创伤急救基本技能与急危重症的认识 外科主任医师 干尧鳘.

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1 创伤急救基本技能与急危重症的认识 外科主任医师 干尧鳘

2 创伤急救基本技能 急危重症的认识

3 创伤急救基本技能

4 创伤急救基本技能 一、急救止血技术操作流程 二、颈椎损伤的固定与搬运操作流程 三、成人基础生命支持（BLS）操作流程 四、成人气管插管（经口）操作流程

5 急危重症的认识 危重病人抢救制度 一、急危重症的定义： 二、认识急危重症 抢救工作的组织管理
急危重症的认识 危重病人抢救制度 一、急危重症的定义： 二、认识急危重症 抢救工作的组织管理

6 创伤急救基本技能 一、急救止血技术操作流程 （一）环顾四周，评估现场环境是否安全并报告。 （二）认真检查伤员伤情及出血情况。
（三）如为大的动脉、静脉出血或创面出血凶猛，立即用指压止血法止血，接着用止血带止血，检查止血效果（扪远端动脉搏动情况），记录上止血带的部位及时间。如为单人操作，使用止血带之前，指导伤员用健肢协助指压止血。 止血带止血法操作要点：指压止血后先将患肢抬高2分钟，指导伤员用健肢指压止血，在扎止血带部位（上肢在上臂上1/3段，下肢在大腿上2/3段）垫衬垫，扎止血带压力均匀、适度，以刚阻止动脉血液流动为度，手法正确，扎止血带的部位和时间要有明显的记录。 （四）对上肢软组织损伤创面，用加压包扎止血法包扎创面并用三角巾悬吊上肢80～85度，并检查止血效果。 螺旋形加压包扎止血法操作要点：首先检查伤口，排除异物和骨折情况，然后用敷料按无菌操作原则（敷料手接触面不能接触创面，敷料应大于创面）覆盖在创面上，再用绷带先在敷料远端环行扎两圈使其牢固，然后螺旋形向上包扎，每一圈适度加压压住上一圈的三分之二，使绷带卷边缘保持整齐，最后平绕一圈，在伤肢外侧用绷带扣固定。包扎完毕敷料不能有外露。

7 创伤急救基本技能 一、急救止血技术操作流程 （五）有异物的伤口：不能拔除异物，先固定异物，再进行包扎。
头部有异物的伤口包扎操作要点：先检查伤口及异物情况，用适当的敷料覆盖异物周围，用三角巾制作固定圈固定异物，再进行三角巾帽式包扎。 三角巾帽式包扎操作要点：伤口覆盖敷料，除去眼镜及头饰，将三角巾底边向内摺起数厘米，置于眉弓上方和头顶，将三角巾两端经耳上方往后收，在枕下交叉，再绕回前额中央打结，将结尾摺入带边内，将三角巾顶角轻轻拉紧固定后摺入带内。

8 创伤急救基本技能 一、急救止血技术操作流程 （1）指压法：熟悉体表浅动脉走行及不同部位出血的快速指压部位。 （2）止血带止血法：
上止血带前，应先将患肢抬高2～3 分钟或用止血带加压止血。 止血带不可直接与皮肤接触，应先用薄层棉垫、布巾等做衬垫。 绑扎部位：上肢一般绑在上臂中上1/3，下肢一般绑在大腿中上1/3，前臂及小腿不适宜绑止血带。加压不得过紧，以远端脉搏消失、出血停止为度。 上肢压力不超过40Kp（300mmHg），下肢压力不超过66.7Kp（500mmHg）。 及时记录止血带时间（时、分）。 （3）包扎法： 绷带的使用：头部回返包扎、头部“8”字包扎、螺旋包扎、螺旋反折包扎、关节部位“8” 字包扎。 三角巾使用：头部包扎、手部包扎、双肩包扎、臀部包扎、四头巾单肩包扎、三角巾单肩包扎、燕尾巾上腹部包扎、三角巾下腹部包扎、蝴蝶巾双臀部包扎、三角巾单臂部包扎、下肢关节部位包扎。

