台灣女性常見健康困擾 - 經痛、子宮異常出血 陳 芳 萍 醫師 基隆長庚醫院 婦產科

台灣女性常見健康困擾 - 台灣女性常見健康困擾 - 經痛 經痛： 約 30-60% 的生育年齡婦女都會有經痛的現象，其 中 7-15% 十分嚴重 症狀： 有些人還會有腰酸、子宮下墜感、甚至 月經來臨前或來潮時候，出現下腹絞痛或背痛的症 狀，有時症狀會蔓延到大腿，症狀會持續 2-3 天； 有些人還會有腰酸、子宮下墜感、甚至伴隨其他症 狀，如胃的症狀 ( 噁心、嘔吐 ) 、頭痛或疲倦。

經痛的原因 原發性經痛：原因不明，可能與月經期間分泌 過多的前列腺素，子宮肌肉劇烈收縮及動脈血 管痙攣 ，導致子宮肌肉間歇性缺血有關。 原發性經痛：原因不明，可能與月經期間分泌 過多的前列腺素，子宮肌肉劇烈收縮及動脈血 管痙攣 ，導致子宮肌肉間歇性缺血有關。 次發性經痛：由骨盆病變所引起的經痛，如子 宮內膜異位症、子宮腺肌瘤、骨盆腔發炎或粘 連。 次發性經痛：由骨盆病變所引起的經痛，如子 宮內膜異位症、子宮腺肌瘤、骨盆腔發炎或粘 連。

原發性經痛 大都是從初經開始起 3 年內就有的經痛 大都是從初經開始起 3 年內就有的經痛 月經來後才開始痛 月經來後才開始痛 疼痛的過程都不會超過三天而以月經第一天最痛 疼痛的過程都不會超過三天而以月經第一天最痛 沒有可以辨識的骨盆腔疾病 沒有可以辨識的骨盆腔疾病 焦慮及壓力也可能導致經痛 焦慮及壓力也可能導致經痛 大約有 75% 的婦女會有原發性的經痛，其中約 大約有 75% 的婦女會有原發性的經痛，其中約 有 20 至 25% 需要服用止痛藥，而約有 15% 的人 有 20 至 25% 需要服用止痛藥，而約有 15% 的人 甚至會因為經痛而無法工作 甚至會因為經痛而無法工作 一般在分娩後會完全或部份解除 一般在分娩後會完全或部份解除

原發性經痛 造成的原因可能為前列腺素過量導致子宮過 度收縮及動脈血管痙攣 造成的原因可能為前列腺素過量導致子宮過 度收縮及動脈血管痙攣 治療 : 抗前列腺素，或避孕藥 學習有氧運動、按摩、催眠和放鬆的技巧， 多吃富含維他命、鈣、鎂的食物或咖啡的 攝取也有幫助。 學習有氧運動、按摩、催眠和放鬆的技巧， 多吃富含維他命、鈣、鎂的食物或咖啡的 攝取也有幫助。 在經痛急性期，可用止痛藥、熱敷下腹來 減輕疼痛。 在經痛急性期，可用止痛藥、熱敷下腹來 減輕疼痛。 降低壓力 降低壓力

多攝取低脂肪高纖維飲食 婦女降低脂肪攝取，並且多吃蔬菜水果。 1. 可降低經痛痛苦度 2. 縮短經痛期天數 低卡飲食：降低雌性素的量，減少前列腺素生成 多攝取含鐵質、鈣、鎂、維生素 B 群的食物 臨床實驗顯示：鈣與維生素 D 能改善婦女月經週期的偏 頭痛症狀，補充 毫克的鈣質可改善經期中的 疼痛、情緒不良、 注意力不集中等行為症狀。 經痛的營養療法

續發性經痛 次發性經痛常見於，發生原因可 能與骨盆腔內病症有關，如 : 、子宮 肌腺瘤、骨盆腔發炎、卵巢囊腫或腫瘤、子宮內 腔粘黏、子宮先天畸形、子宮頸狹窄、處女膜無 開口、陰道橫隔、骨盆腔發炎、骨盆腔、充血症 候群及使用子宮內避孕器等等 。 次發性經痛常見於 20 歲以上的女性，發生原因可 能與骨盆腔內病症有關，如 : 子宮內膜異位、子宮 肌腺瘤、骨盆腔發炎、卵巢囊腫或腫瘤、子宮內 腔粘黏、子宮先天畸形、子宮頸狹窄、處女膜無 開口、陰道橫隔、骨盆腔發炎、骨盆腔、充血症 候群及使用子宮內避孕器等等 。 此類經痛的痛是 ，會漸漸加劇，因導致經痛的原因不同，除下 腹部外，身體其他地方亦可能同時產生痛楚。 此類經痛的痛是持續性的且常在月經來潮前即發 生，會漸漸加劇，因導致經痛的原因不同，除下 腹部外，身體其他地方亦可能同時產生痛楚。

