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肢端肥大症 Acromegaly 浙江大学医学院附属第一医院内分泌科 张 哲
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教学目标 了解肢端肥大症的定义、病因与发病机制 掌握肢端肥大症的临床表现 熟悉肢端肥大症的实验室检查、影像学检查
掌握肢端肥大与巨人症的鉴别诊断 熟悉肢端肥大症的治疗方法
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定义 生长激素（GH）持久过度分泌，引起软组织、骨骼以及内脏的增生肥大及内分泌代谢紊乱。
临床上以面貌粗陋、手足厚大，皮肤粗厚，头痛眩晕，蝶鞍增大，显著乏力等为特征。 发病在青春期前，骨骺部未闭合者为巨人症（Gigantism）；发病在青春期后，骨骺部已闭合者为肢端肥大症(Acromegaly)
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流行病学资料 本病并不罕见，占垂体瘤中第二位 年发病率：3-4/百万人口 患病率：40-125/百万人口 男女之比为1.1:1
发病年龄在肢端肥大症中以31~40岁组最多，21~30岁、41~50岁次之 死亡率较正常人群增加2-2.5倍
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疾病的认识 朱元璋画像 1567年 Johannes Wier 首次描述临床症状 1886年 Pierre Marie 诊断了首例肢端肥大
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病 因 垂体性 垂体外 其他疾病 GH腺瘤，GH/PRL细胞混合腺瘤、 促泌乳生长激素细胞腺瘤 GH细胞增生，腺癌
病 因 GH腺瘤，GH/PRL细胞混合腺瘤、 促泌乳生长激素细胞腺瘤 GH细胞增生，腺癌 异位GH分泌（胰岛细胞癌） 异位GHRH分泌瘤（下丘脑错构瘤，支气管类癌，胰岛细胞瘤） 单基因缺陷病如MEN-1型，McCune-Albright综合症，Carney综合症 垂体性 垂体外 其他疾病
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临床表现 激素增高 激素不足 中枢压迫 过度的生长发育：身高、体重成比例增长（仅见于巨人症）
特殊面容：面长、颧高、鼻肥、唇厚、舌肥、颚突、皮厚、骨粗 内脏肥大：心、肝、呼吸道 代谢异常：糖耐量异常、高甘油三脂血症、骨质疏松 先增高后 垂体破坏或垂体卒中导致垂体促激素分泌的不足： 垂体性甲减，继发性皮质功能减退和性腺功能减退 头痛、视物模糊、视野缺损、眼外肌麻痹、复视 以及下丘脑功能障碍 激素增高 激素不足 中枢压迫
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病程特点 形成期（青少年期）和衰退期（4-5年） 丑陋 早衰 低寿 易死于继发感染、糖尿病并发症、心血管死亡
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肢端肥大症对心血管疾病的影响 水钠滞留导致高血压 心脏肥大、左心室功能不全、心力衰竭 动员脂肪供能，血脂增高血胆固醇、游离脂肪酸常较高
拮抗胰岛素作用，葡萄糖利用减少，肝糖原异生增加 导致冠状动脉硬化性心脏病 促进代谢，导致基础代谢率增高
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诊断 典型的症状及体征 内分泌激素水平测定 影像学定位
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明显升高（年龄和性别匹配的正常值），反应24小时GH分泌水平，比单次测定GH更可靠。
内分泌激素检查 GH持续增高，>20 μg/L（正常<2.5【5】 μg/L），建议选用灵敏度≤0.05ug/L的方法 GH增高者行75g葡萄糖，0，30，60，90，120分钟测定血GH，谷值水平不被抑制到1【5】μg/L以下 明显升高（年龄和性别匹配的正常值），反应24小时GH分泌水平，比单次测定GH更可靠。 血浆GH 测定 葡萄糖抑制试验 血IGF-1 脑脊液中GH﹥2.6 μg/L者，提示垂体GH瘤已向鞍上扩展 脑脊液GH测定
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影像学定位 垂体下丘脑MRI:下丘脑垂体的体积形态轮廓，垂体腺瘤大小及与邻近器官的关系，检出率高于CT
X线：是否有蝶鞍侵犯，床突侵蚀，指端骨丛毛状，颅骨、长骨、脊柱骨的增厚，骨质疏松改变
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其他检测 其他垂体功能的评估： 视野、视力检查 并发症的检查： 血压、血脂、心电图、心超、呼吸睡眠功能
PRL,FSH,LH,TSH,ACTH以及相应的靶腺功能测定。 如有多尿、烦渴、多饮需要评估垂体后叶功能 视野、视力检查 并发症的检查： 血压、血脂、心电图、心超、呼吸睡眠功能
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鉴别诊断 类肢端肥大症 手足皮肤骨膜肥厚症
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治疗 三种治疗方式 手术治疗 放射治疗 药物治疗 兼顾疗效最大化和垂体功能的保护，选择个体化的治疗方案
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手术的适应症 微腺瘤 没有侵犯的大腺瘤 有严重急性肿瘤压迫症状（视功能进行性下降或复视）以及垂体功能减退，应及早手术
手术不能治愈且有局部压迫症状的大腺瘤可行肿瘤的部切，后续药物或放疗 一般来说，只要确诊皆适合手术，首选。
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手术的方式 经鼻蝶手术切除 传统的显微手术 内镜下经鼻蝶手术 开颅手术
术前生长抑素类似物的使用，神经导航以及术中核磁共振术可以提高手术切除率
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药物治疗的适应症 术后未缓解人群的首选辅助治疗，尤其是育龄期妇女 不适合手术的患者 全身情况差、麻醉风险高、严重并发症如心肌病
不愿意手术的患者，如恐惧手术 预计无法切除的大腺瘤，但无肿瘤压迫症状 手术前准备尤其适合大腺瘤，有心肺并发症的患者 放疗后过渡阶段
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药物种类和剂量 生长抑素类似物 奥曲肽（octreotide）:为长效生长抑素类似物，治疗1 周后80%～90%患者症状改善。治疗3～30周
后，垂体瘤可缩小20%～54%，但停药后易复 发，一般为每6～8h皮下给药1次，每次50～ 25μg。 兰曲肽（lanreotide SR） 多巴胺激动剂 溴隐亭：可改善70%～90%的病人症状和糖代谢， 一般从小剂量开始，用量为10～20mg/d。 卡麦角林 (cabergoline) 培高利特 （pergolide) GH受体拮抗剂 pigvisoment 每日 20 mg
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放疗的适应症 不适首选（起效慢，垂体功能低下） 常用于手术后残留或复发肿瘤的辅助治疗 不适合手术患者
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治疗目标 生化正常 随机GH<1.0ng/ml,IGF-1正常化 死亡率降低 控制肿瘤体积 症状缓解 保留垂体功能
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以往的治疗目标 一般控制：指随机血GH小于5μg/L，口服葡萄糖抑制试验GH谷值小于2μg/L，IGF-1水平正常 严格控制：指随机血GH小于2.5μg/L，口服葡萄糖抑制试验GH谷值小于1 μg/L，IGF-1水平正常
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肢端肥大症治疗流程图
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教学目标 了解肢端肥大症的定义、病因与发病机制 掌握肢端肥大症的临床表现 熟悉肢端肥大症的实验室检查、影像学检查
掌握肢端肥大与巨人症的鉴别诊断 熟悉肢端肥大症的治疗方法
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参考教材 1.中国肢端肥大症诊治指南2013版 2.内科学教材 3.实用内科学 4.协和内分泌与代谢病学 Question
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谢谢
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