9 创伤急救基本技能 一、急救止血技术操作流程 （1）指压法（间接压迫）：依据体表浅动脉走行及不同出血部位快速指压。
（2）止血带止血法：不常规使用，只作为大出血时（压迫静脉 ！）。 上止血带前，应先将患肢抬高2～3 分钟或用止血带加压止血。 止血带不可直接与皮肤接触，应先用薄层棉垫、布巾等做衬垫。 绑扎部位：上肢一般绑在上臂上1/3，下肢一般绑在大腿中上1/3，前臂及小腿不适宜绑止血带。加压不得过紧，以远端脉搏消失、出血停止为度。 上肢压力不超过40Kp（300mmHg），下肢压力不超过66.7Kp（500mmHg）。 及时记录止血带时间（时、分）。连续止血带使用不超过60分钟（放松时间：1分钟）。 （3）包扎法：尽可能戴上手套；用敷料、干净棉片、塑料袋为隔离层。 绷带的使用：头部回返包扎、头部“8”字包扎、螺旋包扎、螺旋反折包扎、关节部位“8” 字包扎。 三角巾使用：头部包扎、手部包扎、双肩包扎、臀部包扎、四头巾单肩包扎、三角巾单肩包扎、燕尾巾上腹部包扎、三角巾下腹部包扎、蝴蝶巾双臀部包扎、三角巾单臂部包扎、下肢关节部位包扎。 胸带的使用 腹带的使用

10 创伤急救基本技能 二、颈椎损伤的固定与搬运操作流程 （一）颈椎损伤的固定与搬运原则
急救员正面走向伤者，表明身份；告知伤者不要做任何动作，初步判断伤情，简要说明急救目的；先稳定自己，再固定伤者，避免加重颈椎损伤，用“五形拳”的方法徒手固定后再用颈托固定；统一协调，整体搬运，在移动过程中保持脊柱维持成一条直线． （二）“五形拳”徒手固定操作规范 1、头锁：伤者仰卧位，术者双膝跪在伤者头顶位置，并与伤者身体成一直线，先固定自己双手手肘（放在大腿上或地上），双掌放在伤者头两侧，拇指轻按额，食指和中指固定其面颊，无名指及小指放在耳下，不可盖住耳朵．助手中指指在胸骨正中，以便术者调整位置． 2、胸背锁：术者位于伤者身体一侧，一手肘部及前臂放在伤者胸骨之上，拇指及食指分别固定于面颊上，另一手臂放在背部脊柱上，手指锁紧枕骨上，双手调整好位置后同时用力．手掌不可遮盖伤者口鼻。 3、胸锁：伤者仰卧位，术者跪于伤者头肩位置，一手肘及前臂紧贴伤者胸骨之上，手掌固定伤者面颊．另一手肘稳定后，手掌固定伤者前额．不可遮盖伤者口鼻． 4、斜方肌挤压法：伤者仰卧位，术者位于伤者头顶部，与伤者身体成一直线，先固定双手肘（放在大腿或地上）．双手在伤者颈部两侧，拇指和四指分开伸展至斜方肌，掌心向上，手指指向脚部，锁紧斜方肌，双手前臂紧贴伤者头部使其固定．

11 创伤急救基本技能 二、颈椎损伤的固定与搬运操作流程 （一）颈椎损伤的固定与搬运原则
5、改良斜方肌挤压法：伤者仰卧位，术者双膝跪于伤者头顶部，与伤者身体成一直线，先稳定自己双手手肘（放在大腿或地上），一手如斜方肌挤压法般锁紧其斜方肌，另一手则像头锁般的固定伤者头部，手掌及前臂须用力将头部固定。 （三）颈推损伤的固定与搬运操作流程 1、术者固定伤者头颈部； 2、助手在放置颈托前测量伤者颈部长度，用拇指与食指分开成直角，四指并拢，拇指于下领正中，食指置下颌下缘，测量下颌角至斜方肌前缘的距离； 3、调整颈托，塑型； 4、放置颈托时先放置颈后，再放置颈前，保证位置居中，扣上搭扣，松紧度适中； 5、颈托固定后，术者进一步检查判断伤情检查伤者头面部、耳、鼻、气管是否居中，胸骨有无骨折，胸廓挤压分离试验，骨盆挤压分离试验，腹部、会阴部、背部、四肢有无损伤． 6、搬运：(1）移动伤者：急救员动作统一协调，搬动必须平稳，防止头颈部转动和脊柱弯曲。〔2）固定伤者：伤者躯体和四肢固定在长脊板上，按从头到脚顺序固定，头部固定器固定头部，胸部固定带交叉固定，髓部、膝部固定带横行固定，踝关节固定带绕过足底“8 ” 字固定。(3）急救员平稳抬起伤者，足侧的助手先行，术者在头侧，同时观察伤者头颈部情况。

