实施《指导原则》 促进临床抗菌药物合理使用

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1 实施《指导原则》 促进临床抗菌药物合理使用
传染病科 抗生素研究所 复旦大学 华山医院 张永信

2 不合理使用抗菌药危害 浪费卫生资源 增加不良反应发生 加快细菌耐药性产生

3 细菌耐药现象日趋严重 青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE）
万古霉素耐药肠球菌（VRE） 产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）G-杆菌 泛耐药G-杆菌

4 感染变化 G- 肠杆菌科耐药产ESBLs增加 葡萄糖非发酵耐药增加 (绿脓、不动、产碱) G＋增加 耐药葡(MRSA MRSE)，PISP
混合感染多 真菌增加

5 指导原则的基本内容 抗菌药的适应证 治疗性用药 预防性用药（内、外科） 针对病原选择疗效好、安全的品种 尽早明确病原菌
依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种 科学地给药 途径、剂量、次数、疗程、联合用药 特殊（生理、病理状态）人群的用药 落实药事管理措施

6 5.强调有效的行政管理 抗菌药物分级管理 微生物检测 发挥药事委员会职能 非限制使用、限制使用、特殊使用 二级、三级医院不同要求
■ 二级、三级医院不同要求 微生物检测 ■ 发挥药事委员会职能 制定《实施细则》 ■

7 严格按照抗菌药物分级管理制度规定 加强抗菌药物临床应用的管理
“特殊使用”的抗菌药物应严格掌握临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。 ㈠第四代头孢菌素;头孢吡肟; ㈡碳青霉素烯类抗菌药物;亚胺培南/西司他丁、美洛培南; ㈢糖肽类与噁唑酮类抗菌药物;万古霉素、去甲万古霉 素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷; ㈣抗真菌药物：卡泊芬净，伊曲康唑（口服剂、注射 剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。

8 分级管理 非限制使用类：长期应用证明安全、有效、价格较低 青、普青 林可、克林 苯唑、氯唑 磷 阿莫、氨苄 SMZ-TMP 哌拉 甲硝唑
青、普青 林可、克林 苯唑、氯唑 磷 阿莫、氨苄 SMZ-TMP 哌拉 甲硝唑 头孢唑啉、拉定 呋喃妥因、唑酮 一代、二代口服 黄连素 呋辛、替安 制霉菌素 红 乙酰螺旋、麦迪、交沙 共35种

9 限制使用类 鉴于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高
美洛、阿洛西林 氟喹诺酮 酶抑制剂复合剂 替哨唑、奥硝唑注射 头霉素类（西丁、美唑） 抗结核药 三代头孢注射、口服 两性B 氨基苷类（除依替米星） 5FC 四 半合成四 氟康唑 氯 伊曲康唑口服 罗红、阿齐、克拉 特比奈芬 磷霉素氨丁三醇 共74种

10 特殊使用类 碳青霉烯类 伊曲康唑注射剂 头孢米诺 卡泊芬净 拉氧头孢 伏立康唑 依替米星 多粘菌素 万古、去甲万古、替考拉宁
碳青霉烯类 伊曲康唑注射剂 头孢米诺 卡泊芬净 拉氧头孢 伏立康唑 依替米星 多粘菌素 万古、去甲万古、替考拉宁 夫西地酸 共15种

11 1.《指导原则》特点 强调抗菌药应用指征 细菌性感染 真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染 ■ 治疗性应用 ■

12 内科预防用药适应证 一或二种特定菌引起的感染，可能有效 一段时间内发生的感染，可能有效 原发病可治愈或可缓解，可能有效
免疫缺陷者一旦出现感染征兆，相关标本培养同时经验治疗

13 预防用药 风湿热复发 流脑 结核病 新生儿淋菌、衣原体眼炎 卡氏肺孢子菌感染 百日咳 新生儿B溶血链 疟疾 甲、乙型流感流行易感者
器官移植防乙肝 HIV母婴传播 HIV接触者

14 外科预防用药 清洁手术 针对切口感染 一般不用药 特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）
一般不用药　特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷） 清洁手术　针对切口感染 ■ 手术部位感染或术后全身感染 清洁—污染手术　 污染手术　 ■ 针对性规范用药

