顽固性高血压的诊断与治疗 上海第九人民医院 程纯

顽固性高血压的定义 持续 3 个月以上的包括 利尿剂的至少３种 足量的不同种类降压药 物治疗和改善生活方式。 持续 3 个月以上的包括 利尿剂在内的至少３种 足量的不同种类降压药 物治疗和改善生活方式。 诊所血压 ≥ 140/90mmHg ， 或 ABPM 日间血压 ≥ 128/83mmHg ，或 ABPM 平均血压 ≥ 125/80mmHg 。 诊所血压 ≥ 140/90mmHg ， 或 ABPM 日间血压 ≥ 128/83mmHg ，或 ABPM 平均血压 ≥ 125/80mmHg 。 中国高血压指南 中国高血压指南 服用必须包括利尿剂在 内的至少３种不同种类 的治疗剂量的降压 药物，血压仍未达标。 服用必须包括利尿剂在 内的至少３种不同种类 的最佳治疗剂量的降压 药物，血压仍未达标。 需要 4 种或 4 种以上的降 压药治疗使血压控制在 目标范围之内。 需要 4 种或 4 种以上的降 压药治疗使血压控制在 目标范围之内。 2008 ANA 指南 2008 ANA 指南

顽固性高血压常见病因 原发性高血压病 原发性高血压病 1. 医师及病人的问题（ 70% ） 1. 医师及病人的问题（ 70% ） 1.1 改善生活方式失败 1.1 改善生活方式失败 1.2 降压依从性差 1.2 降压依从性差 1.3 假性抵抗（白大衣高血压，测量方法不准确） 1.3 假性抵抗（白大衣高血压，测量方法不准确） 1.4 不合理的治疗 （剂量不足、疗程不足、联合 1.4 不合理的治疗 （剂量不足、疗程不足、联合 用药不当、用药调整不及时等） 用药不当、用药调整不及时等） 1.5 合并用药干扰 1.5 合并用药干扰 （拟交感神经药、甲状腺素、麻黄、 NSAIDs 、甘 （拟交感神经药、甲状腺素、麻黄、 NSAIDs 、甘 草等） 草等）

顽固性高血压常见病因 原发性高血压病 2. 肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病 — 胰岛素抵抗引起的继发性高胰岛素血症可导致交感活 性增强，水钠潴留，血管平滑肌细胞肥厚，降低降压效果。 — 体重 1kg ，血压 1mmHg 。 — 高血压肥胖病人减重 10kg, 血压 75% 达正常。

顽固性高血压病因 原发性高血压病 3. 容量负荷过重 — 高盐摄入，肾功能障碍，利尿剂不充分等 — 减低食盐摄入 : SBP5-10mmHg, DBP2-6mmHg 4. 呼吸睡眠暂停综合症（ OSA ） — 30%-45% 高血压病人合并 OSA ，夜间呼吸反复暂停 持续 低氧，高碳酸血症 夜间交感活性亢进，血压显著升高 5. 其他因素：神经元性，遗传因素等

顽固性高血压病因 继发性高血压病 （占 ER 的 10% ） 1. 肾源性高血压 （肾实质病变，肾动脉病变，肾周围疾病等） 2. 心血管疾病 （主动脉关闭不全，主动脉缩窄，动脉导管未 闭等） 3. 内分泌障碍性疾病 （甲状腺疾病，肾上腺疾病， 绝经期高 血压，肢端肥大症） 4. 神经系统疾病 （脑肿瘤，颅内压增高，颅内感染等，格林 - 巴利综合征） 5. 其他：药物性（口服避孕药等），红细胞增多症等

顽固性高血压的常见病因 在临床中，导致顽固性高血压的原因复杂而隐蔽， 半数的患者可能有 2-3 种病因，三分之一的患者有 四种或更多的病因。 原发性醛固酮增多症，肾动脉狭窄，慢性肾功能 不全是常见的继发性顽固性高血压原因。

顽固性高血压诊断流程 确认对治疗抵抗：  诊所 BP≥140/90 mmHg, 糖尿病，冠心病，慢性肾病者 BP ≥130/80 mmHg, 。  ≥3 种高血压药（包括利尿剂）均使用目标剂量 除外假性抵抗：  是否依从医嘱治疗  进行 ABPM 监测，或家庭血压自测，排除白大衣效应 明确改变生活方式因素：  肥胖，缺乏体力活动，饮酒过量，高盐饮食，低纤维饮食等。 中断或限制干扰性药物（升压）：  非甾体抗炎药，交感神经激动剂，口服避孕药，兴奋剂，甘草，麻黄素等 筛查继发性高血压：  原醛，慢性肾脏疾病，肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤，库欣综合征等 评价靶器官损害，调整治疗方案，保护心脑肾重要器官

