第一章 望 诊

望诊的含义： 望诊的含义： 望诊，是医生运用视觉，在中医理论 指导下，有目的地观察病人的外部表现以 及分泌物和排泄物的变化来诊察疾病。 望诊，是医生运用视觉，在中医理论 指导下，有目的地观察病人的外部表现以 及分泌物和排泄物的变化来诊察疾病。

望诊的方法和基本要求： （ 1 ）光线充足，避免干扰 ── 最好在充足的自 然光线下进行，要避开有色光线及室温高低的 干扰。 （ 1 ）光线充足，避免干扰 ── 最好在充足的自 然光线下进行，要避开有色光线及室温高低的 干扰。 （ 2 ）充分暴露，排除假象部位 ── 受检部位要 充分暴露，以便能清楚地进行观察。对于个别 与整体病情不符的征象，应认真分析，排除非 病理原因所致的假象。 （ 2 ）充分暴露，排除假象部位 ── 受检部位要 充分暴露，以便能清楚地进行观察。对于个别 与整体病情不符的征象，应认真分析，排除非 病理原因所致的假象。

望诊的内容： 全身望诊：神、色、形、态 全身望诊：神、色、形、态 局部望诊：头面、五官、躯体、四肢、二 阴、皮肤 局部望诊：头面、五官、躯体、四肢、二 阴、皮肤 望舌： 舌质、舌苔 望舌： 舌质、舌苔 望排出物：痰涎、呕吐物、大便、小便 望排出物：痰涎、呕吐物、大便、小便 望小儿食指脉络 望小儿食指脉络

第一节 全身望诊 全身望诊，又称整体望诊，是医生在诊 察病人时首先对病人的神、色、形、态 等整体表现进行综合观察，从而对疾病 的寒热虚实和轻重缓急等获得一个总体 的认识。 全身望诊，又称整体望诊，是医生在诊 察病人时首先对病人的神、色、形、态 等整体表现进行综合观察，从而对疾病 的寒热虚实和轻重缓急等获得一个总体 的认识。

一、望 神 神的概念： 神的概念： 广义 --- 整个人体 广义 --- 整个人体生命活动的总称。 狭义 --- 精神意识 狭义 --- 精神意识 思维活动。 思维活动。 望神：是对两个方面 望神：是对两个方面的综合判断。

( 一 ) 、望神诊病的原理 ( 一 ) 、望神诊病的原理 望神的旺衰可以了解精气盛衰，判断病情 的轻重和预后的吉凶。 望神的旺衰可以了解精气盛衰，判断病情 的轻重和预后的吉凶。 精气充足则体健神旺，抗病力强，即使有 病也多属轻病，预后较好；精气亏虚，则 体弱神衰，抗病力弱，有病多重，预后较 差 精气充足则体健神旺，抗病力强，即使有 病也多属轻病，预后较好；精气亏虚，则 体弱神衰，抗病力弱，有病多重，预后较 差 如《素问 · 移精变气论》此说 “ 得神者昌， 如《素问 · 移精变气论》此说 “ 得神者昌， 失神者亡 ” 。 失神者亡 ” 。

( 二 ) 望神的要点 (1) 两目 ── 应注意眼神、视觉功能及运动状 态。 (1) 两目 ── 应注意眼神、视觉功能及运动状 态。 (2) 色泽 (2) 色泽 是指人体周身皮肤（以面部为主）的色泽。 是指人体周身皮肤（以面部为主）的色泽。 皮肤等体表组织的色泽荣润或枯槁，是脏 腑精气盛衰的重要表 现。 皮肤等体表组织的色泽荣润或枯槁，是脏 腑精气盛衰的重要表 现。

( 二 ) 望神的要点 (3) 神情 (3) 神情 此指精神意识、思维活动，往往通过面部 表情及对外界刺激的反应等表现出来。 此指精神意识、思维活动，往往通过面部 表情及对外界刺激的反应等表现出来。 如：神志清晰、思维有序，表情爽朗， 反应灵敏准确 ── 心神正常，脏腑精气充盛， 无病或病轻。 如：神志清晰、思维有序，表情爽朗， 反应灵敏准确 ── 心神正常，脏腑精气充盛， 无病或病轻。 神识昏蒙，思维混乱，表情淡漠，反应 迟钝或错误 ── 心神失常，脏腑精气已衰， 病重。 神识昏蒙，思维混乱，表情淡漠，反应 迟钝或错误 ── 心神失常，脏腑精气已衰， 病重。