15 一.常见手术预防用抗菌药物表 手术部位 抗菌药物选择 头颈外科手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素＋甲硝唑
心脏手术 第一、二代头孢菌素 神经外科手术 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 血管外科手术 乳房手术 腹外疝手术 应用植入物或假体的手术 骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、关节置换） 胸外科手术（食管、肺）

16 常见手术预防用抗菌药物表 手术部位 抗菌药物选择 胃十二指肠手术 第二代头孢菌素 胆道手术
第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮/舒巴坦 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟;＋甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;＋甲硝唑 泌尿外科手术 第二代头孢菌素;环丙沙星 妇产科手术 注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素;如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。

17 外科预防用药给药方法 卫生部《指导原则》 上海《实施细则》 术前给药时间 疗程 清洁手术 <2小时 >3小时
（或失血>1500ml） 清洁－污染手术 污染手术 严重污染、感染 预防用药附表 0.5～2小时 单剂 2剂 24h（48h内） 48h 治疗用药 无 0.5～1小时 同前 有

18 2.尽早查明致病原　针对用药 规范培养，测药敏，结合临床评价 根据临床特点　判断病原种类 危重感染先经验用药

19 基本思路 菌 药 中、重度细菌感染尽力明确病原菌 病原不明者，按经验疗法给药 发挥每个品种最突出的药理特点

20 正确收集临床标本 用药前收标本，提高阳性率 及时正确收标本，避免正常菌群污染 特殊培养，特殊试验 涂片染色 密切与临床联系

21 人体不同部位的主要正常菌群 部位 主要微生物
部位 主要微生物 皮肤 葡萄球菌、类白喉杆菌、绿脓杆菌、非致病性抗酸杆菌 口腔 表皮葡萄球菌、α溶血链球菌、奈瑟球菌属、乳酸杆 菌、类白喉杆菌、厌氧球菌、白念珠菌等 鼻咽腔 葡萄球菌属、α、β型溶血链球菌、肺炎球菌、奈瑟球 菌等菌等 眼结膜 葡萄球菌、结膜干燥杆菌等 外耳道 葡萄球菌、类白喉杆菌等 肠道 大肠杆菌、产气杆菌、变性杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、脆弱类杆菌等 前尿道 表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病抗酸杆菌等 阴道 乳酸杆菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等

22 血培养 畏寒、寒颤时，或高热前 选择不同部位的静脉 间隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床边直接接种 培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂 或直接选用商售的血培养瓶 必要时抽骨髓培养 血培养1-2天 后发现培养液混浊，可先涂片染色

23 痰培养 清洁漱口后取清晨深部痰 以清洁无菌器皿收痰 涂片见炎症细胞为主，方做培养 痰经生理盐水冲洗等处理 及时作定量培养 取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养 重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌

24 直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌 脑脊液或瘀斑刺破液涂片 脑脊液加墨汁混合后镜检 白喉患者咽部假膜涂片 免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检

25 2.尽早查明致病原　针对用药 规范培养，测药敏，结合临床评价 根据临床特点　判断病原种类 危重感染先经验用药

26 依据临床特点判断制病原 绿色脓液带荧光 绿脓杆菌 织坏死明显恶臭 厌氧菌 迁移性脓肿 金葡菌、消化链球菌、类杆菌
绿色脓液带荧光 绿脓杆菌 织坏死明显恶臭 厌氧菌 迁移性脓肿 金葡菌、消化链球菌、类杆菌 剧烈腹泻，镜检 产肠毒素细菌致 脓细胞、白细胞少 非入侵性肠炎

27 革兰阳性菌感染的临床 外毒素（蛋白质、多肽） *发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫 ，心率加快，脉洪、兴奋等）
*血象：WBC增高，中性↑ *特殊性表现

28 外毒素的特殊表现 白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹 破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张 肉毒毒素 肌肉麻痹 肠毒素（葡） 呕吐、腹泻
白喉毒素 心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹 破伤风毒素 肌痉挛搐、抽、角弓反张 肉毒毒素 肌肉麻痹 肠毒素（葡） 呕吐、腹泻 红疹毒素（链）红斑 炭疽毒素 损伤内皮细胞、出血、渗出↑、 皮肤坏死、休克、DIC 金葡表皮溶解毒素 大疱型天疱疮