何謂 ” 子宮內膜異位 ” 本來生長在子宮腔的內膜組織, 跑到其他 部位生長, 且具有類似原組織細胞功能的 一種疾病, 稱之. 此為 ” 雌激素 ” 依賴性疾病

流行病學 好發年齡 : 25  45 歲，其中以 歲為 高峰期。 發生率 : 生育年齡婦女 : 10% 不孕症婦女 : 20 ~ 40% 家族遺傳 : > 3 倍 台灣病患 : 約 40 ~ 50 萬人

子宮內膜異位 ( 病發部位 ) 發生部位 : 常見處 : 骨盆腔器官, 腹腔 : 卵巢, 直腸子宮陷凹, 子宮薦骨韌帶 … 罕見處 : 四肢, 肺, 心, 鼻腔, 腦, …….

Endometriosis

子宮腺瘤 Adenomyosis

巧克力囊腫 (Chocolate Cyst) EM 組織在卵巢內, 會受到月經週期、賀爾蒙刺 激, 出現如子宮內膜組織一樣的變化 : 增生 、分泌、出血、剝落, 因為無流出的管道, 故會形 成自己的循環系統 ( 小血管 ), 在卵巢內形成深褐 色充血的囊腫, 稱之 ̥

Endometrioma by ultrasound

Chocolate Cyst

子宮內膜異位 ( 病因 ) 被臨床研究支持者, 有三 : (1) 經血逆流論 : 子宮內膜組織隨經血逆流至腹腔, 在腹腔內種植生長 (2) 血液淋巴系統移植論 : 子宮內膜組織經由子宮血管和淋巴管轉送至子宮 以外部位生長 (3) 自體免疫缺陷論 : EM p’t 之白血球、淋巴球功能異於正常婦女, 導致 免疫系統對 內膜異位細胞 無法吞噬摧毀

子宮內膜異位 ( 症狀 ) EM p’t: 25~35% 無症狀 症狀 : 典型 3D 症狀 : 經痛 (Dysmenorrhea), 腹瀉 (Diarrhea), 性交疼痛 (Dyspareunia) 不孕症, 經血過多, 骨盆痛, 背痛, 腹痛, 頻尿, 血尿, 血便, 肺積水, 胸痛, 流鼻血, 頭痛, 癲癇 ……

子宮內膜異位 ( 診斷 )   觸診 : 子宮, 卵巢, 直腸子宮陷凹, 子宮薦骨 韌帶 (2 ) CA-125 : 一種卵巢上皮細胞腫瘤抗原 ( 正常值 :  35 U/ml) 若 > 35 U/ml  EM, 骨盆腔發炎, 沾黏, 卵巢瘤, 子宮肌腺瘤, 乳癌,… 敏感度 : 對 stage 1 & 2 p’t : 15~20% 對 stage 3 p’t : >80%

子宮內膜異位 ( 診斷 ) (3) 陰道超音波, CT scan, MRI: 測囊腫位置, 沾黏情形 (4) 組織病理 & 腹腔鏡檢 : 必要之檢查 EM 癌化率 : 0.7~1.0%

Laparoscopy

子宮內膜異位 & 不孕症 EM 造成不孕症的機率為一般人的 2~3 倍 原因如下 : 1. 輸卵管、卵巢沾黏, 變形, 纖維化  輸卵管、卵巢功能失調 2. 內分泌異常 : GnRH, Progesterone  無法排卵 3. 腹水異常 : 巨噬細胞, 前列腺素  吞噬精子 4. 免疫系統異常 : 卵子受精力  5. 性交疼痛

子宮內膜異位治 療 目 標 減輕疼痛及其它症狀 消除病灶及阻斷將來病變的 再 發 如果影響生育能力, 設法恢復生 育能力 儘可能保存生育功能

子宮內膜異位 — 藥物治療 NSAID 口 服 避 孕 藥 黃 體 素 ( Progestagens) Danazol GnRH agonist

子宮內膜異位症治療方法 1). 手術治療法 2). 藥物治療法 3). 藥物和手術複合治療法

子宮內膜異位症治療方法 1). 手術治療法 腹腔鏡手術 (Laparoscopy) 傳統開腹手術 輕 ~ 中度 : 腹腔鏡電燒或雷射 重度 : 剖腹術切除病灶 & 電燒或雷射 去 除沾 黏 骨盆疼痛 : 薦椎前神經切斷術, 子宮薦椎神經切 斷術

子宮內膜異位症治療方法 2). 藥物治療法 A. A. GnRH-a 性腺激素釋放激素荷爾蒙， ex: Leuplin Depot 皮下或肌肉注射 沒有嚴重副作用, 但會有暫時性更年期症狀現 象出現 B. Danazol (Ladogal 療得高 ) 為一種合成的雄性素，口服子宮內膜異位治療 劑，副作用： 男性化現象 ( 有時為不可逆 ), 如長面皰, 體重增 加, 油性皮膚, 聲音變粗等男性化副作用出現, 有些女性服藥後, 肝功能指數會增加 (GOT and GPT).