顽固性高血压治疗策略 提高治疗依从性 逆转生活方式 治疗继发性高血压 合理联合用药 新技术的发展

提高依从性 了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教 严格随诊制度，简化方案，选用每天一次的长效 复合制剂 避免频繁更换治疗药物（络活喜至少 1 周后发挥 最大降压效果， ARB 类或 ACEI 类药物常需要 2-4 周 发挥作用）

非药物干预 减轻体重 合理膳食：限制钠盐摄入 （顽固性高血压患者的 理想盐量应低于 4g/d ，老年，肥胖，慢性肾病患 者限盐更为获益），减少膳食脂肪等 戒烟限酒 （饮酒量 男性 < 20-30g/d ，女性 < g/d ） 增加体育运动 （规律的有氧运动可使 BP 下降 4/3mmHg) 减轻精神压力，保持心理平衡

常见继发性高血压的处理 阻塞性呼吸睡眠综合征 （ OSA ）   症状 ：高血压肥胖，打鼾，白天过度嗜睡   诊断 ：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停 - 低通 氧指数可下降 26% 。夜间血压明显升高，高于日 间   治疗 ：减重，戒酒，停中枢抑制剂，必要时夜间正压 通气。高血压药物： ACEI （如：西拉普利、洛汀新） 降低快速动眼相血压，减少呼吸暂停次数； α+β 阻滞剂 （如：阿洛罗尔）降低夜间血压及改善呼吸暂停

常见继发性高血压的处理 原发性醛固酮增多症 （原醛）   症状 ：低血钾，高血压   诊断 ：低血钾诊断原醛不敏感，采用血醛固酮 / 肾素比 值（ ARR ）提高检出率，可疑者行肾上腺影像学检查。   治疗 ：腺瘤手术切除，双侧肾上腺增生可予螺内酯 mg/d, 1 周后以 50mg /d 维持。

常见继发性高血压病因的处理 肾动脉狭窄   老年患者最常见的继发性高血压病因，   对于 50 岁以上的严重高血压患者，有全身 AS 的危险因 素， III 级眼底改变，降压效果差者应考虑性肾动脉 B 超 和肾动脉造影。   肾动脉狭窄大于 75% ，血管介入治疗有益，术后 1 年 20% 以上再狭窄率。

顽固性高血压的药物治疗 治疗个体化 终止或减少干扰血压的药物 （如 NSAIDs 可使平均 动脉压增高 5mmHg ，阻断其他高血压药物的疗效 )

顽固性高血压的药物治疗 加强利尿剂的使用   顽固性高血压常有潜在的血管内容积扩张，纠正容量 负荷过重是治疗的关键措施之一。   强化利尿剂治疗：氢氯噻嗪 50mg/d ，呋塞米 mg/d ，布美他尼 1-6mg/d ，美托拉宗 2.5-5mg/d   间歇性的促尿钠作用会激活 RAAS 系统，长效制剂更为 合理（如襻利尿剂托拉塞米，噻嗪类利尿剂氯噻酮）， 但对血钾的影响也更大。   肾功能正常者噻嗪类降压效果优于襻利尿剂，肾功能 异常首选襻利尿剂。

顽固性高血压的药物治疗 醛固酮拮抗剂   机理：拮抗醛固酮的直接缩血管作用，降低血管僵硬 度，小剂量具有降压作用，且疗效不依赖于醛固酮 / 肾 素水平。   如螺内酯不能耐受，依普利酮、阿米洛利可替代。   与氢氯噻嗪合用，增强降压效果，减少低血钾反应。

顽固性高血压的药物治疗 联合方案（三种药物）联合方案（四种药物） 利尿剂 +β 阻滞剂 + 二氢吡啶 类 CCB 利尿剂 +β 阻滞剂 + 二氢吡啶类 CCB+ α 阻滞剂 利尿剂 +ACEI/ARB+CCB 利尿剂 +β 阻滞剂 + 二氢吡啶类 CCB+ 非二氢吡 啶类 CCB 利尿剂 +β 阻滞剂 + 肼苯达嗪利尿剂 +β 阻滞剂 +ACEI+ARB 利尿剂 +β 阻滞剂 +α 阻滞剂 利尿剂 +β 阻滞剂 +ACEI

顽固性高血压的非药物治疗

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