( 二 ) 望神的要点 ( 二 ) 望神的要点 (4) 体态 (4) 体态 指人的形体姿态 指人的形体姿态 形体是由精气等物质构成，姿态是脏 腑功能的外在表现。 形体是由精气等物质构成，姿态是脏 腑功能的外在表现。 因而根据形体丰满还是瘦弱，动作姿 态是自如还是艰难，可以推测脏腑精气盛 衰、功能强弱。 因而根据形体丰满还是瘦弱，动作姿 态是自如还是艰难，可以推测脏腑精气盛 衰、功能强弱。 当然，望神时还应结合语言、呼吸、 舌象、脉象等方面的表现进行综合判断 。 当然，望神时还应结合语言、呼吸、 舌象、脉象等方面的表现进行综合判断 。

（三）神的分类及判断 一般分为得神、少神、失神、 假神以及以神志失常为主要表现的 神乱五类。

（三）神的分类及判断 1. 得神 又称为 “ 有神 ” 【临床表现】 【临床表现】 目光 : 灵活明亮 面色 : 荣润含蓄 目光 : 灵活明亮 面色 : 荣润含蓄 精神 : 精神振奋 意识 : 神识清楚 精神 : 精神振奋 意识 : 神识清楚 言语 : 言语清晰 形体 : 肌肉不削 言语 : 言语清晰 形体 : 肌肉不削 姿态： 动作自如 姿态： 动作自如 【临床意义】 【临床意义】 提示正气充足，精气充盛，体健神旺。 提示正气充足，精气充盛，体健神旺。 多见于 ─── 健康无病；或虽病精气未衰， 属病轻易治，预后良好 多见于 ─── 健康无病；或虽病精气未衰， 属病轻易治，预后良好

（三）神的分类及判断 2. 少神 又称 “ 神气不足 ” 2. 少神 又称 “ 神气不足 ” 【临床表现】 【临床表现】 目光：乏神晦滞 面色：暗淡少华 目光：乏神晦滞 面色：暗淡少华 精神：精神不振 姿态：动作迟缓 精神：精神不振 姿态：动作迟缓 思维：思维迟钝 言语：声低少语 思维：思维迟钝 言语：声低少语 【临床意义】 【临床意义】 提示精气不足，机能减退。 提示精气不足，机能减退。 多见于 ─── 轻病，恢复期病情好转阶 段，病情缠绵难愈及虚证体质虚弱。 多见于 ─── 轻病，恢复期病情好转阶 段，病情缠绵难愈及虚证体质虚弱。

（三）神的分类及判断 3. 失神 又称 “ 无神 ” 失神是精亏神衰或邪盛神乱的重病表现。 失神是精亏神衰或邪盛神乱的重病表现。 由于精亏神衰而致的失神 ── 多见于久病虚证， 正气大伤，精气亏虚，功能严重衰退。 由于精亏神衰而致的失神 ── 多见于久病虚证， 正气大伤，精气亏虚，功能严重衰退。 由于邪盛神乱而致的失神 ── 多见于急性病实 证。邪气亢盛，机体功能严重障碍。 由于邪盛神乱而致的失神 ── 多见于急性病实 证。邪气亢盛，机体功能严重障碍。 导致失神的病因病机有正衰和邪实的不同， 其临床表现和意义也不一样。应注意加以区别。 导致失神的病因病机有正衰和邪实的不同， 其临床表现和意义也不一样。应注意加以区别。

【临床表现】 【临床表现】 目光：目无光彩， 目光：目无光彩，瞳仁呆滞 面色：无华或晦暗暴露 面色：无华或晦暗暴露 精神：萎靡 精神：萎靡 意识：模糊 意识：模糊 姿态：动作艰难，手撒尿遗 姿态：动作艰难，手撒尿遗 形体：骨枯肉脱，形体羸瘦 形体：骨枯肉脱，形体羸瘦 【临床意义】 【临床意义】 提示精气大伤，机能严重衰减，多见于 慢性久病、重病，预后不良 提示精气大伤，机能严重衰减，多见于 慢性久病、重病，预后不良 ① 精亏神衰而致失神

临床表现 目光 : 目无光彩 面色 : 晦暗暴露 表情 : 淡漠呆板 精亏神衰而失神

临床表现 意识 : 朦胧 昏迷 精亏神衰而失神 言语 : 语声断续 语无伦次

② 邪盛神乱而致失神 【临床表现】 【临床表现】 意识：神昏 意识：神昏 言语：谵语 言语：谵语 姿态：循衣摸床，撮空理线 卒倒神昏， 姿态：循衣摸床，撮空理线 卒倒神昏， 两手握固，牙关紧闭 两手握固，牙关紧闭 【病因病机】 【病因病机】 邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包，肝风挟痰， 蒙蔽清窍，阻闭经络。 邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包，肝风挟痰， 蒙蔽清窍，阻闭经络。 【临床意义】 【临床意义】 提示邪气亢盛，脏腑功能严重障碍，气血津液 失调，多见于急性重病。 提示邪气亢盛，脏腑功能严重障碍，气血津液 失调，多见于急性重病。

