慢 性 腹 泻的中医体质调理 江苏省中医院 商洪涛
个人简介 商洪涛，医学博士，主任中医师，南京 中医药大学硕士研究生导师，江苏省中 西医结合学会亚健康分会副主委，江苏 省中医院体检中心主任，师承江苏省名 中医刘沈林教授，第四批国家名老中医 药专家学术继承人。
概念 ● 正常人一般每日排便 1 次，个别人每日排 便 2 ～ 3 次或 3 ～ 2 天排便 1 次，粪便形状正 常，量约 150 ～ 200 克。 ● 腹泻是指排便次数明显超过平日排便习 惯的频率，粪便稀薄，每日排便量超过 200g 或含未消化食物或脓血。 ● 腹泻常伴排便急迫感、肛周不适、失禁 等症状；病程在 2 个月以上或间歇期在 2 ～ 4 周的复发性腹泻。
正常人肠内液体排泄及吸收 § 来源∶ 饮食 2L 、 其它 9L( 唾液、胃、肠、肝、胰分泌 ) § 吸收∶小肠大部分吸收 (7L) 2L 通过回盲瓣， 90% 以上被结肠吸收。 § 排出∶随粪便排出的水份不到 200ml 。
腹泻分类 按病理生理分四类 1. 高渗性腹泻 ( 肠腔内渗透压 > 血浆渗透压 ) 2. 吸收功能障碍 3. 肠分泌过多引起 4. 肠运动功能失调引起
一、高渗性腹泻 发病机制 § 食糜经过屈式韧带，由于食物的分解产 物已被吸收或稀释，电解质含量稳定， 其渗透压主要由电解质构成 → 回肠内容 物呈等渗状态。 § 如果摄入食物、药物是浓缩、高渗，而 又不被消化和吸收。则∶血浆、肠腔之间 渗透压差 ↑→ 大量水份进入肠腔，大量液 体存留肠腔，刺激肠运动 → 腹泻。
高渗性腹泻的原因 § 高渗性药物∶硫酸镁 硫酸钠 氧化镁 氢氧化镁 甘露醇 山梨醇 乳果糖等 § 高渗性食物∶胃 - 空肠吻合术后 先天性乳糖酶缺乏
二、吸收障碍性腹泻 (1) 粘膜损伤 — 水电解质吸收障碍 (2) 少数先天性吸收功能欠缺 成人乳糜泻 酶 ↓→ 麸质消化不全 → 产生醇溶性 α- 麦胶蛋白 ( 粘膜毒性 ) 继发性胆酸和脂肪酸吸收障碍
胆 道 → 胆 酸 — 参与脂肪乳化 — 回肠末端 吸收 ( 肝肠循环 ) 回盲部切除 → 胆酸吸收障碍 → 胆汁排出胆酸 ↓ → 脂肪乳化差 → 脂肪泻 结合胆酸进入结肠 —( 细菌分解 )→ 双羟胆酸 → 刺激粘膜分泌 ↑ 水份吸收 ↓
三、分泌性腹泻 肠道分泌∶依赖粘膜隐窝细胞分泌 肠道吸收∶依赖肠绒毛腔面上皮细胞完成 分泌量 > 吸收量 → 腹泻称分泌性腹泻
常见的分泌性腹泻 ① 细菌肠毒素 ② 神经体液因子 ③ 免疫炎性介质 ④ 去污剂
分泌性腹泻 由于肠粘膜隐窝细胞中的第二信使 CAMP 、 CGMP 、 Ca ++ ↑ ● 霍乱弧菌与上皮细胞刷状缘受体 VIP 结合 → 激活 CAMP CAMP 浓度 ↑→ 分泌 ● 大肠杆菌 → 刺激 CGMP↑ ● 难辨梭状芽胞杆菌 →Ca ++ ↑→ 分泌
§ 有关疾病∶ 胰源性霍乱 (VIP 瘤 ) 舒血管肠肽瘤 (Vipoma) 胰腺腺瘤 / 小细胞肺癌 → 释放 VIP 成人胰性霍乱 (VIP) 来自胰岛细胞瘤 低钾、腹泻、粪钾 ↑ 无胃酸
四、运动性腹泻 药物 疾病 手术 → 造成肠道运动的过快 ⒈药物∶ 心得安 奎尼丁 改变肠道肌电运动 ⒉神经性∶糖尿病 甲亢 迷走 N 切除 ⒊胃肠切除术后 胃次全切除或全胃切除 回盲部切除 分别使幽门、回盲瓣作用消失 ⒋类癌综合症 5 羟色氨 前列腺素 缓激肽 分泌过多
按病因分类 § 按病因分类可分成六类∶ 一、肠道感染性疾病 ①慢性阿米巴痢疾 ②慢性菌痢 ③慢性血吸虫 ④肠 TB ⑤寄生虫 ⑥肠道真菌
二、肠道肿瘤 大肠癌 结肠腺瘤病 小肠淋巴瘤 胺前体摄取脱羧细胞瘤 (APUD) 胃泌素瘤 类癌 舒血管肠肽瘤 (VIP)
三、小肠吸收不良 ㈠原发性小肠吸收不良 ⒈热带性口炎性腹泻 ⒉成人乳糜泻 ㈡继发性小肠吸收不良 ⒈消化不良 胰酶缺乏 双糖酶缺乏 胆盐排出受阻或结合不足 ⒉小肠吸收面积过少 ⒊小肠浸润性疾病
四、非感染性肠病 ①炎性肠病 ②放射性肠炎 ③缺血性肠炎 ④憩室炎 ⑤尿毒症性肠炎
