糖尿病手術的準備與方法 宋天洲 嘉義基督教醫院一般外科主治醫師.

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1 糖尿病手術的準備與方法 宋天洲 嘉義基督教醫院一般外科主治醫師

2 前言 糖尿病可說是全世界最重要的一種慢性疾病， 目前全世界估計約有二億患者，預估在未來10 年因糖尿病而死亡的人口將會增加50%。
統計上顯示亞洲人較白種人更易罹患糖尿病， 目前預估已有高逹百分之十的亞洲成年人已罹 患糖尿病。

3 WHY ? 傳統糖尿病治療方式 僅能控制血糖，減少糖尿病續發之併發病。
飲食控制 口服降血糖藥物 注射胰島素 僅能控制血糖，減少糖尿病續發之併發病。 即使結合各種新的治療方法，糖尿病病人僅有小於1/3 可以得到良好的控制 神經病變，腎臟病變以及大血管及微血管病變的併發症， 造成心肌梗塞及中風相關的死亡，腎臟衰竭，失明以及 60%以上的非外傷性下肢截肢等等嚴重的後遺症，直接 間接的消耗了大量的醫療資源。

4 WHY ? 早在1980就有學者注意到許多病態性肥胖的第二型 糖尿病患者在接受胃繞道手術(gastric bypass)後可以 得到完全的糖尿病緩解。 最近一個大規模的綜合分析一共分析了135,246位 接受減重手術的病人，其中4070位糖尿病病人且有 完整的後續追蹤。整體而言86.6％的病人有糖尿病 的改善，而高達78.1％的病人可達成糖尿病的完全 緩解。 糖尿病的緩解期超過10年

5 WHY ? 減重手術術後糖尿病緩解率與體重減輕成正相關 (BMI >35kg/m2)

6 WHY ? 瑞典的一個長達10年的追蹤研究也顯示糖尿病手術 的緩解率在外科手術組為72%(2年)及37%(10年)， 在內科治療組則為21％(2年)及13％(10年)。其中外 科手術組在10年的緩解比例較低與手術組使用較多 限制型手術有關。在單純使用胃繞道的研究報告， 曾有報告顯示追蹤14年後的緩解率仍高達83%。 愈來愈多的証據顯示，胃腸道代謝手術對於糖尿病 的控制與治癒有著非關體重減輕的內分泌因素。 Dixon JB et al. JAMA 2008;299:316-23

7 病患的選擇

8 病患的選擇 胃腸道代謝手術雖然是治療糖尿病患者的利器，但 是仍有許多需要進一步研究之處，在目前仍需謹慎 選擇病患。特別是針對BMI<35以下的糖尿病患的選 擇需考慮下列因素： 糖化血色素(HbA1c)， 糖尿病病患的併發症產生與HbA1c之值有很明顯的相關， 目前治療共識是維持在HbA1c<7%以下為佳。 因此手術應該優先考慮在糖尿病控制不佳的情況下才值 得嘗試， 我們推薦是在內科療法六個月以後，HbA1c仍>8%的病 患可考慮。

9 病患的選擇 C-peptide： C-peptide是血液胰島素分泌之量的相對值。可以代 表人體胰臟的細胞中β-cell的殘存之量。
如果<1ng/ml則病人殘存β-cell不足，手術並無法治 療糖尿病。 如果>4ng/ml，則代表病人處在高胰島素分泌之胰 島素抗性下，代謝手術可以達到良好的效果。 如果>6ng/ml則單純限制型手術（如胃束帶或胃縮 小）可以考慮，否則仍以胃繞道手術為好的選擇。

10 病患的選擇 糖尿病史： 以往的研究就顯示糖尿病病史愈久的病人，手術治 療的效果愈差。因為糖尿病是一個不斷進行的慢性 病，唯有早期治療，外科手術才可以得到良好的效 果。 目前已知如果是2年以內的新診斷糖尿病患者，任 何代謝性手術都可以有很好的效果。 如果是五年以內的，則縮胃手術可以考慮。 如果是五年以上的患者，則胃繞道手術是唯一推薦 的手術。如果是糖尿病病史已達15年以上的病患， 則需慎重考慮。

