從美國泰莉植物人拔管談天主教醫學倫理觀.

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1 從美國泰莉植物人拔管談天主教醫學倫理觀

2 一個現象： 今年九月中旬，「衛生署醫師懲戒覆審委員會」，撤銷了在邱小妹妹人球案中主角「林致男醫生」的「停業處分」； 改為「記警告及接受法律及倫理教育」。理由是：「不能由個人承當來自醫院管理或醫療制度必須檢討的責任。」

3 一、泰莉事件簡介

4 佛羅里達州，泰莉（妻—植物人，41歲），15年前心臟病發作，腦部缺氧，1990年成為永久植物人，需要使用鼻飼管及水管，麥克（夫）為履行妻子曾要求他的承諾「不以人工方式存活」，而於1998年申請拔管。從佛州地方法院、高等法院到聯邦最高法院，均「同意拔除」。

5 泰莉父母曾向佛州州長布希傑克求情，並於州議會中通過「拯救泰莉性命的特別法」，於泰莉拔管六天後，又重新插回。而後佛州最高法院裁決此「特別法」違反州憲而失效。 佛州地方法官判決泰莉應於3.18拔管，而後展開為期兩週有關泰莉生死的拔河論戰。

6 插曲： 1. 加州有富商願意提供100萬美金，請麥克重新考慮：不要拔管。 2. 最高的一筆金額：高達1000萬美金。 3
插曲： 1.加州有富商願意提供100萬美金，請麥克重新考慮：不要拔管。 2.最高的一筆金額：高達1000萬美金。 3.皆為麥克所拒絕。 4.麥克已有女友，並已生育兩名子女。

7 ⊙3. 17聯邦最高法院駁回泰莉父母「延後拔管」的緊急聲請；佛州議會亦未通過「阻止拔管」的立法。 ⊙3
⊙3.17聯邦最高法院駁回泰莉父母「延後拔管」的緊急聲請；佛州議會亦未通過「阻止拔管」的立法。 ⊙3.17聯邦眾議院「政府改革委員會」發出傳票，目的在阻止醫生拔管。但傳票遭法官駁回。 ⊙眾議院向聯邦最高法院提出緊急請求-「接回餵食管」，但遭三度駁回（拒絕受理），理由是：「該院無理由介入本案」。

8 ⊙3.20佛州聯邦地方法院駁回插管要求。理由是：「父母證詞不足以說服泰莉有恢復的可能；而且泰莉的生命權與自由權已在佛州法庭審理時，充分獲得保障。」 ⊙3.21泰莉父母向十一巡迴上訴法庭再訴訟。 ⊙3.21民調顯示，六成民眾認為應拔除，即使孩子或妻子也是如此。

9 ⊙3.21布希總統於國會簽署泰莉法案(將此案由地方法院移交聯邦法院複審），以延長泰莉生命。 ⊙美國法律規定：國會無權直接下令插管，但是聯邦法院複審時，法官可以選擇這樣做！ ⊙ 泰莉父母向聯邦最高法院提起上訴，但遭兩度駁回。一是三人合議庭2:1駁回；另一是10:2法官裁定不受理重審。

10 ⊙3. 24泰莉父母（與佛州州長）依序向巡迴法院及最高法院上訴：「更換監護人」（由麥克改為州政府醫療機構），均被駁回。 ⊙3
⊙3.24泰莉父母（與佛州州長）依序向巡迴法院及最高法院上訴：「更換監護人」（由麥克改為州政府醫療機構），均被駁回。 ⊙3.25向地方法院（從要求餵食轉而）要求「靜脈注射」。 ⊙3.27放棄上訴，泰莉領聖體、領終傅及聖油。（因為要減輕飢餓及脫水痛苦，已施打嗎啡） ⊙3.31泰莉過世。（聖週四，復活節前三天）