29 中枢神经系感染的经验疗法 疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案
疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案 脑脓肿 原发或邻近 链球菌属、类杆菌属、 三代头孢（头孢噻 青＋甲硝唑 器官感染 肠杆菌科、金葡菌、 肟或头孢曲松） 少数奴卡菌属 ＋甲硝唑 术后、创伤后 金葡菌、肠杆菌科 苯唑＋三代头孢 万古＋三代头孢 脑膜炎 新生儿(<1月) B组链球菌、大肠 氨苄西林＋ 氨苄西林＋庆大 杆菌、李斯特菌属等 头孢噻肟 1～3月 肺炎球菌、脑膜炎 氨苄西林＋头 万古＋头孢噻 球菌、少见流感杆菌 孢噻肟或头孢 肟或头孢曲松 曲松＋地塞米松 ＋地塞米松 3月～50岁 肺炎球菌、脑膜炎 头孢噻肟或头 MER＋地塞 球菌、少见流感杆菌 孢曲松＋地 米松＋万古 塞米松＋万古 >50岁或 肺炎球菌、李斯 氨苄西林＋头 MER＋ 酒精中 特菌属、阴性杆菌 孢噻肟或头孢 地塞米松 毒或衰竭 曲松＋地塞米松 细胞免疫受损 李斯特菌属、阴性杆菌 氨苄西林＋头孢他啶 伤后、术后 肺炎球菌(脑脊液 万古(明确为MRSA) MER 漏)、金葡菌、大 ＋头孢他啶 肠杆菌、绿脓杆菌

30 中枢神经系感染的经验疗法 疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案 脑室脑膜炎 表葡菌、金葡菌、大肠 儿童：万古＋头孢
疾病名 相关情况 常见致病菌 首选方案 替代方案 脑室脑膜炎 表葡菌、金葡菌、大肠 儿童：万古＋头孢 （脑室－腹 杆菌、少见白喉杆 噻肟或头孢曲松 腔分流术感染） 菌、痤疮丙酸杆菌 成人：万古＋利福平 CSF 阳球球菌 肺炎球菌 万古＋（头孢 噻肟或头孢曲 松）±地塞米松 染 阴性球菌 脑膜炎球菌 青、氯（青霉素过敏者） 色： 阳性杆菌 单核细胞增多性 氨苄西林＋庆大 李斯特菌 阴性杆菌 流感杆菌、大肠杆 头孢他啶＋庆大 菌、绿脓杆菌 慢性脑膜炎 CSF培养阳性 肺炎球菌 青 症状＋CSF中淋 结核杆菌、隐球 病原菌而定，不急于行经验治疗 巴细胞增多≥ 4W 菌、肿瘤、致病 菌不明（34％） HIV感染者 >50岁：隐球菌、抗 病原菌而定 酸杆菌、梅毒、HIV 化脓性脑膜炎、单核 细胞增多性李斯特菌

31 经验疗法 感染特点 可能致病菌 首选药 次选药 皮肤软组织创伤、 葡，金葡 耐酶青，一代头孢 林可红、环
感染特点 可能致病菌 首选药 次选药 皮肤软组织创伤、 葡，金葡 耐酶青，一代头孢 林可红、环 感染、疖肿挤压 单用或联合氨基苷 丙等、万古 大面积烧伤 葡、绿脓 哌拉或三代头孢 环丙等±氨基苷 肠杆菌科 ± 氨基苷 不动杆菌 真菌 气管切开、 肠杆菌科 人工呼吸机 绿脓、不动 同上 同上 慢性肺疾 金葡

32 吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量） 氨基青＋酶抑
（院外） 制剂 、克林 吸入肺炎 肠杆菌科 哌拉＋甲硝唑 庆大＋克林 （院内） 厌氧菌

33 保留导尿 肠杆菌科 氨基青＋酶抑制剂 三代头孢
尿路手术 绿脓 ± 氨基苷 ± 氨基苷 前列腺肥大 肠球菌 妇产科手术 大肠、B链 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 流产分娩后 肠球 ＋甲硝或克林 脆弱类杆菌