Leuplin Depot 作用機轉 ovary

Leuplin Depot vs. Danazol 患者 : EM p’t (n=270) 藥 物 : Leuplin Depot : 3.75mg/4 週 Danazol: 800mg/ 天 投藥期 : 6 個月 評估 : 血中 Estradiol (E 2 ) 濃度, AFS score, 症狀改善率 結果 : E 2 濃度 : Leuplin Depot 可降至停經狀態 AFS score: 兩者均有相同改善度 症狀改善率 : 兩者均有相同改善度

Leuplin Depot vs. Danazol E 2 濃度 : Leuplin Depot 可降至停經狀態 (<1.5ng/dl) Am J Obstet Gynecol 1992

Leuplin Depot vs. Danazol Total score EM score AFS score: 兩者均有相同改善度 p.s.: Total score: EM + 沾粘

Leuplin Depot vs. Danazol 痛經 & 性交疼痛 : 兩者均有相同改善度 痛經痛經 性交疼痛性交疼痛

Leuplin Depot vs. Danazol 骨盆腔疼痛 & 壓痛 : 兩者均有相同改善度 疼痛疼痛 壓痛壓痛

GnRH-a ( Leuplin Depot ) 副作用 熱潮紅, 盜汗 頭痛, 失眠, 眩暈, 疲倦 陰道乾燥, 性慾降低, 男性女乳化 骨質疏鬆, 關節痛, 皮膚過敏 體重  or↓, 嘔心, 腹瀉, 心悸, 肝毒性

GnRH-a ( Leuplin Depot ) 注意事項 剛開始注射, 可能導致症狀短期暫時 惡化, 通常持續治療後, 此現象可消失 偶而會出現抑鬱狀態, 故應觀察患者狀態 治療時, 須先確認未懷孕, 治療期間應 採取非賀爾蒙避孕法

GnRH-a ( Leuplin Depot ) 注意事項 投與期間腫瘤變大或臨床症狀未改善時, 應中止投與 本品有時會降低骨質密度, 故投與請勿 超過 6 個月, 若須長期投與時, 應檢查 骨質密度, 並慎重投與 有黏膜下肌瘤患者, 出血症狀有時會 惡化, 故須注意觀察

GnRH-a ( Leuplin Depot ) 禁忌 對 GnRHa, GnRH 或賦形劑過敏者 異常陰道出血者 孕婦 ( 本品於 PDR 懷孕等級 : X 級 ) 哺乳婦

子宮內膜異位治療 方法 (3) 手術與藥物複合療法 :  沾黏,  復發率 術前給予 3~6 個月藥物治療, 可減輕症狀, 使手術更易進行 術後給予 3~6 個月藥物治療, 可降低復發率

子宮內膜異位 ( 術後追蹤 ) 症狀 症狀緩解 率 (%) 經痛 64 ➨ 16 % 骨盆痛 22 ➨ 12 % 性交疼痛 53 ➨ 18 % 術後復發率 : 高約 20~30 %/ 年 術後 4 個月 ➨ 作 CA-125 檢查

子宮肌肉細胞形成的良性腫瘤，婦女骨盆腔最常見 的腫瘤，逾 35 歲約 1/3 的女性都有子宮肌瘤的問題 病因 荷爾蒙刺激 遺傳 飲食 環境輻射線、電磁波、化學物質 台灣女性常見健康困擾 -- 子宮肌瘤

症狀 沒有任何症狀： 50% 陰道異常出血 經痛、貧血、壓迫症狀 腹部有下墜感 下腹部有硬塊 不明原因的腰背痛 頻尿、便祕、殘尿感 不孕 自然流產 診斷 內診 超音波 子宮肌瘤的症狀與診斷

子宮肌瘤和肌腺瘤的差異 子宮肌瘤： 與旁邊的組織涇渭分明。 子宮肌腺瘤（子宮肌腺症、子宮腺肌症）： －台語俗稱〝散瘤〞（腺瘤）有如拿一把沙往地上一撒， 沒有明顯的範圍，本質上是一種子宮內膜異位 。 －症狀： * 經痛 ( 最常見 ) 、嚴重絞痛或類似刀割、針刺般的疼痛 * 子宮增大 * 月經量過多

