第一章 基本检查法 赣南医学院附属医院肾内科 王 建 雄

第一节 视诊 视诊（ inspection ） 是医师用视觉来观察病 人全身或局部表现的诊断方法。  ①全身一般状态和许多全身性的体征，如发育、 营养、体形或体质、意识、表情、体位、姿势 和步态  ②局部视诊可了解病人身体各部分的改变如皮 肤、粘膜颜色的变化、舌苔的有无，头颈、胸 廓、腹部、四肢、肌肉、骨骼和关节外形的异 常等。  ③对特殊部位，如鼓膜、眼底、支气管与胃肠 粘膜等，则需用某些仪器如检耳镜、检眼镜、 内镜等帮助。

视诊  有时视诊即可发现诊断某些诊断某些疾病的重 要征象  视诊适用的范围很广，可提供重要的诊断资料  视诊必须要有丰富的医学知识和临床经验作为 基础，否则往往会出现视而不见的情况  疾病的临床征象繁多，只有通过深入细致和敏 锐的观察，才能发现对确定诊断具有重要意义 的临床征象

第二节 触诊  触诊（ palpation ） 是医师通过手的感觉进行 判断的一种诊断。  适用范围很广，可遍及身体各部，尤以腹部更 为重要。  进一步明确视诊所不能明确的体征。如体温、 湿度、震颤、波动、摩擦感以及包块的移动度、 压痛、位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等。  手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最为 敏感，因此触诊时多用这两个部分。

（一）触诊方法 1 、浅部触诊法（ light palpation ）  用一手轻轻放在被检查的部分，利用掌 指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进 行滑动触摸。  适用于体表浅在病变、关节、软组织， 浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索 等。  有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏 动、包块和某些肿大脏器。

（一）触诊方法  2 、深部触诊法（ deep slipping palpation ）  检查时用一手或两手重叠，由浅入深， 逐渐加压以达深部。  主要用以察觉腹腔 病变和脏器情况

深部触诊法  （ 1 ）深部滑行触诊法  病人张口平静呼吸，尽量使腹肌松施。  医师以并拢的二、三、四指末端逐渐触 向腹腔的脏器或包块，在被触及脏器或 包块上作上下左右的滑动触摸。  如为肠管或索条状包块，则需作与长轴 相垂直方向的滑动触诊。  常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。

深部触诊法  双手触诊法  将左手置于被检查脏器或包块的后部， 并将被检查部位推向右手方向，这样除 可起固定作用外，同时又可使被检查脏 器或包块更接近体表以利于右手触诊。  用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。

深部触诊法  深压触诊法  以一、二个手指逐渐深压，用以探测腹 腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。  在检查反跳痛时，即在深压的基础上迅 速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛 加剧或察看面部是否出现痛苦表情。

深部触诊法  冲击触诊法或浮沉触诊法  检查时以三四个并拢的手指，取 70° ～ 90 ° 角，置放于腹壁上相应的部位，作数次 急速而较有力的冲击动作，在冲击时即 会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉。  只用于大量腹水时肝、脾难以触及者。  操作时应避免用力过猛。

（二）触诊注意事项  1 、向病人讲清检查目的和配合动作，检查时 手要温暖轻柔，以免引起病人精神紧张和肌肉 紧张，致使不能很好地配合而影响检查效果。  2 、检查时医师与病人都应采取适宜的位置才 能获得满意的效果。  3 、作下腹部检查必要时应嘱病人排尿，以免 将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时也须排除 大便。  4 、触诊时要手脑并用，边触摸边思索病变的 解剖部位和毗邻关系，以明确病变的性质和来 自何种脏器。

第三节 叩诊  叩诊 是用手指叩击身体表面某部，使之 震动而产生音响，根据震动和声音的特 点来判断被检查部位的脏器状态有无异 常。  充分暴露被检部位  肌肉放松  注意对称部位音响的异同。

叩诊 叩诊在胸、腹部检查方面尤为重要 1 、叩诊多用于确定肺尖的宽度、肺下缘的 边界、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多 少，肺部病变的大小与性质 2 、纵隔的宽度，心界的大小与形状 3 、肝脾的边界，腹水的有无与多少，以及 子宫、卵巢有否肿大，膀胱有无充盈。 4 、叩击被检查部位如肝区、脾区、肾区等 以了解有无疼痛反应。

一、叩诊方法  叩诊体位：  1 、叩诊胸部多取坐位或卧位  2 、叩诊腹部时常取仰卧位  3 、如疑有少量腹水，确定其是否存在， 可取肘膝位

叩诊方法  1 、间接叩诊法：  检查者以左手中指第二指节紧贴于叩诊 部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接 触  右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手 中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩 诊部位的体表垂直。

间接叩诊法  注意事项：  叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主，避 免肘关节及肩关节参与运动  叩诊动作要灵活、短促、富有弹性。叩诊后右 手应立即抬起，以免影响音响的振幅与频率  一个叩诊部位，每次只需连续叩击 2 ～ 3 下，如 末能获得明确的印象，可再连续叩击 2 ～ 3 下， 不间断地连续叩击，反而不利于叩击音的分辨  叩击力量要均匀一致，才能正确判断叩诊的变 化