34 胆道肠道手术 肠杆菌科 酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢
脆弱类杆菌 ＋甲硝唑或克林 留置静脉导管 葡 人工替代物 肠杆菌科 耐酶青＋氨基苷 万古或三代头孢 念珠菌 ± 氨基苷 绿脓

35 “理想”品种 抗菌作用独特 在感染部位药物浓度足够高 对患者安全

36 抗菌药最突出的特点 ＊独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮、 奎奴普汀/达福普汀
耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑酮、 奎奴普汀/达福普汀 产ESBLs G-菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂 耐庆大G-菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类

37 组织浓度 骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；
骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠

38 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度>MIC CSF浓度≧MIC CSF浓度≦MIC
氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （>0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古

39 药物的安全性 同组药物相比，选毒副作用小的品种 同样的药物选毒副作用小的剂型 同组的药物选耐药性不易产生的品种

40 氨基青霉素 氨苄 阿莫 金葡、链球、大肠 相似 相似 流感杆菌、厌氧菌 稍强 肠球、沙门 强2倍 杀菌作用 稍强、快
氨苄 阿莫 金葡、链球、大肠 相似 相似 流感杆菌、厌氧菌 稍强 肠球、沙门 强2倍 杀菌作用 稍强、快 峰浓度(0.5) 5 10 生物利用度 高 皮疹等(%) 10~20 5

41 第三代头孢 噻肟 +++ + 耐 肾 肝内代谢 哌酮 ++ +++ 不耐 肝胆 出血倾向 曲松 ++ ~ +++ ++ 耐 肝胆 半衰期长，
肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其他 噻肟 耐 肾 肝内代谢 哌酮 不耐 肝胆 出血倾向 曲松 ++ ~ 耐 肝胆 半衰期长， 肾 入CSF多 他定 耐 肾 免疫缺陷 者感染

42 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipene
亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipene G ~ ~+++ 肠杆菌科 ~++++ 绿脓杆菌 ++~ 厌氧菌 对去氢肽酶 不稳 稳定 尚稳 稳定性 中枢毒性

43 氟喹诺类品种比较 G－ G＋ 血浓度 不良 交互 给药 反应 作用 氟哌酸 诺氟 ++ ~ +++ + 1.6 有 口
反应 作用 氟哌酸 诺氟 ++ ~ 有 口 氟啶酸 依诺 ++ ~ 稍多 较多 口 甲氟哌酸 培氟 ++ ~ 稍多 有 口 氟嗪酸 氧氟 较少 少 口＋注 环丙氟哌 环丙 有 口＋注

44 药 动 学 参 数

45 万古霉素的特点 对革兰阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优 繁殖期杀菌剂，适应于严重感染 对难辩梭菌作用突出
组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度 不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等) 肾功能不全者应作血药浓度监测 对敏感菌所致严重感染疗效确切 细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌

46 主要抗G+菌药物比较 万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸 抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-） 对其他稍差
万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸 抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-） 对其他稍差 葡稍差 耐药 少 少 已出现 单用，易产生 入CSF 达有效浓度 达有效浓度 极少 极少 T1/2（h） 毒性 耳肾 相似、红 低、局部疼痛 低微 人综合症 TDM 必要时 必要时 不需 不需 给药途径 Ⅴ Ⅴ Ⅴ.IM. Ⅴ.PO.外用

47 利奈唑胺 Linezolid 噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂 主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用
口服全吸收 主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染

48 3.强调给药方案科学合理 剂量 途径 次数 疗程 联合用药

49 时间依赖性抗菌药（PAE短） β-内酰胺类 大环内酯类（除阿奇） 克林 SMZ－TMP 利奈唑胺Linezolid

50 时间依赖性抗菌药（PAE短） PAE 不明显 C≥5MIC 杀菌速率不变 T>MIC 杀菌活性∥T>MIC 应分次给药

51 时间依赖性抗菌药（PAE短） T>MIC 疗效 给药间期×0.4～0.5 有效率 > 85%
给药间期×0.4～ 有效率 > 85% 给药间期×0.6～ 细菌根治率高

52 浓度依赖性抗菌药 氨基苷类 氟喹诺酮类 两性B 甲硝唑

53 浓度依赖性抗菌药 C ∥ 杀菌活性 PAE 明显

54 浓度依赖性抗菌药 药物 细菌 AUC24/MIC Cmax/MIC 氟喹诺酮类 氨基苷类 G－杆 肺炎球菌 100～125 25～63
≥8～10 8～10

