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心血管病常见用药误区(1) —盲目给药、主次不清

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1 心血管病常见用药误区(1) —盲目给药、主次不清
心血管病常见用药误区(1) —盲目给药、主次不清 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin

2 举例1:盲目用药: 有证据的药治无证据的病 ( “假病”给“真药”:)

3 病例摘要: 女,55岁,阵发性胸闷痛5年,伴失眠、心悸。劳累后及生气时诱发,几s-hr/次,部位不固定,为丝丝拉拉针刺样,伴后背部持续性隐痛,按摩后或叹气后可减轻。 多次ECG多导: T倒/低平,ST段下移0.05mV, 无动态改变。平板运动(-)(Bruce 4级,未服β阻滞剂)。 血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史。已闭经2年。

4 就诊查体: 血压140/90mmHg,HR 88 bpm。 ECG示非特异性的ST-T改变,无动态改变。
血LDL-C 3.4mmol/L,TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.4mmol/L, TC 6.1 mmol/L, 血Glu5.6 mmol/L。 血ALT、CK、Cr及T3T4Tsh均正常。血粘度增高。

5 外院诊断: 外院初步治疗: 冠心病、心肌缺血,高血压,高血脂。
心痛定10mg tid, 消心痛10mg tid,阿司匹林50 mg qd,阿伐他汀10 mg qn,倍他乐克25mg bid。 间断点滴“活血化淤中药”。常觉头痛、下肢踝部水肿,胸闷痛间断频发。

6 本院诊断:胸闷痛待查,植物神经功能失调?高血压(1级)。
经对症,胸痛及顾虑严重,冠造影(-)。 本院调整治疗: (1)药物:比索洛尔2.5mg, qd;通心络3# tid/复方丹参滴丸10粒 tid;芬那露0.2 tid。 (2)健康教育,消除顾虑; (3)鼓励体力活动,社交活动。 (4)改变生活方式,低盐、低脂、低甜食,控制体重。

7 3个月后,胸痛明显减轻, 血压120/80 mmHg,HR 72 bpm LDL-C 3.2mmol/L,TG 1.7 mmol/L ECG:V1-V4T倒减轻,余(-) ,随访。

8 病例分析与点评: (1)中年女性、胸闷痛不典型,且平板运动阴性(-),无CHD危险因素,临床诊断不考虑冠心病。
其胸闷痛伴后背部持续隐痛:颈椎病? (2)顾虑严重,影响生活/工作,冠造适应症。冠造(-) ,排除CHD 。 但不主张对所有胸闷者,一律冠造。

9 病例分析与点评: (3)植物神经功能失调,更年期时,往往交感神经兴奋,故服β阻滞剂,合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。
(4)因硝酸酯类可引起头痛,心痛定可致踝部水肿,心痛定早不推荐用于高血压。故将2药停用。

10 病例分析与点评: (5)因血压刚达高血压标准,血脂(-),低中危者,故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用。使血压和血脂均达标,LDL-C< 3.4mmol/L。 (6)症状重的功能性心血管症者,非药物疗法及改善心理可能更重要,应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。 辅助用药,口服镇静西药或中成药,不必输液,后者无证据。

11 病例分析与点评: (7)合并更年期综合症,必要时可请妇科医生评价或联合治疗。
(8)严重的植物神经功能失调者,抑郁或/和焦虑症,给予百忧解或/和罗拉等。 必要时,可推荐看心理/精神科。

12 病例分析与点评: (9)有些医院,滥用血液流变学检查血粘度。绝大多数人血粘度都高,可见意义不大。 抽血静脉淤血,放置后等因素均影响结果。
迄今为止,血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意义,尚未经大规模流调/临床试验的可靠证据证实。

13 病例分析与点评: (10)值得强调:优秀的心血管病医生,应该: 不但会看器质性心血管病, 而且还能调理功能性心血管症。
结合:药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、健康生活方式与社会和谐之间等。 建立良好的医患互动。

14 举例2:用药方向主次不清 有证据的病用无证据的药 (“真病”给“假药”)

15 病例摘要: 男性 45岁 阵发性、劳力性胸痛半年。 快走时出现,胸骨后、手掌大小, 有时伴咽部紧缩感, 休息/舌下含NTG 3-4m后缓解。
男性 45岁 阵发性、劳力性胸痛半年。 快走时出现,胸骨后、手掌大小, 有时伴咽部紧缩感, 休息/舌下含NTG 3-4m后缓解。 高血压10余年,最高180/120mmHg, 否认糖尿病等病史。 吸烟20年,每日20支。

16 体检: BP 160/108mmHg、HR 92/m。 ECG大致(-);平板运动(+):(Bruce 2级,V1-V4 ST水平下降 mV)。 腰围 90cm , BMI kg/m2,空腹血糖6.4mmol/L,餐后2hr血糖11.6 mmol/L, HbA1c 7.2%。 血LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L), TG250 mg/dL (2.8mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L)。UA450 umol/L。

17 诊断:冠心病,劳力性心绞痛;高血压3级,极高危患者;血脂异常,代谢综合征(腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂)
正在使用的治疗:阿司匹林50 mg Qd,心痛定10mg tid, 复方降压片2#,bid, 氨酰心安6.25 Qd,降脂丸, 冠心丸, 溶栓胶囊, 丹等,间断打“活血通淤液体”,服汤药。戴护心卡,贴膜,等。 

18 本院调整治疗: 阿司匹林100 mg Qd, 阿托伐他汀 20 mg Qn, 美托洛尔25 mg tid, 替米沙坦80 mg Qd,
硝苯地平缓释片10mg Bid, 消心痛15 mg Qid 。 配合改善生活方式。

19 1周后,血压120/82 mmHg ,HR 60/m,空腹血糖 5.6mmol/L,餐后2小时血糖 10.0mmol/L。
4周后,心绞痛减少,复查平板运动,虽仍(+),但Bruce3级达终点,V1-V4 ST压低0.1mV, 缺血程度减轻,阈值提高。 血脂:血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 40mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI kg/m2,腰围 88cm。 冠造: LAD中段60%狭窄,未放支架,继续行“ABCDE”二级预防药物治疗。

20 病例分析与点评 (1)典型的CHD劳力性心绞痛,症状可确诊。
应给予临床指南所推荐的用药(“ABCDE”方案)。只要无禁忌证,为何不用有证据的主药? 在主药的基础上,才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少,故将无可靠证据的药停掉!