五、功能性腹泻 IBS 胃大部切除术后 部分肠梗阻 甲亢 肾上腺功能减退
六、药源性腹泻 ①泻药 ②林可霉素 新霉素 ③利血平 ④乳果糖
中医对慢性腹泻的认识 § 慢性腹泻是临床上常见的症候, 中医称之谓 “ 下 利、泄泻、肠风 ”, 临床上主要指过敏性结肠炎、 非特异性结肠炎、 Crohn 病及功能性腹泻等多 种疾病, 其临床主要表现为大便次数增多, 粪便 溏薄, 甚至水样或者含有粘液、浓血等, 多数病 者可伴有不同程度的腹痛、腹胀等症状。其舌 质多淡而红, 苔白腻, 脉象多沉, 病程缠绵不易 痊愈, 或虽一时好转, 但当体力疲劳、饮食不当、 情绪变化等, 又极易复发, 对健康影响极大。
五行生克
中医对慢性腹泻的认识 § 中医认为本病与脾虚的关系最为密切， 脾虚失运，水谷不化精微，混浊内生， 谷反为滞，水反为湿，混杂而下，并走 大肠，而为泄泻。脾虚泄泻
§ 若久病之后，损伤肾阳，或年老体衰， 阳气不足，脾失温煦，运化失常，也可 导致泄泻。
温肾助阳, 健脾和中 § 根据张景岳 “ 久泻无火, 多因脾胃之虚弱 ” 以及《济生方》治泻 “ 补脾不如补肾, 肾 气若壮, 丹田火经上蒸脾土, 脾土温和中 焦自治 ” 的论述, 表明脾肾两脏在生理病 理上常相互影响, 故最常用温肾助阳, 健 脾和中两法并用, 以白术、苍术、山药、 扁豆、大枣等健脾和中, 补骨脂、覆盆子、 何首乌、枸杞子、鹿茸、肉桂、附子等 补肾助阳。
淡渗利湿, 分清别浊 § § 《难经》中即有 “ 湿多成五泻 ” 的记载, 历 代医家多以利湿之品治泻, 如张景岳说 “ 凡 泄泻之病多由水谷不分, 故以利为上策 ” 、 “ 治泻不利水, 非其治也 ”, 故常用茯苓、泽 泻、薏苡仁、车前子等分清别浊, 即所谓 “ 利小便即所以实大便也 ” 。
理气和胃, 行滞除胀 § § 《景岳全书》载 “ 脾胃受伤则水反为湿、谷反为 滞 ”,“ 脾健胃和则水谷腐熟, 而化生气血以行营 卫 ”, 可知腹泻多兼有滞, 所以在治疗上多于温肾 健脾利湿药中配以厚朴、陈皮、草果、豆蔻、 木香、延胡、砂仁、枳壳、槟榔、焦三仙山楂、 麦芽、神曲、鸡内金等理气行滞和胃之品, 且 仿李东垣枳术丸寓消于补之意, 以补骨脂、神 曲同用, 一补一消, 补不碍滞, 消不伤正, 使滞去 胃和, 则泻可止, 二者相得益彰。
益气培元, 固肠止泻 § 益气培元, 固肠止泻 § 久泻病人, 多伤脾胃, 故久泻多兼气虚滑脱之症。 张景岳说 “ 脾胃者因虚所以易泻, 因泻所以愈虚 ”, 朱丹溪也有 “ 脾泻日久, 大肠失禁, 此脾气已脱, 宜急涩之 ” 的主张。因此若久泻元气下陷, 大肠 虚滑不收者须于补剂中加以收敛固涩之品, 常 用诃子、肉蔻、赤石脂、禹余粮、莲须、龙骨、 牡蛎、五倍子、粟壳等固肠止泻
§ 治疗慢性腹泻, 临床上不但要顾到脾胃之 本, 还要注意虚中挟实, 必须标本兼顾。 在病情反复时, 开始邪势较盛, 重用清热 化湿解毒之剂以治其标, 防止病情加重, 在病势得到控制时出现正虚邪恋, 就偏重 于扶正, 重用参、芪之甘温, 以减轻白头 翁、芩、连之苦寒, 以扶助中州之气, 达 到扶正祛邪, 逐邪而不伤正的目的。
慢性腹泻的食疗 § 荔枝干：荔枝干 25g ，大枣 6 枚，水煎服。荔枝生津健气，散滞去 湿寒。此术可治脾虚泄泻。 3 、石榴果皮：石榴果皮 15g 水煎，加红糖适量， 1 日服 2 次。石榴 果皮可涩肠止血，杀菌驱虫。本方专治久泻久痢，肠风下血。 4 、山药山楂：鲜山楂肉、山药等份，加适量白糖，调匀蒸熟，冷 后压薄饼食。山楂补脾，消积食．活血破瘀，止泻。该方能治小 儿疳泻和脾虚久泻。
§ 猪肚山药粥：猪肚、大米、山药各适量。猪肚洗净切片，与大米、山药 煮粥，加盐、姜调味服食。猪肚补中益气，山药健脾胃。本方专治滑泄。 7 、黄牛肉汤：黄牛肉，由姜、盐调味，煮汤适量常服。黄牛肉补脾胃， 疗百损，能治脾虚久泻。 8 、赤小豆：赤小豆适量，煮至将熟，加入鹌鹑蛋 2 枚，再煮熟，吃蛋喝 汤。早晚各服 1 次。赤小豆止吐止泻，鹌鹁蛋补益气血，对一些过敏食物 引起的腹泻有抑制作用。