55 Resistance Potential: All Antibiotics Are Not the Same
Anti-P. aeruginosa Activity P. aeruginosa Resistance Potential Piperacillin-tazobactam Ceftazidime Cefepime Imipenem Meropenem Gentamicin Amikacin Levofloxacin Ciprofloxacin ++++ + ++ +++ A clinician should view antibiotics in terms of their inherent anti-pseudomonal activity along with their resistance potential. A high degree of anti-P. aeruginosa activity should not be the determining factor for an antibiotic if the agent has a high resistance potential, which will likely render it ineffective and potentially spread resistance to other anti-pseudomonal agents. Agents with a high resistance potential include ceftazidime, imipenem, gentamicin, and ciprofloxacin. Agents with a low-resistance potential have been used in high volume over long periods of time and maintain their effectiveness. These agents include cefepime, meropenem, pip-tazo, and amikacin. Levofloxacin shows good activity against P. aeruginosa and a low resistance potential, thus making it a possible effective agent in the long-term use against this difficult pathogen. Levofloxacin is currently recommended to be used in combination with an anti-pseudomonal beta-lactam for P. aeruginosa infections. Cunha BA. Semin Respir Infect. 2002;17:

56 氟喹诺酮的作用机理 莫西沙星 莫西沙星 左氧氟沙星 拓扑异构酶 IV (parC, parE) 氟喹诺酮 莫西沙星
要点：氟喹诺酮的杀菌作用机理在于其以不同的亲和力与两种酶相结合，抑制DNA的复制。 氟喹诺酮的杀菌作用是通过抑制拓扑异构酶 IV和II ，干扰细菌DNA复制来实现的。 不同的氟喹诺酮药物对于作用位点有不同的亲和力，例如左氧氟沙星更倾向于和拓扑异构酶 IV（parC）相结合，而莫西沙星同时作用于II和IV。 莫西沙星 拓扑异构酶 II (gyrA, gyrB) 莫西沙星

57 联合用药 病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染 单药不能控制的混合感染，病原菌≥2种 单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染
病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染 具有协同作用的联合用药方案

58 4.强调个体化给药 特殊生理状态　　 老年人　新生儿 儿童　孕妇　授乳妇 特殊病理状态　 肝功能不全 肾功能不全　免疫功能缺陷　

59 老人抗菌药药理 肾功能减退，半减期长，血浓度高 肝解毒功能降低 组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌 水量减少，药物在脂肪中浓度高
白蛋白减少，游离药物多

60 老人感染特点 易发生细菌感染 常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症 常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌

61 老人抗菌治疗 宜用杀菌剂 避免肾毒性药物 有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时) 不良反应多，且不易发现 肝肾清除减退、剂量低、分次
注意全身状态，心功能、水盐平衡

62 小儿抗菌药药理 药物酶系不成熟，血浓度偏高 肾发育不全，药物排泄减少 胞外溶液量大，药物消除慢 药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多

63 小儿抗菌治疗 剂量宜低 避免应用毒性明显的药物： 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、 喹诺酮 避免肌注

64 孕妇抗菌药药理 血容积大，肾血流量大，分布容积大 剂量宜增，对药物毒性敏感 药物通过胎盘，影响胎儿

65 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 A. 在孕妇中研究证实无危险性 B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 青霉素类 头孢菌素类 青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂 氨曲南美罗培南 厄他培南 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 两性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 亚胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺.

66 抗微生物药在妊娠期应用的危险性分类 D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多 氨基糖苷类 四环素类
X. 对人类致畸，危险性大于受益 奎宁 乙硫异烟胺 利巴韦林 注： （1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。 A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。 （2） 妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。

67 乳妇抗菌治疗 授乳影响胎儿： 磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑 安全：b-内酰胺类 !