12 创伤急救基本技能 二、颈椎损伤的固定与搬运操作流程 （一）颈椎损伤的固定与搬运原则 运送法： ① 徒手搬运：
单人搬运：扶持法、臂抱法、背负法、肩负法、拖拉法； 双人搬运法：两人抬式、前后抬式、扶持法； 三人搬运法： 多人徒手搬运。 ② 担架搬运、模拟脊柱损伤患者的现场搬运：滚动法、平托法。 ③ 其他方式搬运：毛毯搬运法、椅子搬运法等。

13 创伤急救基本技能 三、成人基础生命支持（BLS）操作流程 （一）评估周围环境安全。 （二）判断意识：拍肩、呼唤患者，确认意识丧失。
（四）摆放体位：患者取仰卧位，置于地面或硬板上；靠近患者跪地，双膝与肩同宽。 （五）开放气道：观察口腔有无异物，压额抬颏。 （六）人工呼吸：用视、听、感觉判断患者有无呼吸5～10秒；如无呼吸，立即使用简易呼吸器、面罩通气二次，并可看到胸部起伏。 （七）建立人工循环：检查有无颈动脉搏动5～10秒；如无脉搏，立即进行胸外心脏按压。按压时观察患者面部反应。 胸外心脏按压方法： 1.双手扣手，两肘关节伸直(肩肘腕关节呈一直线)； 2.以身体重量垂直下压，压力均匀，不可使用瞬间力量； 3.按压部位胸骨中下1/3交界处； 4.按压频率100次/分； 5.按压深度4～5厘米，每次按压后胸廓完全弹回，保证按压与松开时间基本相等。

14 创伤急救基本技能 三、成人基础生命支持（BLS）操作流程 （八）胸外按压与人工呼吸比率：不论单人或双人均为30:2。
（九）首轮做5个30:2，历时约2分钟，复检呼吸、颈动脉搏动，如没有呼吸、脉搏，迅速开启除颤仪，调试除颤仪至监护位置，安放除颤电极板显示“室颤”，进行电除颤。 （十）迅速擦干患者胸部皮肤，手持电极板时不能面向自己，将手控除颤电极板涂以专用导电胶，并均匀分布于两块电极板上。 （十一）确定手控除颤电极板正确安放位置，前电极板放在胸骨外缘上胸部、右侧锁骨下方；外侧电极板上缘放在左下胸、乳头左侧，电极板中心在腋中线上，并观察心电波型，确定仍为室颤心律。 （十二）选择除颤能量，单相波除颤用360J，直线双相波用120J，双相指数截断（BTE）波用150～200J。若操作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择200J。 （十三）按压除颤器充电按钮，使除颤器充电。 （十四）除颤电极板紧贴胸壁，适当加以压力，确定周围无人员直接或间接与患者接触。 （十五）除颤仪显示可以除颤信号时，双手拇指同时按压手控电极板上的两个放电按钮进行电击。 （十六）放电结束，移开电极板，关机。 （十七） 擦干胸壁皮肤，继续按压、人工呼吸2分钟后复检呼吸、脉搏出现，心肺复苏成功。

15 创伤急救基本技能 三、成人基础生命支持（BLS）操作流程 《2010`AHA CPR＆ECC 指南》新亮点
1．生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环： 　（1）尽早识别与激活EMSS； 　（2）尽早实施CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR； 　（3）快速除颤：如有指征应快速除颤； 　（4）有效的高级生命支持（ALS）； 　（5）综合的心脏骤停后处理。

16 创伤急救基本技能 三、成人基础生命支持（BLS）操作流程 《2010`AHA CPR＆ECC 指南》新亮点
2．几个数字的变化： 　（1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分” 　（2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm” 　（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 　（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸 （5）除颤能量不变，但更强调CPR 　（6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品 　（7）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98% 　（8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖 　（9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s

17 三、成人基础生命支持（BLS）操作流程 《2010`AHA CPR＆ECC 指南》新亮点
创伤急救基本技能 三、成人基础生命支持（BLS）操作流程 《2010`AHA　CPR＆ECC　指南》新亮点

18 创伤急救基本技能 三、成人基础生命支持（BLS）操作流程 《2010`AHA CPR＆ECC 指南》新亮点 成人CPR操作主要变化如下：
　　 突出强调高质量的胸外按压 　　 保证胸外按压的频率和深度， 　　 最大限度地减少中断， 　　 避免过度通气， 　　 保证胸廓完全回弹。

19 创伤急救基本技能 三、成人基础生命支持（BLS）操作流程 《2010`AHA CPR＆ECC 指南》新亮点
CPR操作顺序的变化：A-B-C→→C-A-B  　　 ★2010（新）：C-A-B  　　　　即：C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸 　　●2005（旧）：A-B-C 　　　　即：A开放气道→B人工呼吸→C胸外按压