4. 假神 久病、重病之人，精气本已极度衰竭， 久病、重病之人，精气本已极度衰竭， 而突然出现某些神气暂时 “ 好转 ” 的虚假表现。 而突然出现某些神气暂时 “ 好转 ” 的虚假表现。

【临床表现】 【临床表现】 如目光：原本目光晦滞，突然目似有光，但却浮 光外露； 如目光：原本目光晦滞，突然目似有光，但却浮 光外露； 面色：本为面色晦暗，一时面似有华，但为两 颧泛红如妆； 面色：本为面色晦暗，一时面似有华，但为两 颧泛红如妆； 神情：本已神昏或精神极度萎靡，突然神识似 清，想见亲人，言语不休，但精神烦躁不安； 神情：本已神昏或精神极度萎靡，突然神识似 清，想见亲人，言语不休，但精神烦躁不安； 体态：原本身体沉重难移，忽思起床活动，但并 不能自己转动； 体态：原本身体沉重难移，忽思起床活动，但并 不能自己转动； 食欲：本来毫无食欲，久不能食，突然索食，且 食量大增等。 食欲：本来毫无食欲，久不能食，突然索食，且 食量大增等。

【临床意义】 【临床意义】 提示脏腑精气极度衰竭，正气将脱， 阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离诀， 属病危。 提示脏腑精气极度衰竭，正气将脱， 阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离诀， 属病危。 古人比作 “ 回光返照 ” 或 “ 残灯复明 ” ，常 是危重病人临终前的征兆。 古人比作 “ 回光返照 ” 或 “ 残灯复明 ” ，常 是危重病人临终前的征兆。

表现 : 原本目光晦滞， 突然目似有光， 但却浮光外露。

假神有别于好转的特点： ①久病重病本已失神 ── 整体表现是精 亏神衰； ①久病重病本已失神 ── 整体表现是精 亏神衰； ②突然出现某些局部似为 “ 好转 ” 的表现， 这些局部的 “ 好转 ” 表现与整体精亏神衰极不 符合； ②突然出现某些局部似为 “ 好转 ” 的表现， 这些局部的 “ 好转 ” 表现与整体精亏神衰极不 符合； ③这种 “ 好转 ” 的表现只是短暂的，一般 在数分钟或数小时（最多不超过 48 小时）内 病情迅速恶化而死亡。 ③这种 “ 好转 ” 的表现只是短暂的，一般 在数分钟或数小时（最多不超过 48 小时）内 病情迅速恶化而死亡。

得神、少神、失神、假神鉴别表 得 神 少 神 失 神 假 神 目 光目 光目 光目 光两目灵活明亮有神两目晦滞目光乏神两目晦暗目无光彩虽目似有光但浮光暴露 面 色面 色面 色面 色面色荣润含蓄不露面色少华暗淡不荣面色无华晦暗暴露虽面似有华但泛红如妆 神 情神 情神 情神 情神志清晰表情自然精神不振思维迟钝精神萎靡意识模糊虽神识似清但烦躁不安 体 态体 态体 态体 态肌肉不削反应灵敏肌肉松软动作迟缓形体羸瘦反应迟钝虽思欲活动但不能自转

得神、少神、失神、假神四者的关系 得神、少神、失神、假神四者的关系 暴病、重病 暴病、重病 病情急剧加重 │────────────────┐ │────────────────┐ │ 病情逐渐加重 ↓ │ 病情逐渐加重 ↓ 得神 ────→ 少神 ────→ 失神 ──→ 假神 ──→ 死亡 得神 ────→ 少神 ────→ 失神 ──→ 假神 ──→ 死亡 ←──── ←──── ←──── ←──── 健康无病 邪去（病轻）（病情减轻） 病重 病危重 阴阳 或病轻 正复 正气不足 ①急性病邪盛 脏腑精气极度 离绝 正气未伤 精气轻度 神乱 衰弱，正气将精气未衰 损伤，功能 ②慢性病精亏 脱阴不敛阳， 较弱 神衰 虚阳外越，阴 阳即将离决