68 肝功能减退时抗菌药物的应用 药物 对肝脏的作用 肝病时应用 大环内 酯类自肝胆系统清除减少； 按原量慎用减量应用，
药物 对肝脏的作用 肝病时应用 大环内 酯类自肝胆系统清除减少； 按原量慎用减量应用， 酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物 林可类 半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用 氯 在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用 利福平 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应 高胆红血症 避免与异烟肼同用 异烟肼 乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用 两性B 肝毒性、黄疸 禁用 四，土 严重肝脂肪变性 避免使用 磺胺 肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 避免使用 引起高胆红素血症 酮康唑、咪康唑 肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测 血药浓度慎用 哌拉、阿洛 肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用 噻肟、噻吩 肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用

69 肝功能减退者抗菌药应用 药物 特点 肝减者给药 青、唑啉、他啶 氨基苷、万古、去甲万古、多粘 氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟） 主要经肾泄
原剂量应用 广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮 红、克林、甲硝唑 氟罗沙星、5FC、伊曲康唑 肝、肾双途径排泄 严重肝病者慎用 林可、培氟沙星、异烟肼 主要经肝泄 减量慎用 红霉素酯化物、四、氯、 利福平 磺胺 酮康唑、咪康唑、特比萘芬 主要或相当量经肝泄或代谢 避免应用

70 肝功能减退时适用的抗菌药 b-内酰胺类 磷霉素 氨基糖苷类 多粘菌类 万古霉素类

71 肾功能减退者抗菌药物应用 药物 特点 肾功能不全给药
大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液 主要经肝胆排泄、肝内代谢、肾与肝胆双途径排泄 原剂量、或稍减 青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺 主要经肾泄、无肾毒或轻肾毒 剂量适当调整 氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、5FC、伊曲康唑 肾毒性药物 避免应用，确有指征必须用时，严格减量，或TDM 四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬 不宜应用

72 氨基糖甙类维持量的计算法 (按冲击量的%计算) 内生肌酐清除率 给 药 期 间 (ml/min) 8h(%) 12h(%) 24h(%)
内生肌酐清除率 给 药 期 间 (ml/min) 8h(%) 12h(%) 24h(%)

73 减 量 法 轻度肾功能损伤 2/3~1/2 中度 1/2~1/5 重度 1/5~1/10

74 肾功能减退程度参考化验指标 肾功能减退 肾功能试验 正常值 轻度 中度 重度
肾功能试验 正常值 轻度 中度 重度 内生肌酐清除率 90~120 >50~80 10~50 <10 (ml/min) 血肌酐(µmol/l) 53~ ~ ~442 >442 血尿素氮(mmol/l) 3.2~ ~ ~21.4 >21.4 血非蛋白氮 14.3~ ~ ~71.4 >71.4 (mmol/l) 注：新 旧系数换算如下： 血肌肝值×0.0113mg/dl 血尿素氮值×2.8mg/dl 血非蛋白氮×1.4mlg/dl

75 内生肌酐清除率 标准体重(kg) 72 140 —年龄 血肌酐 男 ＝ ×

76 免疫缺陷者感染的常见病原 疾病 免疫缺陷 病原 再障，急性白血病 中性粒细胞减低 G-：肠杆菌科、绿脓 自身免疫病、肿瘤 G+：葡
疾病 免疫缺陷 病原 再障，急性白血病 中性粒细胞减低 G-：肠杆菌科、绿脓 自身免疫病、肿瘤 G+：葡 化疗、胶原病 真菌 器官移植、淋巴瘤 细胞免疫缺陷 李斯德菌 肿瘤化疗 胞内病原（军团菌、弓 形体、结核杆菌与其他 分枝杆菌、麻风杆菌等） 真菌、病毒（水痘疱疹 病毒、巨细胞病毒等）

77 现行经验疗法 病情 用药 中性粒细胞 <500×106/L 哌拉（或他定）+丁胺卡那
病情 用药 中性粒细胞 <500×106/L 哌拉（或他定）+丁胺卡那 中性粒细胞低： >60y， 青过敏 万古+氨曲南 血肌酐异常高 哌拉+头孢他定 第8颅神经损害 中性粒细胞 >500 ×106 病情稳 苯唑（邻氯、头孢）+丁胺卡那 头孢他定 亚胺培南 弥漫性肺浸润 SMZ—TMP 多发性实变 大环内酯 导管感染 万古 严重腹泻、腹部明显症状 甲硝唑 广谱抗生素正规使用无效 加两性B，脂质体