞层表面光滑、带有负电荷（血小板表面带有负电荷），可防止血小板在其表面粘附、聚集。内皮细胞之间有透明质酸和硫酸软骨素，起到使内皮细胞紧密连接，完全覆盖在带正电荷的基底膜上。
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血管在正常止血过程中的作用 止血 血小板粘附 血小板聚集、释放 5-TH TXA2 血管收缩 血管破损 （短，仅15~30秒）
反射性血管收缩 基底膜暴露 内、外源凝血系统 血流变慢、破裂口缩小 血小板粘附 血小板聚集、释放 止血 血 栓 5-TH TXA2 血管收缩
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（二）血小板 血小板呈圆盘状，直径约2-4um，在电镜下可分为三区： 1）外周区； 2）溶胶 — 凝胶区； 3）细胞器区；
血小板具有粘附、聚集、释放功能。在血管壁受损时，通过上述功能，在局部形成白色血栓，机械性地填塞血管破损处，达到初步止血（一期止血）。
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血小板在止血过程中的作用 止血 PF3 红色血栓 肾上腺素 5—TH 白色血栓 血管收缩 血管破损 胶原纤维上VWF受体暴露 RBC
内、外源凝血系统激活 血小板粘附 ADP 血小板第一聚集相（可逆） 凝血酶 肾上腺素 PF3 释放 5—TH 血小板第二聚集相（不可逆） 白色血栓 血管收缩 纤维蛋白 其它细胞 止血 红色血栓
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（三）凝血系统 凝血因子 A、凝血因子均以罗马数字命名，凝血因子I-XIII共12个， 无VI。现已证实因子VI并不是一个独立的因子，
B、被激活的因子在罗马数字右下方注以“a”字； C、除Ca2+（IV）外，均为蛋白质； D、 I、II、V、VII、IX、X在肝内产生，其中II、VII、IX、 X的生成依赖VitK。
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凝血因子 国际名称 常用名称 I 纤维蛋白原 fibrinogen VIII 抗血友病球蛋白 Antihemophilic globulin
凝血酶原 prothrombin IX 血浆凝血活酶成分 Chrustmas factor III 组织因子 tissue factor X Stuart-Prower因子 Stuart-prower factor IV 钙离子 XI 血浆凝血活酶前质 Thromboplastin antecedent V 易变因子 labile factor XII 接触因子 Hageman factor VII 稳定因子 stable factor XIII 纤维蛋白稳定因子 Fibrin stablizing factor
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凝血过程 凝血过程包括： 三条途径：外源性凝血途径、内源性凝血途径、共同途径 三个阶段：凝血活酶形成，凝血酶形成，纤维蛋白形成 为二期止血
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凝血活酶形成 凝血酶形成 纤维蛋白原形成
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与止血凝血功能相关的实验室 检验项目 一、毛细血管壁与血小板相互作用的检验
（一）毛细血管抵抗力试验（capillary resistance test,CRT） 【参考值】 正常人< 10个出血点（阴性）， >10个出血点（阳性） 【临床意义】 1.血小板减少； 2.血小板功能异常； 3.血管病变； 4.其他：如VWD、抗血小板药物等。
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（二）出血时间测定（bleeding time，BT）
【参考值】 Duke法：1~3min，>4min为异常。 【临床意义】 出血时间延长见于： 1.血小板明显减少（如ITP）； 2.血小板功能异常（血小板无力症）； 3.VWD、DIC时； 4.血管异常（遗传性出血性毛细血管扩张症）； 5.药物影响。
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BT（1）
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BT（2）
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二、与血小板的有关检查 （一）血小板计数（platelet count，pc） 【参考值】（100~300）×109/L 【临床意义】 减少
1、造血功能障碍:AA、leukemia、放射线损伤、PV 2、血小板破坏过多：ITP、脾功能亢进 3、血小板消耗亢进：DIC 增多 1、骨髓增生性疾病:CML、ET 2、 反应性增多：急慢性炎症、急性失血或溶血、脾切除术后
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（二）血块退缩试验（ clot retraction test，CRT）
【参考值】血块退缩时间：于凝固后1/2~1h开始退缩，于24h内退缩完全。 【临床意义】 血块退缩不良见于： ●血小板减少 ●血小板功能异常 ●凝血因子异常
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【临床意义】 特异性不高，诊断参考和病情观察的指标 增高：见于ITP，同种免疫性血小板减少些紫癜、
（三）血小板相关免疫球蛋白 （platelet asscoiated mmunoglobulin ，PAIg） 【参考值】 PAIgG 0~78.8ng/107血小板 【临床意义】 特异性不高，诊断参考和病情观察的指标 增高：见于ITP，同种免疫性血小板减少些紫癜、 免疫系统疾病、Evan综合症等