间接叩诊法  注意事项：  叩击力量的变化：  对范围小、位置表浅的病变或脏器，宜采用轻 叩诊法，如确定心、肝的相对浊音界  对范围大、位置较深的病变或脏器，需用中等 强度叩诊法，如确定心、肝的绝对浊音界  当病变位于体表很深，约达 7cm 左右时，则应 使用重叩击法  叩诊应自上而下，从一侧至另一侧，并两侧比 较

叩诊方法  直接叩诊法  以右手中间 3 指的掌面或指端直接拍击被 检查的部位，借拍击所产生的反响和指 下的振动感来判断病变的情况  适用于胸、腹部病变面积广泛或胸壁较 厚的患者。如胸膜增厚、粘连或大量胸 水、腹水等

二、叩诊音  叩击音根据音响的频率（高者音调高， 低者音调低）、振幅（大者音响强，小 者音响弱）的不同，临床上可分为清音、 过清音、鼓音、浊音和实音。

二、叩诊音  1 、清音：  为频率约 100 ～ 128 次 / 秒，振动持续时间 较长的音响。  是正常肺部的叩诊音  提示肺组织的弹性、含气量、致密度正 常

二、叩诊音  2 、鼓音：  其音响较清音强，振动持续时间亦较长， 在叩击含有大量气体的空腔器官时出现  正常情况下见于左侧前下胸部的胃泡区 及腹部叩诊时  病理情况下常见于肺内空洞、气胸和气 腹

二、叩诊音  过清音：  介于鼓音与清音之间的一种音响，音调 较清音低，音响较清音强，极易听及  正常儿童因胸壁薄可叩得相对过清音， 临床上堂见于肺组织含气量增多、弹性 减弱的疾患，如肺气肿

二、叩诊音  4 、浊音：  为音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的 叩诊音  除音响外，扳指所感觉到的振动亦弱  正常情况下，当叩诊被少量含气组织覆盖的实 质脏器时可获得浊音，如心脏或肝脏的相对浊 音区  病理情况下，如肺炎，因肺组织含气量减少， 叩诊时常表现为浊音

二、叩诊音  实音：  为音调较浊音更高，音响更弱，振动持 续时间更短的叩诊音  正常情况下见于无肺组织覆盖区域的心 脏或肝脏，谓之为心或肝脏的绝对浊音 区  病理情况下见于大量胸腔积液和肺实变

第四节 听诊  听诊：  是以听觉听取以自机体各部的声音，并 判断其正常与否的一种诊断技术  在诊断心、肺疾病中尤为重要，常用以 听取正常与病理呼吸音，各种心音、杂 音及心律失常

听诊  需要一个安静的环境  室内宜暖和  患者和检查者均应处于舒适体位

听诊  听诊器：  由耳件、体件及软管 3 部分组成  体件类型有二种： 1 、钟型，适用于听取低音调的声音 2 、鼓型，适用于听取高音调的声音

听诊  注意事项：  首先检查听诊器的耳件弯曲方向是否正 确，管道是否通畅或破裂漏气  用钟型体件时，置于皮肤上不应太紧  用鼓型体件时，则应紧密地置于皮肤上  极度消瘦的患者应用钟型体件更为恰当  不能隔衣听诊，避免体件与皮肤摩擦而 产生附加音

一、间接听诊法  为应用听诊器进行听诊的方法  可在任何体位时使用，对器官运动所发 出的声音，还能起到放大作用  应用范围很广，除心、肺、腹外，还可 听取血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、 关节活动音、骨折断面的摩擦音等

二、直接听诊法  为医生应用耳廓贴附在被检查者的体表 进行听诊  音响很弱  除特殊或紧急情况下已很少使用

第五节 嗅诊  定义： 是以嗅觉来判断发自患者的异常气味与 疾病之间关系的方法  方法： 嗅诊时将患者散发的气味扇向自己的鼻 部，然后仔细判断气味的特点与性质

嗅诊  1 、酸性汗味：发热性疾病，如风湿热或 长期口服解热镇痛药物的患者  2 、特殊的狐臭味：腋臭  3 、痰液呈血腥味：大量咯血的患者  4 、痰液具有恶臭味：多见于肺脓肿或支 气管扩张者  5 、恶臭的脓液：气性坏疽或厌氧菌感染 的可能

嗅诊  呕吐物呈酸臭味：幽门梗阻  呕吐物出现粪臭味：肠梗阻  大便带腐败性臭味：消化不良或胰腺功 能不足  大便带腥臭味：痢疾  呼出气： 浓烈的洒味：大量饮洒后或醉洒者 带刺激性蒜味：有机磷中毒

嗅诊  烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒患者的特 征  氨味：尿毒症  腥臭味：肝性昏迷