21 病例分析与点评 (2)冠心病A、B、C、D、E疗法: A:阿司匹林,75mg~≥150mg;ACEI/ ARB;(低分子)肝素(不稳定时)。

22 病例分析与点评 (3)因为是稳定性心绞痛,故可以平板运动试验行冠脉功能的评价, 可显示: 缺血的“罪犯血管”(LAD); 缺血程度和耐受性。
缺血阈值Bruce2级,调整治疗后提高至3级。

23 病例分析与点评 (4)为高危病人,用他汀类强化调脂,阿托伐他汀既可降LDL –C,又降TG。
首先使LDL-C达标(<2.6 mmol/L),其次使TG(<1.7 mmol/L)和HDL-C (>1.03 mmol/L)达标。 (5)合并代谢综合征,加强生活方式改善,血糖达标(<6.1 mmol/L)、体重减轻,与药物配合全面达标。

24 病例分析与点评 (6)替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔,降压、降心率,心肌耗氧量降低。疗效协同,副作用抵消。
(7)应提高治疗效率,即一药多效,如替米沙坦:降压、降糖、改善胰岛素抵抗,改善左室重构及减少新发糖尿病,硝苯地平缓释片及比索洛尔,既抗心绞痛又降压。

25 病例分析与点评 (8)稳定性心绞痛狭窄<70%左右,不主张放支架,药物治疗进行二级预防,定期复查运动试验。
(9)若心绞痛变为不稳定时,或突发心梗时,应在强化药物的同时,选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法:PCI/CABG。 术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。

26 病例分析与点评 “真病”给“真药”、 “假病”给“假药”! (10)值得强调: 优秀医生,既要坚持循证医学大方向,使用有肯定证据的药物,
又要注意个性化原则,把握方向、分清主次、规范决策、合理用药。 “真病”给“真药”、 “假病”给“假药”!

27 避免误区 及合理用药的 几点启示

28 (1)避免误区 缺乏目标,或大、小目标倒置,不以指南选药,反而据基础研究或经验用无证据的疗法。 纠正办法——转变观念:
1)循证医学指南,源于大量RCT的可靠结果,且反复证实,科学性和可靠性最强。 2)绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。 3)基础与临床间存在缺口;个体经验无法与循证证据抗衡。 所以,临床用药前提须把握方向,治疗学的最高目标:延长生命、减少事件,提高生活质量。

29 (2)杜绝误导 缺乏临床治疗的准入机制。道听途说或看个案报道,未按GCP(临床试验规范)等法规使用所谓的新药或新疗法,强加不该承担的健康风险。 纠正办法: 临床决策参照GCP原则办事。加强学术委员会(IRB)和伦理委员会(EC)建设。所有的新技术、新疗法、新试验均应通过 “两会”的审评与监控。 制定/更新临床操作规范及路径,确保临床治疗科学、可靠、准确、安全,保护患者的权益。

30 (3)明确目标 推行全面达标性治疗。 心血管病起病急、病情重、病死率及致残率高,同时它是可以预防和控制的。 因此,在防治心血管病的全过程中,
值得强调以下几点:

31 1)分清楚大、小目标 大目标:改善预后或终点目标,即减少死亡率和延长生存;
小目标:中间或阶段性目标,如控制血压、血脂及症状等,以减少心血管病事件,包括CHD心绞痛或心梗复发,心衰恶化,严重心律失常,以及需要手术或介入等。

32 2)全面达标治疗 在冠心病治疗中,强调“五达标”: 血压达标<130/80 mmHg,
血脂LDL-C<100mg/dL,非HDL-C<130mg/dL, 空腹血糖<110 mg/dL, 生活方式达标(戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡), 体重BMI<25 kg/m.m。 急性冠状动脉综合征:(抗栓)抗凝/抗血小板达标。

33 3)保持大、小目标相一致 譬如CHD的“ABCDE”疗法,正体现一致性。
然而,要避免大小目标并不一致的情况,如: 以Ic类药物治疗CHD的室性早搏,远期病死率却反而增加; 另如: 短效硝苯地平治疗CHD有可能对长 期预后不利。

34 4)大目标应高于小目标、 对因治疗高于对症治疗
4)大目标应高于小目标、 对因治疗高于对症治疗 控制病情就是为了最终改善预后。 如: 慢性心衰,无禁忌证,要优先运用ACEI、β阻滞剂及螺内酯类药物,既可改善症状,又可延长生存、减少事件。 而洋地黄及利尿剂虽为中性结果,也可改善症状;但当心率较慢时,宁可少用或停用,给β阻滞剂的应用让出空间来。 又如: 儿茶酚胺类及氨(米)力农等非洋地黄类强心药物,虽短期改善症状,但长期应用会预后恶化,除非顽固性心衰或等待心脏移植者短期使用外,避免长期应用之。

35 谢谢


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