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三、凝血功能检验 （一）凝血时间（coagulation time, CT） 【参 考 值】 4~12min（试管法）
延长见于： 1.甲、乙、丙型血友病。 2.凝血酶原、纤维蛋白原严重减少。 3.应用肝素、双香豆素等抗凝药物。
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（二）活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin，APTT）
白陶土部分凝血活酶时间（kaolin partial thromboplastin time，KPTT) 【参考值】30~45s。正常对照组延长10s以上为异常。 【临床意义】 反应内源性凝血过程有无异常。 延长见于： （1）先天性凝血因子异常。 （2）多种凝血子缺乏（后天性）。 （3）循环抗凝血素增加。
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（四）血浆凝血酶原时间（plasma prothrombin time， PPT）
凝血酶原时间（prothrombin time，PT） 【参考值】 正常人为16~18s，较正常对照延长3s以上有意义。 【临床意义】PT是外源性凝血活性的综合性检查。 延长见于： （1）先天性凝血因子异常（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ） （2）后天性凝血因子异常（肝病、VitK缺乏、DIC等）
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临床意义 PPT 延长 PPT 缩短 严重肝脏损害、阻塞性黄疸 维生素K缺乏、纤维蛋白溶解亢进 应用华法令、双香豆素等抗凝药物
血液高凝状态：DIC早期、脑血栓形成
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■ INR＞4.5且纤维蛋白水平和血小板数正常，提示抗凝过度，
■ 国际标准化比值（international normalization ratio，INR） ■ INR＝（患者凝血酶原时间／正常人平均凝血酶原时间） ■ 临床上，口服抗凝剂治疗时INR为2－4是抗凝浓度的适当范围 ■ INR＞4.5且纤维蛋白水平和血小板数正常，提示抗凝过度， 需减药或停药
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血浆纤维蛋白原（fibrinogen ，Fg）测定
【参考值】 Clauss 法 2 ~ 4g/L 【临床意义】PT是外源性凝血活性的综合性检查。 增高：糖尿病、急性心梗、感染、血栓前状态等 减低：DIC、原发性纤溶、重症肝炎、肝硬化等
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四、抗凝血功能检查 （一）凝血酶时间（thrombin time,TT） 【参考值】正常人为16~18s，较正常对照延长3s以上有意义。
【临床意义】 延长见于： 1.血循环中有抗凝物质增加（AT-Ⅲ、肝素样物质、FDP）。 2.纤维蛋白原明显减少或有结构异常。
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（二）抗凝血酶Ⅲ测定 【参考值】AT- Ⅲ活性：70%~130% AT- Ⅲ的抗凝血酶活性（酶学法）：80%~120% 【临床意义】
1. 减低 可导致血栓形成（先天性缺乏、后天性减低）。 2. 增高 可导致出血（先天性、后天性）
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五、纤溶功能检查 （一）血浆鱼精蛋白副凝试验—3P试验（plasma protamine paracoagulation test，3PT）
【参考值】 正常为阴性反应 【临床意义】 如阳性为血管内纤维蛋白溶解的标志 （二）FDP（fibrinogen and fibrin degradation products ）测定 【参考值】总FDP：（1）血清 0~8mg/L （2）尿液 0~0.1mg/L 【临床意义】 ●总FDP增高是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性纤溶和继发性纤溶。 ●FDP增高主要见于容易引起DIC的基础疾患。 （三）D二聚体（D dimer）测定。 ●D二聚体是继发性纤溶的标志。 ● D二聚体增高是诊断DIC的辅助条件之一。
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六、出血性疾病的检查要点 定义 出血性疾病是指正常止血机理发生障碍引起的，临床上以自发性出血、轻微损伤后出血过多或出血不止的一组疾病。
出血性疾病的原因： ①血管异常； ②血小板异常； ③凝血或纤溶异常； ④抗凝因子增多。 出血性疾病的实验室检查要点 ①过筛检查 ②特殊检查
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血栓与止血的筛选试验 一期止血障碍：血小板和血管壁异常所致的止血障碍 毛细血管脆性试验（束壁试验） 出血时间(BT) 血小板计数
血块退缩试验 二期止血障碍：凝血和抗凝血异常所致的止血障碍 凝血时间(CT)、 凝血酶原时间(PT)、 活性部分凝血活酶时间(APTT)/（KPTT) 纤维蛋白原测定
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1、血管异常：毛细血管镜检，血vWF等检测……
特殊试验包括 1、血管异常：毛细血管镜检，血vWF等检测…… 2、血小板异常： (1) 血小板数量异常：骨髓穿刺、骨髓病理检查等 (2) 血小板功能检查： 血小板粘附功能、血小板聚集功能 血小板膜糖蛋白分析等 3、凝血因子血浆浓度测定：包括FVIII、FIX、FXI、FXII、 FV、FVII、FII、FIB等。
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