11 二、雙方的（法律）倫理立場

12 泰莉父母引用： 1. 憲法第十四條第一款：「任何州如未經適當法律程序，均不得剝奪任何人的生命、自由或財產。」 2
泰莉父母引用： 1.憲法第十四條第一款：「任何州如未經適當法律程序，均不得剝奪任何人的生命、自由或財產。」 2.也剝奪泰莉身為天主教徒的宗教信仰自由。

13 麥克： 曾經承諾泰莉，萬一發生不幸，「不以人工方式存活」。 他不願意背叛對妻子的承諾。
麥克： 曾經承諾泰莉，萬一發生不幸，「不以人工方式存活」。 他不願意背叛對妻子的承諾。

14 美國法律的判例： 年，Herbert手術後深度昏迷，告知預後「極壞」，家屬要求「除掉所有延命措施」，人工呼吸器去掉後仍然存活，兩天後，除去鼻飼管與靜脈點滴，迅速死亡。被控謀殺罪，最高法院判無罪。因為：「食物及水」視同「人工呼吸器」。

15 2.蘭希在1983年的意外後，成為永久昏迷的植物人，時年25歲。當時亦爭論是否可以停止人工餵食及餵水？最高法院最後裁決：「除非有清楚而令人信服的證據顯示蘭希願意求死，否則不能停止餵食、餵水。」後來有人提出了這樣的證明，而蘭希也就在成為植物人八年之後（1991年），停止餵食而死。

16 美國1986年權威性的「美國醫師協會」宣布： 「停止給植物人人工餵食不違反倫理」。
美國1986年權威性的「美國醫師協會」宣布： 「停止給植物人人工餵食不違反倫理」。

17 藉由「消極性安樂死」的判例增加，現況演變是： 荷蘭：1994國會通過，安樂死是阻卻違法；2001正式合法化。 美國：1997加州通過自然死法案（讓末期病患有權利做出『放棄侵入性治療措施』的決定，但不是安樂死！）依此，開始逐漸放寬，現有18州有類似法律，且俄勒岡州通過「尊嚴死」--允許醫生協助自殺。紐約州也是！

18 安樂死逐漸合法化的過程： 1. 從消極的「不能殺無辜」，轉移成積極的注意「生命品質、減少病痛的折磨、生命自主權」等。 2
安樂死逐漸合法化的過程： 1.從消極的「不能殺無辜」，轉移成積極的注意「生命品質、減少病痛的折磨、生命自主權」等。 2.法院也傾向不懲罰執行安樂死的醫師。 3.因為他們無可避免的陷入兩難是：「不去執行安樂死以履行其遵守法律的責任」與「達到病人所希望般地履行其照料病人之責任—減緩病人痛苦、增加病人的生命品質」的衝突中；而逐漸促成安樂死合法的現況。

19 三、天主教官方 的倫理立場

20 天主教教友趙可式（安寧療護博士）提出五種狀況可以停止供給食物及水的看法： 1. 病人確實已臻臨終階段。 2
天主教教友趙可式（安寧療護博士）提出五種狀況可以停止供給食物及水的看法： 1.病人確實已臻臨終階段。 2.若是以侵入性、疼痛的、對治病無效的，且對病人「負擔大過利益」。 3.病人的自由意志是至高的原則，若是病人具體而主動要求可以去除。但是絕對禁止「暗示」。 （神智不清者，由監護人及主治醫師共同評估，再提交醫院的「倫理小組」通過，做成記錄） 4.若已去除，應提供更高品質的護理（心理及靈性）。 5.持續性評估，可以情況隨時檢討評估，並做新的決定。

21 1980年天主教教廷教義部指出： 「安樂死是指：為了消除一切痛苦而有的「作為」或「不作為」，意圖導致死亡，或「作為」（不做為）本身即導致死亡。」稱之。

22 倫理學家金象逵神父說： 教會主張「不可自殺和不可殺無辜之人」，這是天主的誡命，人無權改變它！與此原則相反，就是錯誤的！
倫理學家金象逵神父說： 教會主張「不可自殺和不可殺無辜之人」，這是天主的誡命，人無權改變它！與此原則相反，就是錯誤的！