子宮肌瘤

子宮肌瘤治療方法 藥物 避孕藥 黃體素 Danazol GnRHa 手術 n 肌瘤摘除 n 子宮切除

月經保健常識 女性在月經期間，身體的抵抗力比平常稍弱， 生活最好規律、睡眠充足、不要過度疲勞， 以免引發其他不適。 月經期間更應該保持身體清潔，應該每天洗 澡，建議淋浴。 勤換衛生棉，以免外陰部在高溫潮溼的環境 之下孳生細菌。 保持均衡飲食習慣，多吃鈣質及鐵質豐富的 食物，如牛肉和蛋類，菠菜、紅豆、蜜棗、 紅菜、葡萄乾。 適當且規律的運動，可舒緩身心壓力、促進 新陳代謝、減輕經期不適。

子宮異常出血 ３／４： 功能失調性出血 不排卵性或排卵異常的出血為主要原因 １／４： 構造或器官上的病灶 懷孕、感染、創傷、良性或惡性腫瘤、 全身性疾病、藥物引起

子宮異常出血 — 類型 月經次數過少（ oligomenorrhea ） : 週期 ≥40 天的不規則性 子宮出血，常伴月經過少。 月經次數過多（ polymenorrhea ） : 週期 ≤21 天的不規則性 子宮出血，常伴月經過多。 月經量過多（ hypermenorrhea or menorrhagia ） : 系指經 量過多和 / 或伴經期延長之有規律週期性子宮出血。 月經不規則（ metrorrhagia ） : 指月經週期不規則，而經量 不多者。 不規則性月經過多（ menometrorrhagia ） : 指月經週期不 規則並伴經量過多，經期延長者。 月經量過少（ hypomenorrhea ） : 指月經週期規律，僅經 量減少者。 月經中期出血（ intermenstrual bleeding ） : 指兩次正常規 律月經之間少量子宮出血，常伴排卵和排卵痛。 月經週期前或後出血。

Life PhaseOvulatory StatusEtiology R/O Pregnancy 青春期 青春期 Adolescent Likely anovulation Consider bleeding disorder Pregnancy 生育年齡 Reproductive age (Usually DUB) Ovulatory (Secretory) Anovulatory (Proliferative) Hormonal DUB Anatomic Coagulopathy R/O Pregnancy 圍停經期 Perimenopause (esp. with endometrial CA risk factors) Early EMB/TV Sono (esp. with endometrial CA risk factors) 停經後 Postmenopause R/O Endometrial CA

子宮異常出血 正常月經 : 具有生殖的意義 正常月經 : 具有生殖的意義 相隔 28 ±7 天 相隔 28 ±7 天 出血天數不超過 7 天 出血天數不超過 7 天 出血量超過 80ml 為月經過多 出血量超過 80ml 為月經過多 生理性子宮異常出血 ：  青春期 : 最初一、二年內的月經週期常是不規 則且為不排卵性  停經過度期的女性

子宮異常出血 - 原因 功能失調性出血 (Dysfunctional Uterine Bleeding ， DUB): 不排卵性以及排卵性而黃體功能不足、多 囊性卵巢症候群 器質性因素 : 癌症, 良性腫瘤或息肉, 懷孕相關出血, 骨盆腔發炎, 陰道炎, 外傷, 異物 醫療行為性 : 使用荷爾蒙藥物﹙囗服避孕藥、囗服 或長效注射型的黃體素製劑以及更年期的雌激素 補充等﹚會干擾 H-P-O axis 、抗癌藥物、抗凝血劑、 類固醇 、鎮靜劑 全身性疾病 : 血液凝固缺陷 、內分泌疾病﹙甲狀腺、 腎上腺及腦下垂體的疾病﹚、重大的器官疾病﹙肝硬 化 、腎功能不良等﹚

子宮異常出血 診斷 : 內診 超音波 子宮鏡 子宮內膜取樣 抽血 : 荷爾蒙, 凝血因子, 肝功能...

Treatment of DUB Goals control bleeding prevent recurrence preserve fertility correct associated conditions induce ovulation in patients who want to conceive

子宮異常出血 治療 : 藥物 : 阻止急性出血, 控制日後週期, 恢復排卵與生育的功能 Estrogen: 使子宮內膜迅速再生, 止血 Progestogen: 促進子宮內膜的成熟並抑制其生長 NSAIDS: 降低 PG 濃度 (PG 失衡是經血過多原因 ) 使血量少 20-50% Antifibrinilytic agent: Tansamin Oral contraceptives Clomiphene citrate: 恢復排卵 Danazol or GnRH agonists

子宮異常出血 治療 : 治療 : 手術 : 子宮搔刮術 手術 : 子宮搔刮術 子宮鏡手術 子宮鏡手術 子宮內膜燒灼術 子宮內膜燒灼術 全子宮切除術 全子宮切除術 -- 藥物治療無效才考慮手術 -- 藥物治療無效才考慮手術 青春期, 生育期, 更年期過渡期 青春期, 生育期, 更年期過渡期