20 三、成人基础生命支持（BLS）操作流程 《2010`AHA CPR＆ECC 指南》新亮点
创伤急救基本技能 三、成人基础生命支持（BLS）操作流程 《2010`AHA　CPR＆ECC　指南》新亮点

21 创伤急救基本技能 四、成人气管插管（经口）操作流程
（一）摆放体位：病人取仰卧位，用抬颏推额法，以寰枕关节为转折点使头部尽量后仰，以便使镜片和气管在一条直线上。 （二）加压去氮给氧：使用简易呼吸器面罩加压给氧，交予助手给病人吸100%纯氧2～3分钟，使血氧饱和度保持在95%以上，插管时暂停通气。 （三）准备导管：选择相应规格的气管导管，用注射器检查充气套囊是否漏气，在导管内放入导丝并塑型，在气管导管前端和套囊涂好润滑油。 （四）准备喉镜：气管导管准备好后，选择合适形状和大小的喉镜镜片，检查光源后关闭，放置备用。 （五）准备牙垫、固定胶布和听诊器。 （六）暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌根之间，挑起会厌，暴露声门。 （七）插入气管导管：操作者用右手从病人右口角将气管导管沿着镜片插入口腔，并对准声门送入气管内，请助手帮助将导丝拔除，继续将导管向前送入一定深度，插管时导管尖端距门齿距离通常在21～23cm。注意气管导管不可送入过深，以防止进入单侧主支气管造成单侧通气。操作过程中如声门暴露不满意，可请助手从颈部向后轻压喉结，或向某一侧轻推，以取得最佳视野。

22 创伤急救基本技能 四、成人气管插管（经口）操作流程
（八）确认导管位置：给导管气囊充气后，立即请助手用简易呼吸器通气，在通气时观察双侧胸廓有无对称起伏，并用听诊器听诊双肺尖，以双肺呼吸音对称与否判断气管导管的位置正确无误。 （九）固定导管：放置牙垫后将喉镜取出，用胶布以“八字法”将牙垫和气管导管固定于面颊。

23 急危重症的认识

24 危重病人抢救制度

25 急危重症的认识 危重病人抢救制度 1、对于危、急、重病人应先就地抢救治疗，待病情允许才由专人护送至病房交接后方可离开。决不能以“无床位“一推了之，或因未带钱拒作有关手术、检查、不予及时输血，必要时报告有关领导或总值班。 　　 2、超过医院诊治能力的危、急、重病人如病情允许转院，经请示上级医师或科主任后并向病人或家属讲明情况，途中风险征得患者或家属同意签字后进行。必要时报告有关领导或总值班。 　　 3、危、急、重病人应实行首诊负责制，严禁各科室、各专业间互相推诿、扯皮，并切实抓好危重病人、复合伤病人的多科会诊及二线会诊，提高急诊医疗质量，提高危重病人抢救成功率。 　　 4、危、急、重病人在抢救过程中，若对诊治有困难或出现意外情况，应及时向有关领导或总值班汇报，及时请二线会诊或医院抢救小组共同参予抢救。

26 一、急危重症的定义： 急诊：突然发生的、内在或外来的让机体处于危险或痛苦状态的需医疗措施干预的非生理状态。
急危重症的认识 一、急危重症的定义： 急诊：突然发生的、内在或外来的让机体处于危险或痛苦状态的需医疗措施干预的非生理状态。

27 急危重症的认识 1、各种、各类的急性外伤，如：脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。 2、各种突然的、急性的疼痛，如：头、胸、腹、腰和肢体等。 3、体温：36摄氏度以下，38摄氏度以上。 4、急性的内出血、外出血征象。 5、各种原因致循环的改变，如：腹泻、脱水、休克等。 6、发生抽搐症状或神智障碍者。 7、任何一组织（部位）的异物者，如：眼、耳、鼻、咽等呼吸道、消化道……或组织中有异物者。 8、眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。 9、颜面青紫、呼吸困难者。 10、血压、心率（律）明显异常者。 、中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。 、急性的排便（大、小）严重困难者。 、发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。 、烈性传染病可疑者。 、急性过敏性疾病。 、其他经医师认为符合急诊抢救条件者。

28 急危重症的认识 病危： 指病人的病情十分危急，随时都有生命危险。 在原有（或没有）基础病的前提下，由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暂或较长期的紧急病理生理障碍，需要进行紧急和持续有效的气道管理、呼吸支持、循环支持、脑神经系统功能支持以及维持水电解质和酸碱平衡的患者。