23 換言之，「不可自殺和不可殺無辜之人」這條準則的價值與神學權威，遠遠超過「負擔過重的方法可停用」的原則。 只要是「作為」（或不作為）導致死亡，就是教會堅決反對的「安樂死」！

24 「不論多麼痛苦也不許自殺！」， 這是天主教的教義。因為：
「不論多麼痛苦也不許自殺！」， 這是天主教的教義。因為： 疼痛及痛苦能是一個積極的奉獻，「在生命最後一刻所承受的痛苦，在天主救贖計畫中，有其特殊的地位，它是分擔基督苦難，是與基督為服從天父旨意而奉獻救贖之祭相結合。」

25 教會訓導權肯定「人類生命的價值與不可殺無辜」，引伸出： 1
教會訓導權肯定「人類生命的價值與不可殺無辜」，引伸出： 1.任何人若企圖奪取無辜者的生命，就是抗拒天主對那人的愛，違反人的基本權利，觸犯了非常嚴重的罪行。 2.故意導致一個人自己死亡，與殺人是同樣的錯誤；有這樣行為的人，就是排斥天主的最高主權和愛的計畫！

26 可以從金象逵神父所擬的預矚中，看出天主教官方對安樂死的底線：

27 本人願遵守的天主教生命倫理原則： 1. 醫師斷定本人腦幹死時，請停止一切 醫療及照顧，包括餵食在內。本人願捐獻所有可為移植治療之器官。 2
本人願遵守的天主教生命倫理原則： 1.醫師斷定本人腦幹死時，請停止一切 醫療及照顧，包括餵食在內。本人願捐獻所有可為移植治療之器官。 2.醫師斷定本人自發性心跳呼吸停止時，請不要急救復甦（即CPR），也不要使用人工呼吸器。 3.醫師診斷本人瀕死，即大約活不過兩週時，請停止一切醫療，但不可停止照顧（包括人工餵食）。

28 4.醫師診斷本人處於末期，但未瀕死，或本人已在永久昏迷狀況中，請停止一切帶來特別負擔的醫療措施，但常應繼續給予照顧，包括人工餵食，除非餵食本身引起劇烈痛苦，或本人已無法吸收餵食，此時可停止餵食。 5.本人不認為服用抗生素、制止內部大出血、洗腎是帶來特別負擔的醫療措施，它仍可幫助本人在末期但未瀕死時，有更好的與天主、與近人、與自身的和好事宜。

29 補充: 學術界反對安樂死的12個理由：

30 1. 自願安樂死是不必要的，因為還可以. 有其他的選擇。 2. 要求「自願安樂死」的人，實際上很. 少是自主且自願的。 3
1.自願安樂死是不必要的，因為還可以 有其他的選擇。 2.要求「自願安樂死」的人，實際上很 少是自主且自願的。 3.「自願安樂死」否定了病人在人生最 後階段的成長。 4.安樂死暗中阻礙了藥學的研究。 5.不應因特殊案例而造就一項惡法。 6.自主權是重要的，但不是絕對的。 7.自願安樂死將導致「自願安旅遊」。 8.「自願安樂死」會改變人民共通的良 知。

31 9. 「自願安樂死」違反歷史上醫藥倫理. 的公約。 (1)醫學之父西波古拉底說：「我絕不會. 因任何人的要求而給予致命的藥，
9.「自願安樂死」違反歷史上醫藥倫理 的公約。 (1)醫學之父西波古拉底說：「我絕不會 因任何人的要求而給予致命的藥， 而且也絕不做這樣的建議。」 (2)國際醫藥倫理公約（世界醫藥協會） 1949年聲明：「醫生要永遠記住， 醫生的任務是救人的性命—從懷孕 的那一刻到死亡。」 (3)1992年再度肯定：「協助自殺（如安 樂死）是不道德的、有罪的，如果 有醫生有意讓病人結束生命，是不 道德的。」