11 病患的選擇 病患的腰圍： 合併症的存在。 糖尿病的產生與胰島素抗性有很密切的關係。而胰島素抗性 與腹內脂肪之囤積更是密不可分，
病患腰圍在男性>90公分，女性>80公分也是手術治療的選 項之ㄧ。 合併症的存在。 糖尿病容易造成大血管及小血管的病變。因此手術前須特別 謹慎評估病患的合併症以避免手術的風險。 須特別注意病人的視力變化，心臟功能及腎臟功能，如有血 管病變的徵象，則需安排進一步的檢查。 如果病患已有失明，明顯的腎臟受損，或是曾有心肌梗塞， 中風病史則不建議任何手術治療。

12 亞洲糖尿病手術研究(ADSS) 1.亞洲種族, 年齡 > 18 2. 第二型糖尿病,且HbA1c > 7% .
3. BMI ≤ 34.9 kg/m2 . 4. 接受製式化之胃腸糖尿病手術 5. 完整的術前評估與術後追蹤

13 亞洲糖尿病手術研究

14 亞洲糖尿病手術研究

15 糖尿病手術的方法

16 糖尿病手術的方法 胃束帶手術： 藉由單純的飲食控制， 減少熱量的攝取。 胃束帶手術在病態性肥 胖的糖尿病患者約有五 成左右的完全緩解效果。
如果在BMI： 35以下的 新診斷糖尿病患者 （<2年），胃束帶手 術也較單純的內科療法 可以有較高的體重控制 及糖尿病緩解（73%比 上13%）

17 糖尿病手術的方法 胃縮小手術： 腹腔鏡胃袖狀切除手術 (Sleeve gastrectomy)是一種 新的手術方法，手術較胃束 帶較具侵襲性，但較胃繞道 手術簡單。 由於切除了絕大部份的胃底 部，手術後Ghrelin急速下降， 可導引病患食慾降低，同時 也較胃束帶有較佳的體重控 制效果以及糖尿病改善的效 果。 但是在糖尿病史大於五年的 病患則有效性大幅降低。另 外在胰島細胞存量不足的狀 態下(C-peptide小於3)，手 術效果也不佳。

18 糖尿病手術的方法 胃繞道手術： 胃繞道手術在治療糖尿病成績上仍 是具有最可以掌握的治療效果。平 均可以有83%的糖尿病緩解率。
1.低卡路里及體重下降的效果：可以有 效的降低胰島素抗性。 2.十二指腸隔離的效果：可以降低糖尿 病人不正常的十二指腸腸道荷爾蒙上升 的狀況，例如Glucagon。 3.刺激下消化道的效果：由於食物的快 速進入下消化道，可以刺激GLP-1的分 泌，增加胰島素的分泌。 此種手術是目前使用在糖尿病治療 上最值得推薦的手術，但是手術仍 須考慮病人胰島素細胞存留之狀況， 在C-peptide<1 mg/dl的病人不建議 實施。 Mini Gastric Bypass

19 糖尿病手術的方法 腹腔鏡迷你胃繞道手術可讓高達87.1%的病人的糖尿病獲得緩解(n=201)。 BMI＜35 的糖尿病緩解率為 78%
Lee WJ et al. J Gastrointst Surg 2008;12:945-52

20 胃繞道與胃袖狀切除之比較 Lee WJ Arch Surg 2011;146(2):

21 糖尿病手術的方法 膽胰分流手術/十二 指腸轉位手術：
此種手術在治療糖尿 病的成績上有最好的 效果，但是手術較複 雜，同時報告的案例 數較少，因此使用在 體重較輕的糖尿病患 者上仍有很大的顧慮。

22 糖尿病手術的方法 新的手術方法：許多新的手術著眼在糖尿病治 療而非體重減輕之下被發展出來，包括十二指 腸空腸繞道(Duodenal –jejunal bypass, DJB) 或是 迴腸轉位(ileal transportation)手術。 初期的報告顯示，手術較複雜，併發症高，同 時效果未如胃繞道手術。因此，這些新手術仍 為實驗性醫療，必須謹慎進行。

23 糖尿病手術的方法 胃袖狀折疊手術 胃袖狀切除併十二指腸繞道手術 胃內水球置入術

24 結論 糖尿病不論在經濟，醫療及社會負擔層面都是影響 深遠的。
由於目前內科治療並無法達成滿意的控制以及降低 死亡率。過去20年減重手術已提供病態性肥胖及合 併糖尿病患者一個最成功的治療方法。 外科手術對較低BMI的糖尿病病患也將是一個極有 潛力的治療方法，未來代謝手術或是糖尿病手術治 療將是了一種新的糖尿病治療方式我們需要更多進 一步的相關研究，深入了解糖尿病治療相關的病理 生理變化，也因此我們在未來對糖尿病的治療能有 更大的突破。