29 急危重症的认识 B：呼吸系统； C：循环系统； D：中枢神经系统； E：内环境（电解质、酸碱平衡、血糖）。 1、危重病人的病因：
可以有也可以没有基础病，但是一定有一个或多个引起重要生理系统受到破坏的急性病因。这个急性病因可以是内科原因（例如急性心肌梗塞）也可以是外科原因（例如严重的胸部损伤）。 将“创伤”独立作为病因，在于创伤急救有其独特的规律性。 2、危重患者危重的原因： 危重患者之所以危重，是由于各种病因可能引起了“五个重要生理系统”的破坏，不干预将引起残疾或死亡。 无论是哪一种或几种病因，危及生命的紧急生理系统异常表现在以下五个方面： A：气道； B：呼吸系统； C：循环系统； D：中枢神经系统； E：内环境（电解质、酸碱平衡、血糖）。

30 急危重症的认识 二、认识急危重症 A、面色～呼吸？节律改变？ B、面色～血压？心脏？循环？
危重患者的诊断和治疗不是两个独立的步骤，并且没有先后顺序，而是同时进行，并不断修正的。接诊后在明确维护上述五个方面的生理失常的同时，进行采集病史、辅助检查等诊断过程。尤其重要的是在治疗过程中不断取得资料并根据治疗前、后的各种信息反馈、对比，调整诊断和治疗方案。危重症的早期确诊不是必须的！ 对紧要生理系统的支持不是一次性或者短暂的，而是循环往复持续不断的，一定要有“评估~治疗~再评估~调整治疗”的临床思路。

31 急危重症的认识 16

32 急危重症的认识 ICU是危重病人救治的中心（主）站

33 急危重症的认识 潜在急危重症的认识

34 潜在急危重症的认识 病情的认识和判断（危险性）、

35 潜在急危重症的认识 病情的认识和判断（危险性）、 病理生理过程（关键环节）、

36 潜在急危重症的认识 病情的认识和判断（危险性）、 病理生理过程（关键环节）、 可能发生情况的思考和应对计划（最...）

37 潜在急危重症的认识 认真、负责、全面 责任、爱心

38 急危重症的认识 潜在急危重症的认识 病情的认识和判断（危险性）、 病理生理过程（关键环节）、 可能发生情况的思考和应对计划（最...）
认真、负责、全面 责任、爱心

39 急危重症的认识 判断： A、气道和呼吸：呼吸的改变预示着......？ 主气道？肺部？（通气？换气？） 内阻塞？外压迫？ B、循环（心脏）：
面色？脉搏？ 舌？ 内丢失？外丢失？ C、意识（中枢、周围）： D、内环境（电解质、酸碱平衡、血糖） 外伤：颈椎！

40 急危重症的认识 病情观察： 通过医务人员的视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得病人信息资料的过程。
常用的方法有：视诊、触诊、听诊、叩诊、嗅觉； 借助各类辅助仪器、设备等检查方法，如心电监护、检验报告、CT、......等了解病人信息。 还可以通过与其他医护人员、病人及家属的交流，阅读病历、查看交班报告、检验报告、会诊报告及其他相关资料等获取病人信息。

41 病情观察（资料收集） + 病情的分析（一人或多人） → 判断病情的危重性
急危重症的认识 病情观察（资料收集） + 病情的分析（一人或多人） → 判断病情的危重性

42 急危重症的认识 危重病人的抢救

43 急危重症的认识 危重病人的抢救 1、抢救工作的组织管理 （1）、立即指定抢救负责人，组成抢救小组。
（2）、即刻制定抢救方案，医生、护士共同参与制定，使危重病人能及时、迅速得到抢救。 （3）、制定抢救护理计划。 （4）、做好抢救记录和查对工作。 （5）、护士随医生参加每次巡查、会诊、讨论，了解危重病人的抢救过程，配合治疗和护理。 （6）、抢救小组明确分工，互相配合，一切抢救用品合理放置，保证应急时用。护士应熟悉抢救物品性能和使用方法，并能排除一般故障。 （7）、严格执行交接班制度。 2、... 3、... ...

44 急危重症的认识 假如

45 假如我是那病人的主管医生？ 假如我参加了那病人的抢救？ 假如我是抢救小组的负责人？
急危重症的认识 假如我是那病人的主管医生？ 假如我参加了那病人的抢救？ 假如我是抢救小组的负责人？

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