32 10. 「自願安樂死」授予醫生過多決. 定別人生命的權力。 11. 「自願安樂死」不可避免的會導. 致不自願安樂死。 12
10.「自願安樂死」授予醫生過多決 定別人生命的權力。 11.「自願安樂死」不可避免的會導 致不自願安樂死。 12.英國上議院經廣泛調查後，建議 不變動安樂死的法律。

33 小結： 1.天主教教會反對泰莉的拔管，因為飢餓及脫水是她致死的原因，是教會所稱的安樂死。 2.法律≠倫理。 3.倫理≠天主教倫理。

34 天主教之所以堅持不願安樂死的立場，是因為有一種與一般世人不同的觀念及價值，即是：來自對天主信仰的肯定。

35 天主教與人本主義（通稱）對「人類生命的基本態度」的差異： 前者認為「人是天主的肖像」；後者認為「人是聰明的動物」。 前者認為「人的生命和本性是天主創造的恩賜」；後者認為「人的生命只是進化過程的成果」。

36 天主教與人本主義對「人的終極目的」的差異： 前者認為人的最高目的在於「與天主建立永恆愛的關係」；後者強調「人在現世中的圓滿生活」
天主教與人本主義對「人的終極目的」的差異： 前者認為人的最高目的在於「與天主建立永恆愛的關係」；後者強調「人在現世中的圓滿生活」

37 天主教與人本主義對「安樂死倫理議題」的差異： 前者強調「天主的仁慈」；後者是「人的仁慈」。 前者是以「人的生命是神聖的」為出發點；後者是以「人的生命品質」為出發點。

38 五、醫學倫理原則簡介

39 1.自主原則：尊重病患自己所做的決定。此權力應指「有『決定能力』的成人，有權對自身相關之事務做抉擇，而不受制於他人」。
2.行善原則：行事的出發點是為病患的益處著想或滿足其需求。常與「自主」、「公平」、「不傷害」、「說實話」等原則衝突。 3.不傷害原則：指不使病患的身體、心理、精神、社會及心靈受到傷害或痛苦，亦包含尊嚴不受損。 4.公平或正義原則：是指循正道而行，行事得宜，不偏不倚，為立法與司法的理想境界。

40 六、美國醫學會（1994）的 「醫病關係的基本要素」 與台大醫院（2005）的 「倫理牆」
六、美國醫學會（1994）的 「醫病關係的基本要素」 與台大醫院（2005）的 「倫理牆」

41 美國醫學會（American Medical Association）之「倫理及法律事務委員會」於1994年所發布之「醫病關係的基本要素」， 全文如下：

42 「自古以來，醫師即已肯認病人的健康及福祉有賴醫病雙方共同的努力。病人和醫師共同負有對其自身健康照護的責任，當病人在適切時機前往醫師處看診、竭盡所能地提供自身健康狀況之資訊、並與其醫師在一種相互尊重的關係上協同合作時，醫病關係對其是相當有益的，醫師如能做為病人的支持者，並且促進其下述權利，將最能促進彼此之關係：

43 1.病人有權利要求醫師給予相關資訊，並與之討論各種適合之醫療選擇的好處、風險及代價；病人應該獲得醫師的指引，以做出對自身最有利的醫療選擇。病人也有權利獲得自身醫療紀錄的影本或摘要，有權要求醫師回應其疑問；並應被告知其醫師可能有的潛在利益衝突，同時有權要求獲得中立的專業意見。

44 2. 對於醫師所建議的醫療措施，病人有權決定是否採取之；因此，病人得接受或拒絕任何醫療措施之建議。 3
2.對於醫師所建議的醫療措施，病人有權決定是否採取之；因此，病人得接受或拒絕任何醫療措施之建議。 3.病人有權要求禮貌、尊重之對待、尊嚴、獲得回應，並得要求適時關切其需要。 4.病人具有隱私權，醫師未經病人同意不得公開其晤談內容及病人資料，只有在法令規定或為保護個人福祉、公共利益而有需要的情況下才例外。