5. 神乱 又称 “ 精神错乱 ” 或 “ 神志失常 ” 。是指由于正 气不足或病邪内扰，殃及神明，导致意识障碍 的异常表现。多见于癫、狂、痫、脏躁病人。 主要表现焦虑恐惧，狂燥不安，淡漠痴呆和卒 然昏倒等。其特点多为反复发作，出现神志失 常，但在缓解期一般神志正常。往往有特殊的 病因病机和发病规律。 又称 “ 精神错乱 ” 或 “ 神志失常 ” 。是指由于正 气不足或病邪内扰，殃及神明，导致意识障碍 的异常表现。多见于癫、狂、痫、脏躁病人。 主要表现焦虑恐惧，狂燥不安，淡漠痴呆和卒 然昏倒等。其特点多为反复发作，出现神志失 常，但在缓解期一般神志正常。往往有特殊的 病因病机和发病规律。

焦虑恐惧 狂燥不安 淡漠痴呆 卒然昏倒 焦虑恐惧 狂燥不安 淡漠痴呆 卒然昏倒 ────── ────── ───── ───── ────── ────── ───── ───── 表 时时恐惧 狂妄燥动 表情淡漠 突然昏倒 表 时时恐惧 狂妄燥动 表情淡漠 突然昏倒 不敢独居一室 胡言乱语 神识痴呆 口吐涎沫 不敢独居一室 胡言乱语 神识痴呆 口吐涎沫 现 焦虑不安 少寐多梦 喃喃自语 两目上视 心悸气促 打人骂詈 哭哭啼啼 四肢抽搐 心悸气促 打人骂詈 哭哭啼啼 四肢抽搐 不避亲疏 悲欢失望 醒后如常 不避亲疏 悲欢失望 醒后如常 病 心胆气虚 痰火扰乱心神 痰浊蒙蔽心神 肝风挟痰上逆 阻蔽清窍 阻蔽清窍 机 心神失养 或先天禀赋不足 心神失养 心神失养 辨病 多见于脏躁 多为狂病 多见于癫病 属痫病 痴呆 痴呆 辨证 虚证 阳证 阴证 风痰

神志异常，痴呆 形象 两眼发直，内眥距 宽，眼裂开大，呈倒八字 型。面色粉白（因反射强 光而有失真），头发作穗 形象 两眼发直，内眥距 宽，眼裂开大，呈倒八字 型。面色粉白（因反射强 光而有失真），头发作穗 主病 神志痴呆，智能不 全；气血不足，心神失养。 主病 神志痴呆，智能不 全；气血不足，心神失养。 病例 痴呆。肾气不足， 心血亏虚（先天智能发育 不全，愚鲁型） 病例 痴呆。肾气不足， 心血亏虚（先天智能发育 不全，愚鲁型）

狂证 形象 自言自语，喜 笑怒骂，有如讲演， 比比划划，口若悬河， 滔滔不绝。不分时间 场合，完全丧失理智。 形象 自言自语，喜 笑怒骂，有如讲演， 比比划划，口若悬河， 滔滔不绝。不分时间 场合，完全丧失理智。 病机 痰火扰心。 病机 痰火扰心。 病例 狂证。气郁化 火，痰火扰心。（精 神分裂证，狂躁型） 病例 狂证。气郁化 火，痰火扰心。（精 神分裂证，狂躁型）

脏躁 形象 泪眼模糊，哭 泣面容，面色苍白， 微黄而沉，虽较明润， 仪表不整，抬上病床， 数问不答。 形象 泪眼模糊，哭 泣面容，面色苍白， 微黄而沉，虽较明润， 仪表不整，抬上病床， 数问不答。 病机 肝气郁结，肺 气不足；心气虚，神 不足。 病机 肝气郁结，肺 气不足；心气虚，神 不足。 病例 脏躁。心肺气 虚，金不制木（癔病） 病例 脏躁。心肺气 虚，金不制木（癔病）

临床表现特征病因病机 神志不宁 烦躁易怒，坐卧 不安，失眠惊悸， 多言喜动 易激动、 兴奋 心神被扰 癫病 表情淡漠、神识 痴呆、抑郁不乐、 哭笑无常 抑郁状态 痰气凝结，阻蔽心神 （或先天禀赋不足所 致） 狂病 躁扰不宁、狂越 妄动、打人毁物、 登高而歌 亢奋状态痰火邪热，扰闭心神 痫病 突然昏倒、不省 人事、口吐涎沫、 四肢抽动 发作 有时 醒后如常肝风夹痰，蒙蔽心窍

注意事项 1 、重视诊察病人时的第一印象：神的表现在患者 无意之时流露最真，所以医生要重视刚一接触病人 时的第一直觉印象，做到静气凝神，冷眼观察，一 会即觉。 2 、 做到神形合参：神为形之主，形为神之舍，两 者关系密切。 临床上必须神形合参。 3 、 抓住重要症状和体征：有些症状和体征对判断 失神具有重要意义，应予重视。 4 、注意假神与重病好转的区别。