45 5.病人有權要求持續受到醫療照護，醫師有義務與其他給予病人醫療照護的人員合作，以提供病人所需照護。只要醫學上顯示應給予進一步的治療，醫師便不得在未給予病人合理協助、未給予充分機會選擇其他醫護措施的情況下，中止對病人的治療。

46 6.病人有獲得適當照護的基本權利，醫師及社會各界都應持續為達成此目標而努力。要實現這項權利有賴社會提供資源，以使任何病人都不會因為無法支付醫療費用而被剝奪必要的照護。醫師應該延續其『為無法支付基本醫護費用的病患承擔部分醫療花費』的傳統，並適時給予病患支持，以對抗第三人。」

47 1995年五月的JAMA（Journal of American Medical Association）上，八位資深醫師發表了一份 「病醫協定（Patient-Physician Covenant）」的聲明。 這份聲明優美地再現了醫界專業倫理之傳統精神、並對現實惡劣環境與物質化自利追求所帶來對醫學人文精神的戕害提出了嚴肅的批評，發人深省。全文如下：

48 「就醫學的核心而言，它是建立在信賴協定上的道德事業；這份協定要求醫師必須稱職，並運用其能力謀求病人最大的利益，因此，醫師無論就理智上或道德上而言，都有義務在病人的福祉受威脅時給予支持，並應時時刻刻做為其健康的後盾。

49 但今日這份信賴協定已嚴重受到威脅。就內部而言，醫師追求物質享樂的自利現象越來越有合理化的趨勢；就外部而言，醫療組織追求利潤已迫使醫師成為提高其獲利能力的業務員。這種醫師責任的扭曲已削弱做為臨床照護核心及架構的醫病關係，若屈從現實而改變原有的信賴關係，則無異於改變醫師做為治療者、照護者、幫助者、病患及所有人健康之後盾的角色。

50 根據醫學的傳統及本質，它是一種特殊的人類活動。若缺乏謙遜、誠實、理性的正直、同情、對過度自利的自我克制等德行，它就無從有效地進行；這些特性刻畫醫師為一致力追求自身利益以外事物之道德社群成員。

51 我們首要的義務必是提供那些尋求我們幫助、並信賴我們能給予幫助的人們（健康上的）利益；醫師既做為醫師，就不是、且永遠不該是企業家、守門員或有違我們信賴之國家財政代理人，一旦未將病人福祉置於第一優先，就可能使病人受到較差的醫護品質，甚至使其無法受到醫療照護。

52 醫業對病人負有首要的義務，我們相信醫療專業必會透過全國、各州及地方醫師公會、學術、研究及醫院組織、乃至透過個人行為（此特別重要）來重行肯定這一點。做為促進人們健康及給予病人支持的後盾，我們必須極盡倫理上可行的方法討論、辯護並宣揚醫療照護。唯有關心並給予病人支持，醫學專業的誠信才得以被肯定，如此我們也才得以兌現我們與病人的信賴協定。 」

53 台大醫院新大樓的倫理牆2005. 6. 20. 標題為：「我們的信念」
台大醫院新大樓的倫理牆 標題為：「我們的信念」 「為病友提供優質的醫療照護，乃是本院的優良傳統與全體同仁的神聖職責，您前來本院就醫，乃是信任我們而將生命與健康託付給我們。

54 為忠於此一信賴，本院同仁將秉持優質臨床技能、良好醫病溝通與專業倫理實踐，致力於提供給您最適切的醫療照護，不會因為您的性別、年齡、身份、地位、種族及疾病等條件不同而有差別待遇。 在服務您的過程中，我們將以醫療專業的態度表達對人類生命尊嚴的尊重。」

55 聖保祿醫院的 「病人權利宣言」

56 一、本院對所有來院病人之權利均一視同仁，每位. 病人皆平等的接受適當的醫療照護。 二、您可以在安全的醫療環境中，接受專業、全面
一、本院對所有來院病人之權利均一視同仁，每位 病人皆平等的接受適當的醫療照護。 二、您可以在安全的醫療環境中，接受專業、全面 的醫療服務。 三、若您需要接受手術治療，本院依規定，會先請 您或您的配偶、親屬或關係人簽具手術及麻 醉同意書，在簽具之前，醫師會先說明手術 的原因、手術成功率或可能發生之併發症及 危險、此種手術之優缺點、不接受手術之可 能後果及其他可選擇之治療方法等。只有在 取得您或您的配偶、親屬或關係人同意下， 才會為您手術及麻醉。但若情況緊急，為搶 救病人性命，依醫療法規定，得先為病人手 術。

57 四、若您需要接受侵入性檢查、治療，臨床. 負責之主治醫師以及施行檢查、治療之. 醫師均於診療前向您說明診療原因、方
四、若您需要接受侵入性檢查、治療，臨床 負責之主治醫師以及施行檢查、治療之 醫師均於診療前向您說明診療原因、方 式、可能發生之併發症及危險、診療後 之注意事項、自我照護方式，及其他可 選擇之治療方法等，並徵得您或您的配 偶、親屬或關係人同意下，簽具同意書 才會為您執行侵入性檢查。 五、本院於您就醫過程中所知悉之病情、健 康等一切秘密，均依法善盡保密義務。 六、您可以經由申請獲得自己病歷內容影 本、診斷證明等資料。

58 七、您可以知道正確、完整的醫療. 資訊，包括自己的病情、診斷、. 病況發展、治療計劃及藥物諮. 詢。 八、住院期間您若不願顯示姓名於
七、您可以知道正確、完整的醫療 資訊，包括自己的病情、診斷、 病況發展、治療計劃及藥物諮 詢。 八、住院期間您若不願顯示姓名於 住院名單或(及)病房，請於辦理 住院手續時，告知經辦人員以利 處理。 九、本院應您的親屬之要求，得適 時向其解說您的病情，若您不願 特定親屬知悉您的病情，請事先 通知醫護人員，以利本院處理。

59 十、若您對本院醫事人員所提供之醫療. 服務有任何不清楚之處，本院鼓勵. 您向醫師或其他醫護人員發問、要
十、若您對本院醫事人員所提供之醫療 服務有任何不清楚之處，本院鼓勵 您向醫師或其他醫護人員發問、要 求說明。 十一、您可以接受或拒絕醫師建議之檢 查項目、治療方式或人體試驗等醫 療行為。 十二、您若對醫療服務有相關意見或建 言，歡迎來電。本院申訴專線： 或請進入天主教聖保祿修女 會醫院網站 意見信箱中告訴我們。

60 七、結論

61 關於理念： 1. 屬於保祿醫院的天主教醫療倫理 理念為何？身為其中一員，是否 足夠清楚？並且願意遵循？ 2
關於理念： 1.屬於保祿醫院的天主教醫療倫理 理念為何？身為其中一員，是否 足夠清楚？並且願意遵循？ 2.這些理念與價值與一般價值不同 之處為何？能否向病患或院外人 士清楚表達？ 3.作為一名醫護人員（主任、院 長…），在倫理信念上，你有怎 樣的自我期許與堅持？

62 關於醫病關係： 1. 您比較希望與病患建立什麼樣 的醫病關係？ 2. 如果您生病的時候，您會希望 醫師和您有什麼樣的醫病關係. 3
關於醫病關係： 1.您比較希望與病患建立什麼樣 的醫病關係？ 2.如果您生病的時候，您會希望 醫師和您有什麼樣的醫病關係? 3.作為一個公民，您希望生活在 有什麼樣醫病協定的社會中？

63 謝謝大家！ 天主保佑！